Estudios empíricos sobre a relación entre acontecimientos de la vida y enfermedad J. Aizarna · / P. Antón */ J. Casanova· / J. Muñ oz */ M. Gurpeg ui * Tiene gran interés revisar los datos publicados por distintos autores relativos a la influencia de los acontecimientos de la vida (A-V) sobre el hecho de enfermar. Ha sido generalmente aceptado, antes de estudiars.e empíricamente, que los A-V podrían favorecer la aparición de trastornos depresivos , neurosis de ansiedad o trastornos psicosomáticos . Pero es interesante comprobar que también en las psicosis pueden jugar un papel precipitante. Y que enfermedades tan orgánicas como el cáncer también pueden ser favorecidas por sucesos que ocurren en el exterior del organismo. to ambulatorio por depresión que en un grupo control de amas de casa elegidas al azar en la misma comunidad. Sin distinguir los diversos A-V por su gravedad, encontramos que en las tres semanas anteriores al comienzo del trastorno, en el caso de las pacientes, o a la entrevista de las personas del grupo de control, la presentación de al menos un A-V fue del 51 por ciento en las primeras y del 16 por ciento en las segundas. Clasificando los A-V por su grado de amenaza, constataron que los A-V intensamente amenazadores se presentaban con diferencias significativas entre ambos gru:pos durante todo el año previo al encuentro , con espe~ial acumulación en las tres últimas semanas; en el conjunto de Enfermedad depresiva un año un 95 por ciento de los pacientes y un 19 por ciento del grupo control presentaron al menos un A-V; Tradicionalmente se ha distinguido entre depresión durante el período causal, que fue de 38 semanas endógena y depresión reactiva o neurótica (Kiloh y como promedio, las cifras respectivas fueron del 42 Y, 9 cols ., 1972), según sea determinada genéticamente o por ciento . Los A-V moder~damente amenazadores d1~­ por acontecimientos que influyen sobre el individuo. tinguían por su frecuencia a los grupos en estud10 Varios trabajos de análisis estadístico de las manifesta- durante las tres semanas previas al encuentro (15 y 3 ciones psicopatológicas actuales y pasadas confirman por ciento respectivamente) . Los A-V con escasas o este criterio (Rosenthal y Klerman, 1966; Mendels y nulas implicaciones de amenaza no distinguían ambos Cochrane, 1978). Sin embargo, algunos autores, como grupos en ningún momento. por ejemplo Strauss (1975), han criticado estos enfo- · En St. Louis (Missouri) Hudgens y cols. (1967) estuques diagnósticos basados en categorías o tipos previos diaron una muestra de 34 enfermos depresivos y 6 que pasan por alto aspectos importantes de los referidos maniacos comparándolos con 40 pacientes no psiquiátrastornos y proponen una aproximación diagnóstica de tricos hospitalizados detectaron que los pacientes psicarácter multiaxial, que tendrá también repercusión en quiátricos habían mostrado una frecuencia aumentada la evaluación pronóstica. Los cinco ejes principales son: de cambios de residencia y de conflictos interpersonalos síntomas, las circunstancias asociadas a los sínto- les . De los 40 pacientes, 10 experimentaron un A-V mas, la duración previa y el curso de los mismos, la estresante antes del comienzo del trastorno, 8 mostracalidad de las relaciones interpersonales, y el nivel de ron algunos síntomas precediendo a un A-V importante funcionamiento laboral. El "Diagnostic and Statistical y desarrollaron un trastorno florido dentro de los seis Manual of Mental Disorders", que hasta ahora seguía el meses que siguieron a los A-V y 11 pacientes, que sistema categorial, lo ha introducido en su tercera edi- habían desarrollado un trastorno antes de aparecer un ción (DSM-III) . Algunos de los trabajos dirigidos a estu- A-V importante, mostraron una exacerbación de los síndiar la influencia de los A-V sobre los trastornos psi- tomas después del A-V; concluyeron que cuando un quiátricos no siempre presentan con claridad los crite- trastorno afectivo comienza a continuación de un A-V rios empleados en el diagnóstico de la depresión. estresante su relación es sólo casual, y que cuando un Diversos estudios que siguen distintos procedimien- A-V ocurre durante el periodo de trastorno, a menudo tos metodológicos han intentado responder a la pregun- ocasiona un empeoramiento. ta de si los A-V, tienen o no una influencia decisiva en la Paykel (1978) informa que el riesgo relatiyo del.a aparición del trastorno depresivo. Brown y cols. depresión para los distintos A-V según los estud10s reali( l 973a) intentaron esclarecer en Londres si los A-V zados en New Haven, oscila entre 4 y 6,5 . Sobre los estresantes presentaban una mayor frecuencia en una datos que proporcionan Brown y cols. (l 973b), Paykel muestra de 114 mujeres hospitalizadas o en tratamien- (1978) calcula para los A-V marcadamente amenazadores un riesgo relativo de 5, 9; de 1, 7 par a los A-V moderadamente amenazadores; y de 1,0 para los A-V escasa• Depa r ta mento de Psiquia tría. Clínica Universitaria. Facultad de mente amenazadores . El tiempo de adelanto de la Med icin a. Universidad de Navarra. Pamp lona. 163 REV ISTA DE MEDI CINA DE LA UNIVERSIDADDE NAVARRA 27 J depresión para toda clase de A-V se ha calcul ado en 10 semanas y para los A-V marcadamente amenazadores en dos años, de lo que se deduce un efecto "formativo" (Brown y cols. l 973b). Analizando datos de Parkes ( 1964), Paykel (1978) calcula un tiempo de adelanto de 2, 7 años para los A-V de salida. Para un tiempo de estudio de 6 meses Paykel y cols. (1975) encontraron que los A-V son tres veces más frecuentes en los depresivos que en el grupo control; los A-V que más a menudo se identifican son las discusiones conyugales y comenzar un nuevo tipo de trabajo. Un mes antes del intento de suicidio, en otro grupo de individuos, estos mismos autores observan que los A-V son cuatro veces más frecuentes que en el grupo control; el 21 por ciento de los suicidas, frente al cuatro por ciento de los sujetos control, informaron haber tenido al menos un A-V durante los seis meses previos al intento de suicidio; para los diferentes tipos de A-V se ha calculado un riesgo relativo de suicidio entre 6 y 6, 7. Aunque la mayoría de los estudios demostraron una frecuencia significativamente aumentada de A-V entre los depresivos, algunos autores, a