CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Delegación Provincial Málaga Equipo de Orientación Educativa Especializado SOLICITUD DE COLABORACIÓN EN LA INTERVENCIÓN CON EL ALUMNADO CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES DERIVADAS DE TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA 1. DATOS DE LA DEMANDA Fecha: EOE / Dptº de Orientación: Orientador / a: Domicilio: EOE Localidad: Correo electrónico: Teléfono: CP: Día de atención al centro: EOE Adaptaciones curriculares. Elaboración y/ o revisión del Dictamen de Escolarización Asesoramiento y colaboración Técnicas, métodos, estrategias y recursos apropiados. para: Programas de actuación. Seguimiento. Asesoramiento a familias. Ev. Psicopedagógica. Diagnóstico o sospecha: TDAH (Trastorno por Déficit de Atención con / sin Hiperactividad). TND (Trastorno Negativista Desafiante). TDC (Trastorno Disocial). Motivo de la demanda: 2. DATOS DEL CENTRO Centro: Tutor / a: Domicilio: Localidad: 3. Teléfono: CP: DATOS DEL ALUMNO/A Número de Identificación Escolar: Etapa educativa: NCC: Dificultades de aprendizaje: ACI: Modalidad escolarización: Nivel: Cursos repetidos: Horas Aula Apoyo Integración: Historial de conductas desadaptadas: Contextos donde se mantiene la conducta ¿Cuál? Medicación Efectos secundarios Centro Familia Iguales ¿Ha sido atendido anteriormente por este EQUIPO? “”En complimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, la Consejería de Educación, le informa que la recogida y tratamiento de estos datos tiene como finalidad la gestión administrativa de su solicitud. Si lo desea, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, previstos por la Ley dirigiéndonos un escrito a: Delegación Provincial de Educación, Avda de la Aurora, 47(Edificio Admvo. de Servicios Múltiples), 29071-MÁLAGA Ref.:Protección de Datos” 4.- DESCRIPCIÓN DE LA DEMANDA Medidas previas adoptadas Desde el EOE / DO con... Alumno/a Grupo clase Familia Agentes ¿quién interviene? Tutor/a Equipo Educativo Educador/a social Orientador/a Profesor/a PT Servicios Sociales Salud Mental Logopeda Documentación existente Informe Psicopedagógico Informe Social Valoración de la eficacia de las medidas adoptadas X MEDIDAS Valoradas de forma positiva MEDIDAS Valoradas de forma negativa por no haber cumplido con el objetivo. Informe Clínico Categoría en Séneca Dictamen de Escolarización Certificado de Minusvalía Otros: Observaciones: NOTA: Incluya cuanta documentación estimes conveniente. Envíe esta solicitud a: tgc.dpma.ced@juntadeandalucia.es/ tgc2.dpma.ced@juntadeandalucia.es VºBº ORIENTADOR/A Fdo:__________________________ VºBº EL/LA DIRECTOR/A: Fdo:______________________ Equipo de Orientación Educativa Especializado. C/ Alameda de Capuchinos. nº 29. MALAGA 29014