PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA MODELO 10: SOLICITUD DE COLABORACIÓN DEL EOEE EN LA INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA DATOS DE LA DEMANDA EOE / Dptº de Orientación: Fecha: Orientador / a: Teléfono: Domicilio: EOE EOE REFERENCIA Localidad: CP: Correo electrónico: Día/ s de atención al centro: DATOS DEL CENTRO Centro: Inspector de referencia: Tutor / a: Domicilio: Teléfono: Localidad: CP: DATOS DEL ALUMNO Número de Identificación Escolar: Fecha de Nacimiento: Etapa educativa: Nivel: NCC: Cursos repetidos: Dificultades de aprendizaje1: ACI: Modalidad escolarización: MAESTRO MAESTRO MONITOR CAR Personal que atiende EN PT AL SI SI NO al alumno SI SI NO NO NO INTERVENCIÓN REALIZADA EVALUACIÓN PSICOPEDAGÓGICA SI NO EN PROCESO ACTUACIÓN PREVIA POR PARTE DEL SI (Curso en que NO EQUIPO DE ORIENTACIÓN EDUCATIVA se realiza la ESPECIALIZADO intervención) RESPUESTA EDUCATIVA Señalar lo que proceda: - Ordinaria - Refuerzo - Adaptación curricular (tipo) - Refuerzo - Programas: convivencia, acompañamiento…. AGENTES INTERVINIENTES SALUD MENTAL Referente: - Unidad: - Referente TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Especificar cuál: SERVICIOS SOCIALES OTROS: 1 Hacer constar las áreas en las que presenta las dificultades. Referente en Servicios Sociales y/ o Equipo de Tratamiento Familiar. PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA CONDUCTA DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA - ¿Qué conductas desajustadas generan NEAE y se consideran susceptibles de una intervención desde el EOEE?. Describe de manera concreta las más preocupantes. - ¿En qué momentos o situaciones ocurren?¿Con qué frecuencia, diaria o semanal, se han producido en el último mes? - ¿Este comportamiento desadaptado pone en riesgo la integridad física del alumno/ a o de otras personas?. Especifica de qué manera. - ¿Qué consecuencias tienen esas conductas en el desarrollo del alumno? Desarrollo (ansiedad, frustración…) personal Desarrollo ira, (aislamiento, de relación social Desarrollo dificultades (rendimiento…) ¿De qué modo dificultan la dinámica del aula y del centro? ¿Cuándo aparecieron las primeras manifestaciones y cómo han ido evolucionando? - ¿Existe en la familia algún antecedente de discapacidad o enfermedad mental? SI NO. Desconozco el dato. MEDIDAS ADOPTADAS EN EL CENTRO - ¿Qué medidas específicas se han adoptado en el centro? - ¿Desde cuándo se están llevando a cabo? - ¿Qué profesionales están implicados en estas medidas? - ¿Qué resultados se están obteniendo? DIAGNÓSTICO ¿Hay diagnóstico clínico por Trastorno del comportamiento? SI/ NO. ¿Cuál? ¿Consta el alumno en el Censo de la CEJA? SI/ NO. ¿Qué Categoría diagnóstica? - ORIENTADOR/A Fdo:____________________ EL/LA DIRECTOR/A: Fdo:______________________ NOTA: Incluya cuanta documentación estimes conveniente. Envíe esta solicitud a: tgc.dpma.ced@juntadeandalucia.es/ tgc2.dpma.ced@juntadeandalucia.es escolar PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA DOCUMENTO 11: AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA DE DATOS PERSONALES Documento de autorización para la consulta de datos personales sobre menores Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre D/ Dª __________________________________________________________ Como padre/madre o tutor/ a legal del alumno/a Escolarizado en el centro educativo __________________________________ en el curso ______ En virtud del Real Decreto 1720/2007 de 21 de diciembre por el que se aprueba el Reglamento de Desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999 de protección de datos de carácter personal. AUTORIZO A los profesionales de la Orientación Educativa para la consulta de datos personales relativos al alumnado citado e intercambio de información con las pertinentes entidades.2 -_______________________________________ - _______________________________________ - _______________________________________ En _______, a ___ de________ de_______ Fdo. El padre, madre o tutor/ a legal del alumno/ a 2 Describir para cada caso la entidad/ es y/ o agente /s con el / los que se desea intercambiar información. PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA DOCUMENTO 12. SOLICITUD INTERVENCIÓN EQUIPO INTERVENCIÓN SOCIOEDUCATIVA Delegación Territorial de Educación Cultura y Deporte de Málaga Equipo de Intervención Socio Educativa CEIP Manuel Altolaguirre C/ Arlanza s/n 29011 Málaga SOLICITUD DE INTERVENCIÓN Datos de la entidad que realiza la derivación Entidad Dirección Teléfono: Profesional que realiza la demanda: Fecha de derivación Alumno: Curso: Centro educativo Datos Familiares Padre Madre Dirección Teléfono de contacto Fecha de Nacimiento: DNI o pasaporte: DNI o pasaporte: Causas que motivan la demanda Actuaciones realizadas Observaciones: En ………………..a …… de …….. de 2014 Fdo. _______________________ Equipo de intervención socioeducativa. Correo: equipodocioeducativo.dpma.ced@juntadeandalucia.es. Teléfono: 951293528. PROTOCOLO PROVINCIAL PARA LA ATENCIÓN AL ALUMNADO CON TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA MODELO 13. ANEXO I. DERIVACIÓN SALUD CONTENIDO DEL INFORME DE DERIVACIÓN A LOS SERVICIOS DE SALUD 1. Datos personales Nombre y apellidos Fecha de Nacimiento Centro Curso Datos de los padres, madres o tutores o guardadores legales 2. Síntesis de la evaluación psicopedagógica. 2.1. Información relevante en relación con: - Aspectos cognitivos: - Aspectos socio- afectivos: - Aspectos de la comunicación y del lenguaje 2.2. Relación de pruebas aplicadas 2.3. Rendimiento escolar (Indicar si el rendimiento es adecuado en relación con el curso, ciclo y grupoclase en el que se escolariza) Adecuado No Adecuado Otros (indicar cualquier otro aspecto relevante en relación con el proceso de aprendizaje)