pesar de registrar cierta elevación de A-V en los pacientes, argumentan que podrían ser consecuencia del trastorno depresivo (Forrest y cols., 1965) o simplemente que no tienen relación causa! (Cadoret y co!s., 1972). El atribuir menor influencia a los A-V en la génesis de los trastornos puede derivar del empleo de pacientes no psiquiátricos como grupo control, o de utilizar un periodo de estudio de larga duración, así como del tipo de A-V incluido en el estudio (Lloyd, 1980). Tipos de A-V que influyen Paykel y cols (1969) identificaron 8 A-V cuya presentación en un tiempo de estudio de seis meses, era significativamente distinta en un grupo de 185 pacientes depresivo~, comparados con 185 sujetos control. Estos acontecimientos fueron los siguientes: 1) aumento de discusiones con el cónyuge; 2) separación conyugal; 3) comienzo de un nuevo tipo de trabajo; 4) cambio en las condiciones de trabajo; 5) enfermedad grave del propio sujeto; 6) muerte de un miembro de la familia ; 7) enfermedad grave de un familiar, y 8) salida del hogar de un miembro de la familia. Distribuyendo los A-V por categorías mutuamente excluyentes, encontraron que -los pacientes se distinguían significativamente de los sujetos control por la presentación de los A-V relacionados con la situación laboral, el estado de salud, el estado conyugal y con los A-V de "salida"; en cambio no se distinguían en cuanto a sucesos familiares, estado legal y A-V de "entrada" . Clasificando los A-V en deseables y no deseables, distinguían que los depresivos informaban con más frecuencia de acontecimientos indeseables que la población control sana; los sanos informaban con más frecuencia de los A-V deseables. Paykel (1973) concluye que los A-V de "entrada" y los deseables no están implicados en la génesis de la depresión. Barret ( 1979) estudió 204 casos de sujetos depresivos y ansiosos seleccionados por anuncios en la prensa y diagnosticados de acuerdo con los "Research Diagnostic Criteria" (Spitzer y cols., 1978); el tiempo de estudio fue de seis meses para cuatro de los grupos y de dos años para los depresivos crónicos. Encontró que 'se presentaba al menos un A-V de salida y no deseable en el 38,7 por ciento de los sujetos con depresión mayor, en el 3 3, 3 por ciento de los afectados por depresión episódica y en el 14,8 por ciento de los que padecían trastorno depresivo crónico; la presentación de al menos un A-V de disturbio en las relaciones interpersonales se encon- 28 REVISTA DE MEDI CINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA tró en los mismos grupos en un 64,5; 75,0 y 40, 7 por ciento, respectivamente. Los enfermos depresivos no atribuyen la misma importancia a los distintos A-V. En el momento de su ingreso, 73 pacientes depresivos estudiados por Schless (1979) situaron en orden de importancia la muerte del cónyuge, el divorcio , la muerte de un familiar próximo, la separación conyugal, el arresto en la cárcel y la enfermedad o lesión propia. En un cuestionario de 61 A-V con escala de malestar de O a 20 tanto los pacientes como los sujetos sanos atribuyen una puntuación alta a la separación (muerte de un hijo, cónyuge, amigo; divorcio, separación conyugal), golpes de autoestima (fracaso en los negocios, despido en el trabajo, desempleo, fracaso académico), amenazas financieras, amenazas a la salud o integridad física y dificultades en las relaciones interpersonales; los A-V situados fuera del control del propio individuo son percibidos como más estresantes que los situados bajo su control (P aykel y cols., 1971 ). Los acontecimientos que conllevan pérdida o separación han recibido especial consideración como precipitantes de depresión. En los seis meses anteriores al comienzo de los síntomas, un grupo de depresivos hospitalizados experimentaron la pérdida del cónyuge con una frecuencia seis veces superior a la que corresponde a la población general (Parkes, 1964) . En otro grupo de 500 depresivos hospitalizados ocurrió una incidencia significativamente superior de muerte de uno de los padres durante los cinco años previos al ingreso (Birtchnell, 1970; Frost y Clayton, 1977) encuentran que la hospitalización psiquiátrica parece estar favorecida por la pérdida del cónyuge, de uno de los padres o de un hijo (no así por la de un hermano); entre estos individuos prepondera el trastorno afectivo. En un estudio prospectivo de 109 personas que habían perdido a un familiar se observó que el 3 5 por ciento sufrieron depresión, la mayoría de corta duración (Clayton y cols., 1972). Comparando los enfermos depresivos graves con los leves se constató que durante los seis meses previos al comienzo de los síntomas, el 62 por ciento de los primeros frente al 14 por ciento de los segundos, experimentó al menos un A-V de separación; en el 44 por ciento de los primeros se daba la concurrencia de un A-V de separación en la infancia y otros después , frente a una concurrencia de un 11 por ciento en los segundos; los A-V de separación en la edad adulta tienden a considerarse como precipitantes (Sethi, 1964). La mayoría de las pérdidas son más simbólicas que reales; un A-V objetivamente poco importante puede reactivar un conflicto de separación, hipótesis confirmada por la observación de que en 33 de 48 pacientes las pérdidas reales fueron en sí poco importantes (Adamson y Schmale, 1962). Génesis de la depresión Todos los trabajos que se ocupan de la in_fluencia de los A-V en la depresión concluyen que es problemático establecer una relación de causalidad, mientras que admiten, con mayor o menor grado de importancia, su relación con la aparición de la enfermedad depresiva. En la génesis de la depresión los autores estudian los factores más diversos. Así Klerman (1979) cita los siguientes : predisposición genética, experiencias tempranas (en especial pérdidas), ciertos rasgos de personalidad (dependencia interpersonal, propensión a culpabilizarse o aumento de la sensibilidad a la aprobación o desaprobación social) repertorio inadecuado de habili164 dades sociales aprendidas y presencia o ausencia de soportes sociales. Este esquema correspondería también, en cierta manera, al modelo multifactorial de Paykel. Brown (1979) establece un modelo causal de la depresión basándose en tres factores. Para ello estudia seis grupos de mujeres de edades comprendidas entre 18 y 65 años (los tres primeros grupos eran tratados por psiquiatras y médicos generales y los otros tres se obtuvieron seleccionando al azar muestras de la población general). Después de examinar sus hallazgos establece las siguientes consideraciones: Los acontecimientos graves fueron el componente principal del primer factor del modelo: los agentes provocadores. En la muestra estudiada, sólo una de las cinco mujeres con un agente provocador desarrolló una depresión clínica, por tanto era necesario buscar un segundo factor. El factor encontrado fue la vulnerabilidad que presentaba la mujer que, entre aquéllas con un acontecimiento grave, desarrollaba una depresión. Esta vulnerabilidad se comprobó que estaba relacionada con la clase social (clase trabajadora) y con la falta de intimidad (que se podía medir con estos tres parámetros: tener tres o más niños por debajo de los 14 años viviendo en casa. la falta dP. emnleo flrnra del hollar v la nÁrdida de la madre antes de' los once años). ~Pero, los dos factores del modelo ya citado, no ayudaban a explicar por qué algunas mujeres sufrían de una forma psicótica y otras de una forma neurótica, por lo que se buscó un tercer factor, que es el de formación de síntomas. Finalmente concluye Brown: "la baja autoestima es el rasgo común que subyace a todos los factores de vulnerabilidad". En respuesta a un agente provocador, pueden ocurrir sentimientos inespecíficos de desesperanza. Esta desesperanza se convierte en un sentimiento general que invade a la persona, y puede llegar a ser el rasgo central del trastorno depresivo. Psicosis maníaco-depresiva En la época anterior a la aparición de las medidas cuantitativas del cambio de vida, varios investigadores se interesaron por conocer la influencia que podían ejercer los A-V generadores de stress. Rennie (1942) informó que el 79 por ciento de 208 pacientes maníacodepresivos tuvieron problemas en su vida en el tiempo inmediatamente anterior a la aparición del trastorno. Fax ( 1942) encontró que el 21 por ciento de 400 maníaco-depresivos mostraron un trastorno claramente relacionado con factores precipitantes. Cassidy y cols. (1957) hallaron que, de 100 maníaco-depresivos 50 mencionaron un A-V que los propios pacientes consideraban relacionados con el comienzo del trastorno; sin embargo, los autores sólo reconocieron acontecimientos "causales" en 9 casos. La variabilidad de los resultados referidos y la ausencia de grupo control hacen poco fiables estos estudios. Patrick y cols. (1978) intentaron investigar si había o no asociación significativa entre los A-V y el comienzo de la enfermedad afectiva, unipolar o bipolar, estudiando 183 pacientes con este diagnóstico. Emplearon datos de la historia familiar para determinar si la predisposición familiar para la enfermedad afectiva era más reducida entre los pacientes que referían A-V al comienzo de la enfermedad que entre los que no los referían. Clasificaron los enfermos en cuatro formas clínicas, una unipolar y tres subtipos de bipolar; a pesar de que en el grupo unipolar podría haber depresivos endógenos y 165 reactivos, en los cuatro grupos se encontró por igual un 50 por ciento aproximadamente de pacientes que informaron de la presencia de A-V al comienzo de su enfermedad; el grupo unipolar ni siquiera se distinguió del grupo bipolar I, caracterizado por alta incidencia familiar de enfermedad afectiva y por parámetros biológicos y farmacológicos característicos. También se encontró similutud entre los cuatro grupos diagnósticos en cuanto al tipo de A-V. Los datos familiares no revelan diferencias entre los pacientes con A-V y los carentes de éstos. El carácter retrospectivo de este estudio le resta cierta validez; los autores, desplazando su atención a estudios prospectivos, encuentran que los episodios hipomaníacos pueden seguir en uno o dos meses a stress excesivo relacionado con el empleo (Patrick y cols., 1978). En otro trabajo, en el que participan algunos de los autores anteriores (Dunner y cols., 1979) se informa que de 79 pacientes maníaco-depresivos controlados con litio, cerca de la mitad mencionan A-V en los tres meses anteriores a la enfermedad. Ayuso y cols. (1980), para un periodo de estudio de 6 meses, encuentran la presencia de al menos un A-V en el 40 por ciento de una muestra de 50 depresivos unipolares. frente al 12 uor ciento de otra i¡rual de biuolares. diferencia que resulta significativa. Estos mismos auto~ res, en un trabajo próximo a publicarse, analizan el papel de los factores precipitantes en una muestra de 143 pacientes hospitalizados por depresión endógena y encuentran que la presencia de estos factores que ocurrió en el 41,2 por ciento de ellos, no guarda relación con el sexo, la edad ni la clase social; los factores precipitantes se presentan con más frecuencia en las depresiones de aparición tardía que en las de aparición precoz, y en la primera fase depresiva más que en las subsiguientes; de los A-V encontrados, el 11,2 por ciento son de carácter somático y el 30 por ciento de carácter psicosocial. Ambelas (1979), tras seguir durante dos años a 67 pacientes maníacos, analizando la naturaleza de los A-V y el stress consecutivo y comparándolos con un grupo control de admisión aguda en cirugía, comprueba que los maníacos en las cuatro semanas previas a su ingreso tienen cuatro veces más A-V y concluye que el stress por pérdida o por amenaza es un precipitante común de la manía. Sin embargo, para poder llegar a conclusiones seguras sobre el papel de los A-V en la génesis de las psicosis afectivas, se requiere ampliar los estudios empíricos, vigilando especialmente los aspectos metodológicos relativos a los criterios de diagnóstico y a la,recogida de información acerca de los acontecimientos. Psicosis esquizofrénicas Antes de la década de los sesenta, son ya muy numerosos los trabajos publicados en la literatura médica que de un modo u otro tratan de evidenciar y relacionar causas ambientales, sociales, familiares y personales, con diversos trastornos mentales y en concreto con los esquizofrénicos. En 1949, Lidz y Lidz estudian la relación entre privación parental y enfermedad esquizofrénica en 50 adolescentes esquizofrénicos. En 1952, Oltman, McGarry y Friedman, en un amplio trabajo estudia: 600 esquizofrénicos, 200 alcohólicos, 139 neuróticos, 115 maníacodepresivos, 90 trastornos de personalidad y 77 pacientes con otras psicosis, llegando a resultados muy signifiREVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 29 ca~ivos respecto a privación parental y trastornos neur óticos y de personalidad, sin que encuentren diferencias significativas en relación con los otros trastornos mentales mencionados (tablas I, II, III). T a bla l. RELACION ENTRE PRIVACION PARENTAL Y PRESENTACION DE TRASTORNOS PSIOUIATRICOS Diagnóstico y n.'' de casos N.0 de casos con priva ción esperados Demen c ia preco z In = 600! Estados a lco hó li cos (n = 2001 Neu ros is (n = 1371 P .M.D. In = 115) Tra s tornos ele la pe rso na lid a d In = 901 Otras psicosis (n = 771 N. 0 de casos obser vados 193 Diferencia entre observados y esperados 205 6 + 64,4 44,7 37, 0 62 68 39 - 29, 0 24,8 43 27 + 48 .. + 9 4 + 52 • + 5 (Tomada ele Oltma ns y co ls .. 