OTRAS TAQUICARDIAS SUPRAVENTRICULARES Carlos Jose Jaramillo Gomez. Se caracterizan por frecuencias cardiacas elevadas cuyo origen se da o por lo menos participa en el circuito que la genera, tejido cardiaco localizado por encima del ventrículo ( nodo sinusal, aurículas, nodo A-V y troco del haz de His) y en el EKG por complejos QRS estrechos ( menores de 120 ms) a no ser que este presente simultáneamente un trastorno en la conducción intraventricular o una pre-excitación. Es de gran importancia definir si el origen del ritmo es supraventricular o ventricular ( el lugar de origen del ritmo esta en un foco o un circuito presente en tejido ventricular o en las fibras de Purkinge), porque en general el pronostico de esta ultima es mas grave y exige un manejo que disminuya la incrementada mortalidad y morbilidad que produce. La diferenciación se hace con un buen enfoque clínico y el EKG, es indispensable disponer de las 12 derivaciones y ojala disponer de un trazado de varias derivaciones en el momento de hacer maniobras o aplicar medicamentos y documentar los cambios ocurridos. Se describen a continuación cada una de ellas. Taquicardia sinusal (TS): Es el incremento de la frecuencia de disparo del nodo sinusal usualmente en respuesta a mecanismos fisiológicos (un aumento del tono adrenérgico y/o una disminución del parasimpático). A veces el paciente puede consultar por palpitaciones, no es paroxística, se va incrementando y decreciendo paulatinamente la frecuencia al comenzar y al terminar, puede ser un hallazgo al examen físico o al momento de tomar un EKG. El pulso y los ruidos cardiacos son regulares, la frecuencia puede variar entre 100 y 180/min y en el EKG hay presencia de onda P con todas las características requeridas para decir que es sinusal: P positivas en DII, el eje esta entre 0° y +90°. Si se realizan maniobras vagales, puede disminuir momentáneamente la frecuencia cardiaca pero rápidamente vuelve a la previa. El manejo se basa en encontrar la causa y hacer el tratamiento individualizado. Vale mencionar como aspectos especiales la taquicardia sinusal inapropiada que puede ser una manifestación de un trastorno autonómico, una de cuyas manifestaciones es la taquicardia postural inapropiada que se caracteriza por TS al asumir la posición erecta acompañada de hipotensión, fatigabilidad y a veces sincope. Para documentarla se requiere examinar al paciente en posición de pies y la prueba de Tilt Test. Taquicardias Atriales: en ellas pueden estar involucrados los diferentes mecanismos arritmogenos, pero para enfoque practico se pueden dividir en focales o por macroreentrada. Flutter Atrial: el típico, que por supuesto es el mas frecuente, se origina en una macroreentrada facilitada por estructuras anatómicas configuradas por la crista terminalis, el anillo de Eustaquio y la base de la válvula tricúspide, se presenta casi siempre el circuito en sentido contrario a las manecillas del reloj. Este mecanismo origina unas ondas características en el EKG ( ondas F) de igual morfología, que se presentan a 300/min; lo usual es que por cada dos ondas F se conduzca al ventrículo a través del nodo A-V, originando la típica frecuencia de pulso y ventricular de 150/min. En algunas circunstancias puede darse una conducción 1:1 desarrollándose una frecuencia de pulso y ventricular de 300/min. Si la persona que tiene esta arritmia esta tomando medicamentos que modulen el nodo A-V pueden encontrarse otras frecuencias diferentes a estas descritas que son características. Las ondas F son continuas, no se aprecia un intervalo con la línea de base, lo que permite deducir de la actividad eléctrica es continua, se ven con mayor facilidad en las derivaciones II,III y aVF, cuando con una frecuencia ventricular de 150 se sospecha esta arritmia y no se ven con claridad las ondas F, es de gran ayuda realizar una maniobra vagal que suprime la conducción A-V y se pierden los QRS, permitiendo ver por algunos fragmentos de segundo o segundos una racha de ondas F características. Esta arritmia es menos frecuente que la fibrilación auricular y por lo general se acompaña de alguna alteración anatómica o funcional de la aurícula derecha ( comunicaciones interauriculares, embolismo pulmonar, alteraciones valvulares de las válvulas auriculoventriculares, pericarditis, antecedentes de cirugías de