hoja recogida de datos melanoma familiar fam-gem-1

ENVIAR POR FAX A LA ATENCIÓN DE DR. IVÁN MÁRQUEZ RODAS: 915737985
O POR E-MAIL : ivanpantic@hotmail.com
PROYECTO DE CARACTERIZACIÓN CLÍNICA Y PATOLÓGICA DEL MELANOMA FAMILIAR EN ESPAÑA (FAM-GEM1): GRUPO ESPAÑOL DE MELANOMA
(Hoja recogida de datos versión 2.0, fecha 2-1-2012)
1. DATOS DEL MÉDICO
NOMBRE DEL MÉDICO QUE RECOGE LOS DATOS
E-MAIL DE CONTACTO
ESPECIALIDAD
HOSPITAL (CIUDAD Y PROVINCIA)
2. CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE
SEXO
EDAD Y AÑO DE DIAGNÓSTICO
COLOR DE PELO
COLOR DE OJOS
FOTOTIPO (I, II, III, IV)
PAÍS ORIGEN
RAZA
EXPOSICIÓN SOLAR
CRÓNICA
INTERMITENTE
UVA
NO
USO DE PROTECCIÓN SOLAR
SI
NO
PECAS
SI
NO
NEVUS MÚLTIPLES (>50)
SI
NO
NEVUS GIGANTES
SI
NO
SI
QUEMADURAS EN INFANCIA
NO
Localización:
SI
ENFERMEDADES AUTOINMUNES
NO
Tipo:
OTROS ANTECEDENTES, INCLUYENDO
OTROS TUMORES (TIPO Y EDAD DXO)
1
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3. CARACTERÍSTICAS DEL MELANOMA
TIPO
SUBTIPO (CUTÁNEOS)
LOCALIZACIÓN (CUTÁNEOS)
CUTÁNEO
EXTENSIÓN
SUPERFICIAL
UVEAL
LÉNTIGO
MALIGNO
TRONCO
EESS
EEII
MANO
NASAL
LOCALIZACIÓN (UVEAL)
APARICIÓN
MUCOSAS
NODULAR
CARA
LOCALIZACIÓN (ACRAL)
LOCALIZACIÓN (MUCOSAS)
ACRAL
PIE
ORAL
GENITAL
OJO DERECHO
ANO-RECTAL
OJO IZDO
PIEL NORMAL
NEVUS
IMPOSIBLE SABER
BRESLOW EN MM
ULCERACIÓN
SI
NO
SI
NO
MITOSIS
REGRESIÓN
MUTACIÓN BRAFV600E
GANGLIO CENTINELA
SI
NO
NEGATIVO
MICROMTS
NO REALIZADA
MACROMTS
NO REALIZADO
SI
LINFADENECTOMÍA POSITIVA
NO
NO REALIZADA
Número:
GANGLIOS CLÍNICAMENTE AFECTOS
SI
NO
SINCRÓNICAS
METÁSTASIS
Órganos:
LDH
METACRÓNICAS
Órganos:
ELEVADA
NO
NORMAL
¿HA TENIDO EL PACIENTE OTRO
MELANOMA ANTES DE LA PRESENTE
CONSULTA?
SI AFIRMATIVO, EDAD DE
DIAGNÓSTICO
NO
CUTÁNEO
2
ACRAL
MUCOSAS
UVEAL
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4. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES PRIMER GRADO
PADRE
MELANOMA
OTRO TUMOR (TIPO)
MADRE
MELANOMA
OTRO TUMOR (TIPO)
HERMANOS
NÚMERO TOTAL
HERMANOS/AS:
MELANOMA (n)
OTRO TUMOR (tipo y n)
HIJOS/AS
NÚMERO TOTAL
HIJOS/AS:
MELANOMA (n)
OTRO TUMOR (tipo y n)
5. CARACTERÍSTICAS FAMILIARES SEGUNDO GRADO
ABUELO PATERNO
MELANOMA
OTRO TUMOR (tipo)
ABUELA PATERNA
MELANOMA
OTRO TUMOR (tipo)
TÍOS/AS PATERNOS
NÚMERO TOTAL
TÍOS/AS:
MELANOMA (n)
OTRO TUMOR (tipo y n)
ABUELO MATERNO
MELANOMA
OTRO TUMOR (tipo)
ABUELA MATERNA
MELANOMA
OTRO TUMOR (tipo)
TÍOS/AS MATERNOS
NÚMERO TOTAL
TÍOS/AS:
3
MELANOMA (n)
OTRO TUMOR (tipo y n)
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6. CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS
A LA VISTA DE LOS DATOS
FAMILIARES, ¿EL PACIENTE QUIERE
SER VALORADO EN UNIDAD DE
CÁNCER FAMILIAR?
SI
EN CASO DE HABER SIDO
VALORADO, ¿EL PACIENTE DISPONE
DE TEST GENÉTICO?
NO
SI
RESULTADO
COMETARIOS
CUALQUIER DUDA, CONTACTAR CON IVÁN MÁRQUEZ RODAS (ivanpantic@hotmail.com)
4
YA FUE VALORADO
NO