1952). Tabla II. CAUSAS DE PRIVACION PARENTAL Y TRANSTORNOS PSIOUIATRICO S j j Diferencia entre obser\lados y esperados en relación con porcentaje de esperados Diagnóstico Mu erte - 28* - 10 + 16 + 1 - 20 - 12 Demen cia precoz Estados alco hó li cos Neuro sis P.M.D. Trast. d e pe rso nalid a d Otras psicosis • Dil'orcio, separa ción o abandono + + - + + Psicosis 7¡• 3 2 18 .. 69* 3 13 .. 107 (x) .. (x) o (x ) • (x) o (0,0 1 p 0,05). .. (p 0 ,00 11 (Tomad o de Oltman, 19 521. !x i Nin gun a de las perso nas d e l grupo control tuv ieron pé rdid a pa re ntal por psicosis el e s us padres; el núm e ro de casos obse r va d os según el diagnóstico fue e l s iguiente: demencia precoz, 33; esta dos alco hó li cos , 3; neuros is, O; PMD, 6; tra stornos de pe rso n ali d ad, 3; otra s ps icosis . O. Tabla III. PRIVACION DE UNO U OTRO DE LOS PADRES EN DISTINTOS TRASTORNOS PSIOUIATRICOS Diag nóstico Diferencia entre obser\lados y esperados en rela ción al porcentaje de esperados Padre Dem e nc ia precoz Estado alco hóli co Neuros is PMD Tras t. de pe rsona lid a d Otra s psicosis Madre + 16 + 9 + 78* - 3 + 44 + 30 + + + + - 4 28 10 42 17 25 Padre y Madre 23 4 50 45 + 13 3 9 + + + • (p 0,01 ). (Tom ada d e Oltman , 19 52). En 1958, Gregory hace una rev1s10n crítica de un gran número de trabajos publicados hasta la fecha. Barry y Bousfield , en 1937 sobre 239 pacientes psicóticos; Barry en 193 9 con 549 psicóticos; Gerard y Siegel en 1950, Prout y White en 1950 y Whal en 1954 y en 1956 , entre otros, en los que se pone en evidencia los 3Ü REVISTA DE MEDIC INA DE LA UNIVERS IDAD DE NAVARRA posibles errores metodológicos cometidos con las muestras en esos estudio s (comparación de muestras diferentes, errores en las conclusiones ... ) y concluyen que en el caso que existan relaciones significativas entre privación parental y trastorno psiquiátrico, es necesario seguir en esta línea de investigación, pero intentando solventar los errores cometidos hasta entonces, tanto en relación con el método empleado , como con la frecuente falta de rigor científico en las conclusiones, que a menudo se muestra en algunos trab ajos publicados. A partir de los años sesenta y fundamentalmente autores a nglosajones o de su área de influencia, presentan nuevos trabajos en los que ponen en evidencia la prob able relación entre los trastornos esquizofrénicos y un a serie de A-V, observándose en estos estudios una mayor rigurosidad, tanto en la metodología como en las conclusiones y en nuevas hipótesis de trabajo que plantean . Parkes ( 1963), Mishler (1965), Lipman (1965), Beck y Worthen (1972), Brown (1968), Jacobs y cols. (1974) y Paykel (1979) son algunos de los autores que investigan en esta línea y que con su constante trabajo tratan de demostrar la estrecha relación existente entre A-V y enfermedad mental. En la mayoría de los trabajos consultados, la muestra estudiada se refiere a pacientes depresivos, esquizofrénicos, intentos de suicidio, trastornos mixtos y su relación entre ellos y con un grupo de población control; los esquizofrénicos son, en general, pacientes vistos en su primer brote o en su primer ingreso en un centro psiquiátrico . Los trabajos con pacientes esquizofrénicos y grupos de población control, y esquizofrénicos y pacientes depresivos o de diagnósticos mixtos, ocupan tan sólo una pequeña parte del total de trabajos referidos a trastornos mentales y A-V. La técnica utilizada consiste en el hallazgo retrospectivo de los posibles A-V. Se pretende mostrar cuáles son los A-V en los meses previos al brote esquizofrénico y la especificidad de estos sucesos en relación con el desencadenamiento de la enfermedad. Cuando se relacionan grupos de pacientes depresivos con esquizofrénicos (Jacobs y cols., 1974) se intenta observar las diferencias respecto a cómo se ha reaccionado ante A-V en los seis meses previos a la aparición de la enfermedad y si tales diferencias son para todos los A-V o sólo para ciertos tipos. Por ello se categorizan los A-V en cuatro grupos (tabla IV). Jacobs y cols . ( 1974) refieren que los pacientes depresivos relataron mayor número de A-V que los esquizofrénicos, pero sólo en determinadas categorías de sucesos. Los enfermos depresivos tenían una media de tres a seis acontecimientos en los seis meses anteriores al comien. zo de la enfermedad, mientras que los esquizofrénicos sólo referían de dos a cinco acontecimientos. Concluyen en que la diferencia es significativa, ya que los depresivos relatan un 50 por ciento más de sucesos que los esquizofrénicos. En relación al tipo de A-V vivido, se observa que los pacientes depresivos relataron más sucesos "indeseables" que los esquizofrénicos, siendo en ambos grupos muy pequeño, el número de sucesos deseables referidos . En la categoría de A-V de salida se señala que en los deprimidos aparecen en doble proporción que en los esquizofrénicos y que en los de entrada, a pesar de referirlos más los pacientes esquizofrénicos, las diferencias no eran significativas. En los acontecimientos relacionados con áreas de actividad en los apartados financieros se encontraron 166 Tabla IV. CARACTERISTICAS DE LOS ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA PRESENTAD OS EN ESOUIZOFRENI COS Y EN UN GRUP O CONTROL Tipo Sa lidas: Esqu izofrénicos J 4* Grupo control 16 lJ 42* 21 8 Jl JB 3 - Na cimi en to d e u n hijo - Ven ir a