Ficha medica 14

FIN de CURSO 2014
A.M.P.A. C.E.I.P. Cristo de la Salud, Valdemoro
Arriondas, Asturias
26 al 30 de junio 2014
FICHA MÉDICA
Es muy importante que rellenes este formulario prestándole la máxima atención. Explicita todo cuanto puedas. Asimismo, te recordamos que su carácter es
estrictamente confidencial. Rellenar con LETRA CLARA y MAYÚSCULAS. NO DOBLAR. Gracias por tu colaboración.
El/la PARTICIPANTE
Nombre
Apellidos
Edad en el fin de curso
Fecha de nacimiento
Nº de la Seguridad Social
DATOS de CONTACTO durante el FIN de CURSO
Nombre de la madre o tutora legal
TLF. casa
TLF. móvil
TLF. trabajo
TLF. móvil
TLF. trabajo
Nombre del padre o tutor legal
TLF. casa
Mails
DATOS FACULTATIVOS del PARTICIPANTE
Trastornos frecuentes:
Resfriados
Anginas
Hemorragia nasal
Faringitis
Eneuresis nocturna
Digestiones pesadas/lentas
Estreñimiento
Sonambulismo
Ninguno
Otros (especificar)
Enfermedades padecidas:
Sarampión
Varicela
Rubéola
Meningitis
Asma
Epilepsia
Hepatitis (tipo _____)
Ninguna
Enfermedades urinarias (especificar)
Enfermedades digestivas (especificar)
Enfermedades respiratorias (especificar)
Enfermedades cardiacas (especificar)
Otras (especificar)
Enfermedades crónicas:
Diabetes
Migraña
Hipertensión
Ninguna
Otras (especificar)
Especificar
Alérgico a medicamentos:
SÍ
NO
Especificar
Alergias:
SÍ
NO
Tratamiento durante la estancia:
SÍ
NO
Medicamento
Dosis/posología. Horario de administración
Otros datos médicos de interés que desees constatar
Avda. de Córdoba, 15. 2º C 28026 Madrid. Tel. 91 501 13 91 Fax 91 501 13 25
www.colectivotandem.com info@colectivotandem.com
FIN de CURSO 2014
A.M.P.A. C.E.I.P. Cristo de la Salud, Valdemoro
Arriondas, Asturias
26 al 30 de junio 2014
DATOS NUTRICIONALES del PARTICIPANTE
Celiaco:
SÍ
NO
Alimentos específicos que no puede tomar:
Alérgico a alimentos:
SÍ
NO
Especificar cuáles:
Sigue régimen determinado:
SÍ
NO
Especificar:
Otros datos alimentarios de interés que desees constatar
OTROS ASPECTOS
Sabe nadar:
Sí
Se marea en el autocar:
No
Regular
SÍ
NO
En alguna ocasión
Puede realizar cualquier actividad con normalidad:
SÍ
NO
Especificar cuál no y su causa:
Indica todo aquello que consideres debamos conocer (aspectos de relación, de conducta, afectivos, etc.)
Adjuntar/llevar esta documentación:
• Tarjeta sanitaria (obligatorio): el monitor la recogerá en el alojamiento
• Fotocopia de informe médico en caso de: enfermedad, alergias, intolerancia alimentaria, etc. (obligatorio)
• Fotocopia cartilla de vacunación (recomendado)
Autorizo a los responsables del fin de curso la administración de analgésicos para niños (paracetamol o ibuprofeno, solamente) en casos de
fiebre, dolor de cabeza u otras dolencias leves. Marca lo que proceda:
SÍ
No
Con mi firma declaro que todos los datos aportados en la presente ficha médica son verdad, no ocultando ningún dato que pueda ser
relevante para la salud de mi hijo y/o para el resto de los participantes. Asimismo, eximo a Colectivo Tándem de toda responsabilidad derivada
de la omisión, deliberada o no, por mi parte de los datos que aparecen en esta ficha médica.
Y para que así conste a los efectos oportunos, firmo la presente ficha médica en _____________________________________
, a ______
de _____________________ de 2014.
Firma de la madre, padre o tutor legal durante el fin de curso:
Nombre completo del-a firmante __________________________________________________________ DNI ____________________
En cumplimiento del Art. 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos Personales, le informamos que sus datos serán incluidos en un fichero confidencial
titularidad de Colectivo Tándem, y van a ser tratados para la finalidad de gestión de clientes, cobros, facturación, mantenimiento, seguimiento de actividades e información de las distintas
actividades que realiza la entidad. Del mismo modo, usted nos facilita datos de salud del participante, y al hacerlo, otorga su consentimiento expreso al tratamiento de este tipo de datos por
ser necesario para el correcto desenvolvimiento de la actividad. En atención a que resulta imprescindible y necesaria la comunicación de determinados datos relativos al participante, que
deben conocer los coordinadores, los monitores, las empresas o entidades colaboradoras de Colectivo Tándem, al firmar las condiciones generales y la presente ficha médica los padres o
tutores legales del participante autorizan expresamente a que puedan ser cedidos los correspondientes datos personales. Asimismo le informamos que puede ejercitar los derechos de acceso,
cancelación, oposición y rectificación en los términos establecidos en la legislación vigente, ante el responsable del fichero Colectivo Tándem, acreditando su personalidad, mediante una
llamada al 915011391, un Fax al 915011325, un e-mail a info@colectivotandem.com o un escrito a la Avenida de Córdoba 15, 2º C, 28026 de Madrid.
Avda. de Córdoba, 15. 2º C 28026 Madrid. Tel. 91 501 13 91 Fax 91 501 13 25
www.colectivotandem.com info@colectivotandem.com