corrección de defectos congénitos, falla cardiaca crónica, pueden ser también facilitadores la tirotoxicosis y el consumo de alcohol). Una vez hecho el diagnostico de flutter atrial y considerar el problema de base que esta facilitándolo, el tratamiento mas apropiado es intentar una cardioversion, que puede hacerse eléctricamente con bajos niveles de energía (50J) o farmacológicamente ( se recomienda el ibutilide , la procainamida, pero en Colombia solo se cuenta en los escenarios de urgencias con Propafenona o amiodarona. Puede intentarse bajar la respuesta ventricular con el uso de Verapamilo o diltiazem, esmolol, que si no es efectivo puede usarse b-metil digoxina o amiodarona para bajar la respuesta ventricular. Si no se ha conseguido el ritmo sinusal o para prevenir la recurrencia, se suministra amiodarona 200mg día. Los riesgos de fenómenos embolicos sistémicos son tal altos como en la fibrilación auricular razón por la cual se deben tener los mismos principios para prevenirlos con una anticoagulacion apropiada como se describe en el capitulo de la FA. Por ser una arritmia cuya génesis identifica fácil el electrofisiólogo, de no lograr mantener el ritmo sinusal o tener recurrencias frecuentes a pesar de los antiarrítmicos, el paciente puede beneficiarse de una remisión para estudio electrofisiológico y ablación. Si no se controla esta arritmia bien sea mediante la conversión a ritmo sinusal o si no hay un buen control de la frecuencia cardiaca puede desarrollarse una taquicardiomiopatia que se manifiesta con falla cardiaca que es reversible si se logran los controles. Taquicardia atrial: se origina en algún punto de la aurícula y puede ser por aumento del automatismo de una zona, una reentrada o un mecanismo de gatillado. Usualmente los síntomas son palpitaciones o depende de la alteración cardiaca subyacente, Se reconoce en el EKG por la presencia de ondas P sin las características sinusales con un intervalo R-P largo, con frecuencia auricular entre 150 y 200/min y puede presentar bloqueos A-V variables. Cuando esta arritmia esta presente siempre hay que indagar si el paciente esta tomando digital pues puede ser una manifestación de intoxicación; puede ser facilitada también por problemas pulmonares crónicos o enfermedad coronaria. A veces se presentan por rachas cortas o pueden ser incesantes y en esta manifestación es capaz de causar taquicardiomiopatia. El tratamiento se hace bajando la respuesta ventricular modulando la conducción del nodo A-V con digital, b-bloqueador, calcioantagonistas y en caso que la taquicardia persista, agregar antiarrítmicos del tipo Ia, Ic o III y según la evolución considerar enviar el paciente para un estudio electrofisiológico. Si se diagnostica esta arritmia en alguien que este tomando digital debe asumirse en primera instancia que es una manifestación de este medicamento. La taquicardia atrial multifocal se caracteriza por frecuencias entre 100 y 130, se aprecian ondas P de diferente morfología con R-R variables y PR variables; se presenta esta arritmia en pacientes con EPOC severo y son de mal pronostico. El manejo se dirige a mejorar el problema pulmonar. Taquicardia por reentrada nodal: se produce por un movimiento circular en el nodo A-V, facilitada por la configuración especial de esta estructura que tiene una zona de conducción lenta y repolarizacion rápida en las proximidades del anillo tricuspideo y una zona de conducción rápida con repolarizacion lenta en las proximidades de la mitral. Una despolarizacion prematura atrial puede encontrar la zona rápida en periodo refractario y avanza el impulso por la zona lenta y al bajar al haz de His, sube de manera retrograda por el haz rápido que ya esta excitable y puede generarse un circuito reentrante que es capaz de generar despolarizaciones auriculares y ventriculares simultáneamente a frecuencias que van de 150 a 250/min ( es mas frecuente encontrarla entre 180 y 200/min) presentándose en el EKG como una taquicardia de las frecuencia antes anotada, completamente rítmica, de complejos estrechos y no se puede apreciar la onda P retrograda pues esta inmersa en el QRS. Origina ondas a en cañón en el pulso yugular que se disparan a la misma frecuencia ventricular (esto se da por la contracción simultanea de aurícula y ventrículo, cabiéndose la contracción de la aurícula derecha con