vi vir u na per sona al hoga r Ind eseables: - Matrimonio - Promoción profesion a l Int.erpersonal es : In controlabl es : 21 - Guerras - Catástro fes na tural es Controlables : 17 Porcentaj e de prese ntac ión de A-V en esquizofréni cos y en el grupo control , según categ orí a de A-V, en los 6 m es es anteri ores al comi enzo d el tra s torno (pa cientes ) o a la entrevis ta (grupo control ). • Sig ni fic a ción m ás fre c uente que la de la población general . (Torn a da d e P aykel, J 9 79 ). cifras cuantitativamente más significativas en los depresivos que en el otro grupo de enfermos; por el contrario, en lo que hace referencia a aspectos legales fueron los esquizofrénicos los que los refirieron en mayor número, aunque la diferencia tampoco era significativa. Fue en el grupo de categorías adicionales (discusiones interpersonales, etc.) donde las diferencias fueron más sorprendentes: mientras que de la muestra de 30 depresivos, 26 mostraban al menos un suceso de este tipo , fueron sólo nueve de los otros cincuenta esquizofrénicos los que experimentaron un suceso de dicha categoría . Estos resultados fueron similares a los encontrados en otros trabajos anteriores: Beck y Whorten (1972), Brown y Birley (1968), Paykel (1979). Este último, en un estudio con esquizofrénicos, depresivos, sujetos con intentos de suicidio y población control observó que todos los grupos de pacientes refirieron más A-V que la población general; por número de A-V referidos sobre una lista de 3 3 , se estableció el siguiente orden: - Intentos de suicidio .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. -Depresivos ... . . .. . ....... . .... . . ... . .. ..... . . . ... . - Esquizofrénicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - Población control . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3,3 2,1 1,5 0,8 Según la categoría de A-V y su relación con la población general se vio que, aunque los pacientes esquizofrénicos también presentaban un mayor número de sucesos previos a la aparición de la enfermedad, la significación de ésta era mucho menor que para los grupos de sujetos con intentos de suicidio y depresivos (tabla V). Leff (19 7 8) clasificando los tipos de sucesos en "dependientes" e "independientes" señala que en las tres 167 A-V de cualquier tipo en los últimos 6 meses Depresivos . ....... Suicidas. 6,5 5,4 6,7 6,3 Esq uizofréni cos . 3,9 3,0 (To mada de P ayke l, 1979 ). - Muerte de un fa miliar - Des pido la boral Deseables : A-V de salida en lo s últimos 6 meses Diagnóstico 9 - Aband o no de hoga r - Se pa r ac ión m aLTi rn oni a l Entradas: Tabla V. PRESENTACION DE ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA EN LOS SEIS MESES PREVIOS A LA APARICION DE DEPRESION , SUICIDIO , O ESQUIZOFRENIA semanas pr evias al desencadenamiento del primer brote esquizofrénico o de una nueva recaída, el 60 por cien de los pacientes experimentó algún suceso independiente o posiblemente independiente; en relación con la cualidad de "agradable" o " desagradable" de los A-V muestra, que, así como en los depresivos el suceso siempre es "desagradable" y con un cierto significado simbólico, en los esquizofrénicos el acontecimiento puede ser tanto de un tipo como de otro y que, aunque la naturaleza de los sucesos es diferente en ambos grupos, no existe ninguna especificidad para uno u otro tipo de enfermedad mental. En resumen, la mayoría de los trabajos vienen a demostrar que en los enfermos depresivos los A-V de "salida" del campo social, los catalogados como no deseables, las discusiones interpersonales, las crisis fi nancieras y los relaciona dos con la salud, son significativamente más frecuentes que en los esquizofrénicos . Los sucesos de entrada, los deseables, los que forman parte del desarrollo madurativo, los laborales, los educativos, los de traslado y los fallecimientos son igualmente frecuentes en depresivos y esquizofrénicos; mientras que los acontecimientos relacionados con lo legal aparecen más en esquizofrénicos, aunque la diferencia no es significativa (tabla VI). Tabla VI. CATEGORIAS DE ACONTECIMIENTOS DE LA VIDA EN PACIENTES DEPRESIVOS Y ESOUIZOFRENICOS DURANTE LOS SEIS MESES PREVIOS A LA APARICION DEL TRASTORNO Depre- Categoria S l \I OS Esquizofré nicos 15 25 JO 2J 6 10 5 13 J3 19 6 lJ 4 5 6 J9 Fin a nciero . . ... .. ...... . . .. Sa lud Cony uga l .......... ... ..... Hij os .. . . .. .. ... .. ..... ' . . Relacion es socia les co n sexo opu esto ............... .. ....... T ra baj o Ed u cación ........ . .. .. .. Cambios d e d omi cilio . . . .... Muerte . . . Legal ... . . . . .. . .. . . . . ... ..... ... .. 8 10 4 12 Significación p p 0 ,05 0 ,01 N .S. N.S. N.S. N .S. N .S. N.S. N .S. N .S. (To m ada de J acobs y cols., 1974). En conclusión, los trabajos r ealizados hasta ahora, presentan nuevos interrogantes, que sirven para seguir en una línea de investigación que no ha acabado de acl ar ar todavía las hipótesis de trabajo que en un principio se plantearon. REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA 31 Neurosis Las distintas interpretaciones que los autores clásicos hacen de las neurosis, contienen la idea de que éstas pueden ser causadas o al menos desencadenadas por acontecimientos de la vida. Alteraciones del estado de ánimo como ansiedad angustia, . sentimientos de inseguridad o depresión, s~ han considerado como el núcleo fundamental de las neurosis, a partir del cual, por diversos mecanismos, aparecen las manifestaciones sintomáticas. Durante años los clínicos han usado estas hipótesis, extraídas de la observación y de la especulación, sin q~e ?ubi.esen sido objetivas, fuera de la práctica clínica diana: Sm embar~o, de unos años a esta parte ha surgido un mterés creciente por tratar de comprobar diferentes aspectos de las teorías clásicas, por métodos de tipo estadístico. Barret (1979) estudió mediante procedimientos estadís~icos la relación entre los A-V y la aparición de alterac.10nes del estado de ánimo de tipo ansioso o depresivo. ~ste estudio descrito en otra parte del presente trabajo, concluye, entre otras cosas, que la ansiedad está, significativamente, en relación con acontecimientos vitales que de alguna manera contienen una exigencia de rendimiento, tales como dificultad financiera: el ii;icio de un trabajo, o un examen, y también ?