FICHA DE INSCRIPCIÓN DEL ENCUENTRO - 2014

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Encuentro Insular contra la Violencia de Género.
“Día Internacional para la Eliminación de la Violencia contra las Mujeres”
22 de noviembre – El Paso
Fecha límite de inscripción el 14 de noviembre
Nombre y
apellidos
Sexo
Edad:
Municipio:
Teléfono/Móvil
Correo
electrónico
-¿Necesita medio de transporte? SI NO -¿Necesita ayudas técnicas para la eliminación de las barreras físicas y/o
comunicación? SI NO Especificar_______________________________________________
-¿Es alérgico/a a algún alimento y necesita una dieta especial? SI NO Especificar_______________________________________________
-¿Necesita servicio de ludoteca? SI NO En caso afirmativo, especificar:
Número de hijos/as
Edad:
Sexo:
Edad:
Sexo:
Edad:
Sexo:
Edad:
Sexo:
Edad:
Sexo:
Edad:
Sexo:
Si algun/a hijo/a es alérgico/a a algún alimento y necesita una dieta especial.
Especificar___________________________________________________________
IMPORTANTE: Indicar si alguno/a de los/as hijos/as presenta algún tipo de
discapacidad. En caso afirmativo, especificar que cuidados especiales requiere:
Discapacidad SI NO Edad: __________________
Cuidados especiales que requiere:__________________________________________
LLEVAR OTRA MUDA DE ROPA LOS Y LAS MENORES
**Para más información contactar con los Servicios Sociales de su
Ayuntamiento o con Área de Mujer del Cabildo (Tfno: 922.42.31.00 Extensión
4492 // 4498, o a través del correo electrónico mujer.prevencion@cablapalma.es)
CONSIENTO que en caso de que mi imagen sea captada fotográficamente, la misma
pueda ser utilizada para actividades o publicaciones relacionadas con este encuentro, de
conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de
Carácter Personal y normativa de desarrollo.
Firma: