FICHA DE INSCRIPCIÓN A LUDOTECA DÍA INTERNACIONAL DE LA ELIMINACIÓN DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER 28 DE NOVIEMBRE DE 2015-SANTA CRUZ DE LA PALMA DATOS PERSONALES DEL/LA MENOR: NOMBRE APELLIDOS SEXO NIÑA NIÑO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 EDAD DOMICILIO LOCALIDAD TFNO 1 PERSONA DE CONTACTO TFNO 2 PERSONA DE CONTACTO TELÉFONOS DE CONTACTO NOMBRE DE MADRE/PADRE/TUTOR/A DATOS MÉDICOS DE INTERÉS: ENFERMEDADES, ALERGIAS, DIVERSIDAD FUNCIONAL, DIETA, ALIMENTICIA ESPECIAL, ADMINISTRACIÓN DE MEDICACIÓN, ETC. CONTROL DE ESFÍNTERES SI NO OTRAS CARACTERÍSTICAS PERSONALES NECESARIAS A CONOCER 1 FICHA AUTORIZACIÓN (A RELLENAR POR EL PADRE/MADRE/TUTOR-A) D./Dña.____________________________________, con D.N.I nº ______________, como padre, madre, tutor o tutora de el/la menor, autorizo a_________________________________ a participar de las actividades programadas en el servicio de ludoteca que se presta en el acto programado de la conmemoración del Día Internacional de la Eliminación de la Violencia Contra La Mujer (28 de noviembre-Encuentro Insular 2015). Asimismo me comprometo a aceptar las normas de funcionamiento de la ludoteca y las actividades que en la misma se realicen. Mediante la cumplimentación del presente documento, la persona firmante otorga su consentimiento para que las imágenes que se tomen durante la actividad puedan ser empleadas por el Excmo. Cabildo Insular de La Palma para el montaje audiovisual previsto durante el día y la difusión del mismo, garantizándose y protegiéndose el honor, la intimidad personal y familiar y la propia imagen de los/las menores, respetándose, en todo momento, la Ley de Protección jurídica del Menor, la Ley orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de Datos de carácter personal y la Ley Canaria 1/1997, de 7 de febrero, de Atención Integral a los Menores. Sí autorizo el uso de las imágenes bajo las condiciones expuestas. No autorizo el uso de las imágenes bajo las condiciones expuestas. En Santa Cruz de La Palma, a 28 de noviembre de 2015. FIRMADO: 2