ºn ~ituac10nes en las que las relaciones interpersonales implican competencia o desafio. Las alteraciones depresivas sin embargo, parecen depender de A-V relacionados con trastornos de las relaciones interpersonales que impliquen separación o pérdida de personas significativas. Como estas aportaciones sólo tienen en cuenta la sintomatología ansiosa o depresiva, se han buscado otros cami?os de .investigación, en los que se ha preferido relac10nar directamente los A-V con la sintomatología neurótica. Los trabajos de Henderson y cols. (1980) y de Cooper Y Sylph ( 1973) llegan a resultados semejantes estudiando muestras distintas y siguiendo una metodología distin~a también. Henderson trata de demostrar dos hipótesis: 1 ) que una deficiencia en los lazos sociales es un fé_lctor causal de neurosis y 2) que esto es un factor suficient~ para producirla, sin necesidad de que haya A-V especialmente estresantes, independientes de las relacio~es interpersonales como Brown y Harris (197 8) sugieren. Se analizó una muestra del censo electoral de Gamberra (Australia) de 753 personas. En el diseño del trabajo se estudian 300 personas que son entrevistadas tres veces con intervalos de cuatro meses. El método aplicado estudia la morbilidad mediante las escalas de Zun~ PSE y la GOH de Goldberg; los lazos sociales mediante programas de entrevistas de interacción social y los acontecimientos vitales adversos siguiendo a Paykel y cols. (1971). En los resultados de este estudio los autores comprueban que. existe una asociación entre la morbilidad y las dos variables: A-V adversos y deficiencia en los lazos sociales. Por ello, concluyen en que ambos factores desempeñan un papel en el desencadenamiento de la sintomatología neurótica, pero no pueden precisar si s?~ la causa o sólo un efecto del propio suceso neurotico. En.?l traba)o de Cooper y Sylph (1973) se plantea la cues~10n de si l'.ls neurosis son algo reactivo a causas ambientales o bien como postularon en su día Kurt Schneid~r. y otros, existen factores constitucionales que condic10nan una personalidad alterada (personalidad 32 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA neurótica), que después, bajo la influencia de los A-V ~ro?1:cirían r~acciones vivenciales anómalas que cons~ tltmnan la smtomatología neurótica. En su estudio excluyen cuestiones tales como que un A-V pueda tener una especial significación emocional o simbólica para ~n sujeto determinado. Sin embargo, se considera importante tener en cuenta la tendencia del neurótico a omitir, distorsionar o falsificar los A-V, así como la distinción entre los acontecimientos independientes de la enfermedad o fortuitos y los que podrían derivar de la personalidad alterada del neurótico. . Se sele?cionó una muestra de sujetos mayores de 16 anos mediante una escala de neuroticismo de 22 items y por el mismo procedimiento un grupo control. En ambos grupos se aplicó el programa de Brown y Birley ( 1968) para la medida de los A-V que se confirmaron con los relatos de los familiares. Los neuróticos fueron un total de 53 y el grupo control 34. Los resultados mostraron que en el grupo de neuróticos los A-V fueron 2, 7 veces superiores a los del grupo control. Los neuróticos que habían sufrido al menos un A-V Y_ los que habían sufrido uno de tipo independiente o ~or~u~to eran en ambos casos dos veces superiores a los mdividuos pertenecientes al grupo control. DAsdA quA Janet en 1909 postuló que las neurosis consis~ian en un e~tado de agotamiento nervioso (psica~tema), que ocas10naba trastorno de la actividad psíqmc.a, se ha supuesto que el neurótico tendría que haber sufrido A-V que por su intensidad, ocasionaran dicho agotamiento nervioso. Los autores, estudiando la intensidad de los A-V, encontraron que el 18 % de los neurótico.s habían sufrido acontecimientos de gran intensidad, rmentras que en el grupo control ningún sujeto había padecido este tipo de acontecimientos. El 47 % de los neuróticos sufrieron A-V de intensidad marcada frente al 6 % en el grupo control. Los resultados sugieren que efectivamente existe una relación entre los A-V y la aparición de síntomas neuróticos. Sin embargo, en la muestra estudiada un cuarto de los neuróticos no habían sufrido ningún A-V. Otros pacientes habían sufrido situaciones de frustración, de hastío, o de gran insatisfacción antes de la aparición de los síntomas neuróticos. Patología somática La repercusión somática de los A-V viene siendo objeto d~ estudi? y especulación desde hace tiempo. La existencia de dicha relación está incluso asumida socialmente en manifestaciones del acervo popular como: "Lo han matado a disgustos", etc. Dichas afirmaciones ¿son en realidad literalmente ciertas?, ¿qué mecanismos llevan implícitos?, ¿se pueden predecir esos sucesos? Estas y otras preguntas son las que han tratado de contestar numerosos investigadores, sorprendidos muchas veces ante lo evidente. En este sentido, nos hacemos una viva imagen de Cannon ( 1942), tratando de aclarar el motivo por el cual algunas personas de tribus, primitivas ~orían repentinamente al inílingir un tabu y ser castigados a muerte por la tribu. ¿Qué ocurría en aquellos organismos? ¿Cuál era el correlato fisiológico de la dramática escena? Engel ( 19 71) presentó 11 7 casos de muertes tras ac?ntecimientos que producían una emoción extrema y es mteresante analizar la naturaleza de dichos A-V, porque: 1. En poco más de la mitad de los casos se trataba de 168 la pérdida de amigos o familiares. 2. En 9 de los 177 casos, resultó decisiva la pérdida de reputación y autoestima. 