la válvula tricuspidea cerrada). Además de palpitaciones, sensación de aleteo en el cuello y ansiedad, puede causar mareos y aun sincope dependiendo de la frecuencia de la taquicardia y el gasto cardiaco, algunas veces al terminar la taquicardia hay poliuria. En general este problema es eléctrico y no esta relacionado con problemas estructurales o funcionales cardiacos. El manejo es tratar de romper el movimiento circular estimulando las múltiples terminales del vago en la unión A-V mediante una de las tantas maniobras vagales ( posiblemente el masaje del seno carotideo sea la mas socorrida), de no lograrse, la medicación mas efectiva es la adenosina que se coloca en forma venosa 6 mg, con un bolo de aplicación rápido. Pueden usarse otros moduladores de la conducción del nodo A-V como el Verapamilo, un betabloqueador ( metoprolol o esmolol) o el digital. Es interesante tener en cuenta que a veces se presenta una depresión del ST que se explica por la misma arritmia y no es una manifestación de isquemia. Una vez se retorna al ritmo sinusal, se toma con el paciente la decisión de esperar nuevos eventos, hacer profilaxis por un periodo de algunos meses para evitar la aparición de ectopias ( suspender cigarrillo, moderar café y bebidas de cola, disminuir ansiedad) o modular la conducción del nodo A-V con digital, Verapamilo o Betabloqueadores. En caso de ser episodios muy repetitivos, muy sintomáticos y en una persona con profesión o actividades de riesgo para el o la comunidad se considerara enviarlo a estudio electrofisiológico y ablación usualmente de la zona de conducción lenta, procedimiento que es muy seguro y en el presente se garantiza un éxito de mas del 95%. Taquicardia por reentrada nodo A-V haz anómalo oculto: En estos casos, el movimiento circular se da bajando por el nodo A-V, una de las ramas del haz de His y sube por un haz anómalo. En general se presenta como la reentrada nodal y se maneja igual. En el EKG lo que se aprecia es una taquicardia rítmica, de complejos estrechos ( no hay pre-excitación, pues el haz anómalo conduce de ventrículo hacia la aurícula-retrogrado-) sin onda P, pero algunas veces cuando el haz esta lejano al nodo A-V se demora en hacerse la despolarización auricular y permite ver una onda P negativa( retrograda) en derivaciones inferiores con un intervalo R-P de mas de 70 ms; se acompaña a veces de la presencia de una alternancia eléctrica en los QRS y usualmente el segmento ST esta deprimido. El protocolo de manejo es igual al descrito para la reentrada nodal. Cuando el movimiento circular se hace bajando por el haz anómalo que provoca la pre-excitación del ventrículo y hace ancho el complejo y luego sube de manera antidromica por el nodo A-V origina una taquicardia rítmica de complejos anchos sin onda P que obliga a hacer el diagnostico diferencial y el manejo de las taquicardias de complejos anchos que se comenta en el próximo capitulo. Otras: Son menos frecuentes pero es interesante conocerlas: taquicardia por reentrada en el nodo sinusal : es de comienzo abrupto como las arritmias por el mecanismo de reentrada y en el EKG se aprecia una onda P con las caracteristicas de sinusal. Puede sospecharse por la forma de comenzar y terminar y en un estudio de Holter apreciar el cambio brusco de frecuencia. Flutter atrial atipico: puede ser el reverso, cuando el movimiento circular de la macroreentrada de la aurícula derecha se hace en el sentido de las manecillas del reloj, da entonces ondas F positivas en las derivaciones inferiores. Cuando la macroreentrada se hace alrededor de una cicatriz en la aurícula derecha, se apreciaran ondas F de aspecto no característico. Taquicardia por reentrada nodal atípica: aquí el circuito de reentrada se hace bajando el impulso por la zona de conducción rapida y subiendo por la zona lenta, lo que hace que la repolarizacion de la aurícula se haga tardíamente y se pueda ver la P retrograda lejos del QRS ( intervalo R-P) largo. Bibliografía: Jeffrey E. Olgin and Douglas P Zipes Dpecific arrhythmias: Diagnosis and Treatment in Braunwald’s Heart Disease. Eight edition Saunders Elsevier 2008. Etienne Delacretaz Supraventricular Tachycardia N. Eng. J. Med. 2006: 354: 1039-51. Oscar Gutierrez de Piñeros R y otros Electrofisiología celular y arritmias cardiacas: del trazado al paciente Editorial Distribuna 2006.