3. El 44 % de los 177 h abían padecido la muerte de un ser cercano en la juventud o en la infa ncia . Kra us y Lilienfeld (1959 ) observaron que la tasa de mortalidad era siete veces mayor en viudos menores 45 años qu e en el grupo control. Asimismo, en 4 .486 viudos mayores de 55 años estudiados por Parkes (1970) en los seis m eses siguientes a la pérdida del cónyuge, se comprobó una mortalidad mayor del 40 % re specto al grupo control, siendo la causa más frecuente la trombosis coronaria . Diferentes autores, en estudios tanto retrospectivos como prospectivos, ha relacionado la muerte súbita (en general sobre un trastorno cardiovascular previo) a una circunstancia definible en el tiempo. Así, Sudnow (1967) refirió una muerte instantánea tras una ruptura matrimonial. Cannon (1929) responsabiliza al miedo como factor desencadenante de una reacción psicofisiológica, sobre todo cardiovascular, que lleva a la muerte . Pero los acontecimientos o cir"cunstancias precipitantes también pueden ser de contenido emocional claramente positivo, como la liberación de un preso tras una condena , encuentros tras largos años de separación, y todos recordamos la muerte súbita de un quinielista millonario al enterarse de la noticia. En conexión a la enfermedad cardiovascular, la muerte súbita se produjo en personas que habían experimentado un considerable aumento de acontecimientos vitales en los seis meses previos a la muerte comparados a otros semestres en los 2 años precedentes al óbito (Rahe y Lind, 1971 ). Theorell y Rahe, en 196 7 encuentran asimismo un considerable aumento en el número de cambios vitales en los 6 meses previos al infarto de miocardio en 54 pacientes sobrevivientes, comparados con sujetos sanos tomados como control. En estudios posteriores, sobre 279 sobrevivientes y 226 familiares de víctimas de infarto de miocardio, Rahe y Romo ( 1974) demuestran que ese incremento en la carta de A-V en los seis meses anteriores al infarto, es mucho más acentuado en los sobrevivientes previamente sanos (69 %) que en los previamente enfermos (43 %); incremento que aproximadamente se duplica para los que fallecen de infarto sin historia previa de enfermedad ( 143 %) y los que lo hacen sobre una patología ya conocida (79 %) . En estudios gemelares, De Faire (1976), encuentra valores medios de cambios vitales más elevados en fallecidos por enfermedad coronaria que en sus gemelos uni- o bivitelinos, pero sólo los univitelinos lo hacían de manera estadísticamente significativa (p 0,005). Los 380 pacientes de 30 a 50 años con evidencia clínica de infarto de miocardio, dos a seis meses previos al estudio de Siegrist y cols. ( 1979), sufrieron más acontecimientos estresantes que los 190 sujetos control sanos (p 0,001 ). El 31,2 % de los pacientes y el 13,6 % de los sujetos control padecieron tres o más A-V adversos en los dos años previos, en tanto que sólo el 19 % de los enfermos no habían presentado ningún acontecimiento de este tipo comparado con el 36,4 % del grupo control. En el mismo estudio se observó una mayor concentración o acúmulo de acontecimientos adversos en el trimestre previo al infarto (26 %). Sin acotamiento del tiempo, se hubiera previsto un 12,5 %. En un estudio realizado por Bloch y cols. ( 1979) se midieron los factores de riesgo standard y psicosociales en 2 1 varones de 3 1 a 4 5 años ingresados por infarto de miocardio. Veinte de ellos eran grandes 169 fumadores, de uno a cuatro paquetes al día . Todos ellos sufría n un stress profesional y/o familiar grave y mantenido. Se trata de per son alidades rígidas y obsesiv as que se describían como " prisioneros de sus situaciones pr oblem áticas" y totalmente incap aces de relaj ar se. Como factores subyacentes a estas muertes y trastornos cardíacos repentinos, Garrity y Marx (1979) señalan la existencia previa de una alter ación coronaria en el 9 1 % de los casos. Entre los estudios prospectivos o de seguimiento llevados a cabo en este terr eno dest aca el Theorell (197 6) quienes estudiaron una población de 6.579 obreros de la construcción en Estocolmo, durante un período de 12 a 15 meses. En ese espacio de tiempo , 51 de ellos sufrieron un infarto de miocardio , de los que sobrevivieron 32 . Los valores de cambio vital global no tuvieron valor predictivo; sí, en cambio, el "aumento de responsabilidad en el trabajo", capaz de predecir el 1O % de los casos de infarto. En el mismo estudio, se vió una importante capacidad de predicción de los valores de cambio vital respecto a las neurosis . En estudios de seguimiento, Theorell y Rahe (1975) controlaron médica y psicosocialmente a 36 pacientes con infarto de miocardio durante seis años. Los valores de cambio vital resultaron más elevados en los 18 que fallecieron que en el resto, existiendo un cúmulo o pico de acontecimientos un año antes de la muerte. En el estudio de Marburgo , de Siegrist y cols . (1980), al año y medio de la producción del infarto, 11 de los 13 fallecidos (84,6) presentaron mayores cargas en lo referente a relaciones laborales y/o acontecimientos vitales que en los pacientes sobrevivientes (6 7 %) o los controles sanos . En el mismo estudio, los autores demostraron que los acontecimientos relacionados con el mundo laboral se daban 2,4 veces más en el grupo de infarto que en el control. Otro campo de interés en la investigación de los A-V y su repercusión en el organismo es el del sistema inmunitario . Se sabe que el stress disminuye la inmunocompetencia. Bartrop y cols. ( 1977), observaron una disminución altamente significativa en la toxicidad de los linfocitos (reacción celular T) en 26 viudos, a las 5 semanas de la muerte del cónyuge, en comparación con 26 individuos control. Greene y cols. ( 1978) refieren una relación muy significativa entre la elevación de los valores de cambio vital, una deficiente superación del mismo (por negación o desconocimiento) y una disminución en la toxicidad de los linfocitos. Resulta atractiva y tentadora la idea de relacionar estos estudios con la teoría de que "la eclosión de la enfermedad tuberculosa va a menudo precedida por un período de lucha contra las tendencias depresivas, y marca el fracaso de esta lucha" (Haynal y Pasini, 1980), o que en la tuberculosis "la somatización-sería una defensa que permitiría al sujeto escapar de la depresión" (Begoin, citado por Haynal y Pasini, 1980). ¿Coincidirían los mismos A-V para la depresión y la tuberculosis? ¿Qué otros factores constitucionales, de personalidad o ambientales las modularían? ¿Implicarí an, como eslabón intermedio, al sistema inmunitario ? Lo mismo cabe preguntarse respecto a la hepatitis, que Caliezi (1980) tras el análisis prolongado de las circunstancias vitales en que se presentaron sus casos , consider a una defensa del organismo "ante una grave amen aza a la existencia , sobre todo en el áre a ocupacional, y en situ aciones de aislamiento humano " . ¿Se podría superponer los A-V aquí implicados a los de la REVISTA DE MED ICINA DE LA UNIVER SIDAD DE NAVARR A 33 depresión, al llegar a considerar el autor citado la hepatitis como un equivalente depresivo? Varios autores han relacionado la enfermedad cancerosa sobre todo carcinomas de cuello uterino, leucemias y linfomas con acontecimientos de pérdida graves. Así, Schmale e Iker (1965) pudieron predecir carcinomas de cuello uterino teniendo en cuenta A-V graves y estados de desesperanza y desamparo. Greene y cols. (1958), refieren un aumento de los A-V familiares uno o dos años antes de la aparición de una leucemia infantil, aunque su estudio adolece de fallos metodológicos. Blohmke y cols. (1976) confirman la misma relación respecto a los carcinomas de colon y recto. Snurry y Levin (1979) sugieren la asociación entre neuroticismo, extraversión y falta de relación familiar con la oncogénesis. Según Klerman e Izen (1977) la reacción de duelo pone en marcha mecanismos psicobiológicos que se asocian a viviencias de unión de la primera infancia, precipitando esta activación, condiciones crónicodisposicionales que producen un riesgo de cáncer mayor, bien sea en el terreno genético, en el inmunológico o en el psicosociológico. Entre las enfermedades que se consideran desencadenadas por A-V se encuentran la colitis ulcerosa, en la que la circunstancia desencadenante haría referencia a una separación o amenaza de separación (Haynal y Pasini, 1980), y la artritis reumatoide, en la que también se verían implicados acontecimientos de pérdida de apoyo o de separaciones (Freedman y Kaplan, 1975). Asimismo, se han referido valores de cambio vital elevados en niños y adultos que desarrollan una diabetes mellitus y en las recidivas de la úlcera duodenal (Stein y cols., 1971; Grantycols., 1974; Stevensonycols., 1979). Rahe ( 1974) llevó a cabo un estudio prospectivo en reclutas de marina que comenzaban un crucero de seis meses. Investigó los A-V que habían sufrido en los seis meses previos al embarque, dividiendo la muestra en tres grupos de igual número, según tuvieran valores de cambios vitales altos, medios o bajos. El grupo de valores más elevados previos al embarque presentó 90 % más enfermedades n\_\evas durante los seis meses de crucero que el grupo de valores de cambios vitales bajos. Asimismo Snyder (19 7 8) refiere que el número de consultas médicas aumentó durante las separaciones periódicas de tres meses de duración de las esposas de submarinistas en servicio; y Andrews y cols. (1978) llegan a afirmar que el 20 % de la enfermedad física puede atribuirse a factores sociales. En el campo de la ginecología-obstetricia, destacan los trabajos de Nuckolls y cols. (1972), quienes refieren menor número de complicaciones durante el embarazo en mujeres con mayor apoyo social, aunque tuvieran mayor número de acontecimientos adversos (40 %). Las mujeres que vivían aisladas tenían mayor número de complicaciones (80 %). Según Gorsuch y cols. (1974), el curso del parto puede verse afectado por acontecimientos adversos recientes. Siegel ( 1979) demuestra un aumento de los trastornos menstruales en relación con la elevación del valor de A-V, sobre todo si son acontecimientos no deseados. La anorexia nerviosa sigue planteando difíciles cuestiones etiológicas y de otro orden en nuestros días . Bruch (1974) habla de situaciones o acontecimientos nuevos como desencadenantes de la enfermedad: pubertad, cambio de colegio, cambio de amigas, ir de campamento, ir a la universidad, comentarios despectivos sobre el aspecto fisico, etcétera. Entre nuestos casos de anorexia nerviosa, hemos visto como factores preci- 34 REVISTA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE NAVARRA pitantes , además de los descritos por H. Bruch, el cambio de residencia, salida de una hermana mayor a la universidad, muerte de alguno de los padres, cambio de actividad laboral, aborto provocado y el rechazo por parte de antiguas amigas. La clásica exclusión mutua entre tuberculosis y anorexia nerviosa plantea asimismo interesantes cuestiones sobre la coincidencia o no de los mismos A-V sobre un terreno de determinadas características . Garrity y Marx (1979) escriben: "La tendencia antigua en teoría psicosomática a relacionar las emociones especificas y configuraciones de personalidad con determinadas enfermedades ha dejado paso a la creencia de que el trastorno psicofisiológico deriva de una variedad casi ilimitada de estímulos estresantes, que llevan a una amplia gama de manifestaciones clínicas. La activación psicofisiológica prolongada puede, por tanto, aumentar la susceptibilidad de un organismo a la enfermedad y lesión por enfermedades infecciosas, crónico-degenerativas y emocionales. · Por tanto, el stress puede ser capaz indirectamente de disminuir las resistencias a los microorganismos productores de enfermedad y de poner en movimiento procesos físicos que pueden, a la larga, dañar tanto la morfología como la fisiología de los órganos y limitar gravemente las capacidades de adaptación psícoiógica dei individuo ' '. Por otro lado, Kobasa ( 1979) refiere que la personalidad mitiga significativamente el efecto patógeno de los A-V estresantes. Estudió dos grupos de ejecutivos que tuvieron grados elevados comparables de stress a lo largo de un período de tres años, medido por la escala de acontecimientos vitales recientes de Holmes y Rahe (1967) . Los de un grupo (n = 86) sufrieron una gran cantidad de stress sin caer enfermos, en tanto que los del otro (n = 75) refirieron enfermar tras su enfrentamiento con los acontecimientos dificiles. La enfermedad se midió por el sondeo de gravedad de enfermedad de Wyler, Masuda y Holmes. Se vio que los ejecutivos con gran stress y baja incidencia de enfermedad mostraban mayor control, dedicación e interés por el cambio, como desafio, que los de alto stress y alta incidencia de enfermedad. ¿Existirán A-V capaces de "colmar el vaso" de ese terreno predispuesto? ¿Será que algunas personas tienen tendencia a referir más síntomas y quejarse más de lo que les sucede? ¿Podría el cambio vital ser una respuesta a la enfermedad? Bibliografía Adamson JD y Schmale AH Jr. Object loss, firing up and the onset of psychiatric disease. Psychosom Med 27, 557-576, 1962. Anhelas A. Psychologically stressful events in the precipitation of manic episodes. Brit J Psychiatry 135, 15-21, 1979. 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