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Destructividad en el niño y el adolescente. Capítulo XVI LA PERSONALIDAD ACTUALMENTE PSICOTICA, PREPSICOTICA O AUTISTA Distinguiremos seis categorías, según criterios de estructura y de contexto : - el joven con una crisis psicótica intensa. Por orden decreciente de frecuencia, se trata de jóvenes que presentan un arrebato delirante ( episodio psicótico breve del DSM IV ); que pasan por una fase de descompensación aguda, inicial o no, en el marco de una esquizofrenia; que presentan una crisis maníaca comprobada, todas ellas situaciones muy raras antes del inicio de la adolescencia. (1) Se pueden añadir de forma pragmática los estados de agitación e incoherencia con motivo de las confusiones mentales de origen orgánico ( delirio del DSM IV ); - los jóvenes psicóticos sin crisis. En este estado, la desorganización de la personalidad es menos fuerte y persiste parcialmente una percepción adecuada de la realidad externa; - la parte de los jóvenes autistas afectados por la destructividad; - los jóvenes paranoicos; - los jóvenes, sobre todo los niños, afectados por una disarmonía ( evolutiva ) psicótica; - los jóvenes, sobre todo los adolescentes, llamados prepsicóticos ( o borderline o estados- límites ). (2) Esta enumeración es pragmática : permite orientarse en las destrucciones externas que estos jóvenes generan y lo que resulta en relación con su acompañamiento. TODOS SON SUSCEPTIBLES DE COMETER ACTOS DESTRUCTORES Habría que mencionar también los momentos de descompensación aguda en las psicosis compartidas y en la psicosis histérica, que asimilaremos a arrebatos delirantes. En la psicosis histérica, hay al mismo tiempo ruptura momentánea con la realidad y sin embargo, impresión de dominio, de proyecto en el comportamiento, que se ofrece como espectáculo y simholización. (1) No haremos ninguna distinción encre los términos prepsicótico, joven borderline, estado-límite ... términos a menudo empleados de manera indistinta en la literatura francófona. Hay que señalar que la personalidad borderline del DSM IV es otra cosa : se trata más bien de una forma de evolución agresiva de la carencia afectiva. (2) Los jóvenes psicóticos, cuando padecen una crisis intensa, cometen actos destructores generalmente de un modo impulsivo, llevados por un delirio, sus angustias masivas y su agitación ( o sus eflorescencias pulsionales en casos de episodios maníacos ). En los jóvenes psicóticos diagnosticados como libres de crisis, la persistencia de angustias arcaicas y de un sentimiento persecutorio, de un mal control sobre las pulsiones y los deseos, así como un débil « sentido del otro » conducen a veces a manifestaciones de agresividad reaccional. * Esta agresividad se dirige al otro, no importa cuál sea su edad, cuando le infunde mucho miedo al joven psicótico o es sentido como un perseguidor. También puede dirigirse contra aquel otro - la mayoría de las veces el adulto - que, voluntariamente o no, molesta los ritos solitarios ejecutados por el joven u otros de sus rigidos proyectos. En casos aún más raros, ese otro al que agrede es el intruso, el que amenaza el vínculo simbiótico entre el joven y la persona a la que está vinculado. Djibah ( 16 años ) vive en una institución residencial. Diagnosticado como esquizofrénico, caprichoso, solitario, pasa su vida en inverosímiles bricolages al estilo de Bettelheim; tiene el rendimiento intelectual del primer año de primaria pero no plantea, sin embargo, mayores problemas para gestionar su vida cotidiana y se muestra más bien afectuoso con las educadoras. Llega al grupo Raymond ( 12 años ) que pronto atrae la atención de el. El humor de Djibah se ensombrece; si Raymond se pone en su camino, lo empuja sin miramientos. Una noche, el educador de guardia acude porque escucha unos gritos terribles : Djibah ha marcado el vientre de Raymond con tres largos cortes hechos con un cutter, que por suerte fueron superficiales. Separado provisionalmente del grupo, volverá a su lugar y los cuidadores se mostrarán más atentos a su « mensaje ». Sin embargo, en este caso, la descarga agresiva en cuestión está lejos de ser sistemática. Más que agresivos, estos jóvenes están a menudo reprimidos, sienten pánico o evitan el contacto. Cuando a pesar de todo surge la agresividad, a veces se tiene la impresión de estar ante un impulso irresistible, violento, breve y sin cuartel. Por otro lado, también ha habido un pasaje de pulsión-deseo- proyecto. Manuel ( 11 años ) parece « aprisionado » en uno u otro rito restringido por ejemplo, jugar durante horas, el solo (!), al Monopoly -, y se muestra muy inseguro ante cambios no preparados, que estan en el origen de agresiones verbales y físicas impulsivas. Muy pronto se vuelve suspicaz, interpretativo, sintiéndose objeto de « chanchullos » contra él. Cuando alguien le replica, o si el otro lo insulta, da violentos puñetazos y patadas o intenta estrangular al agresor. Asusta a sus pares para mantenerlos a distancia. En la escuela, ha pedido estar solo en una mesa para que nadie vea sus fallos. Si se disminuye su dosis de neurolépticos, comienza el delirio interpretativo : está persuadido de que tal educador se ríe de el ... o que el diablo lo espera en su habitación para robarle el alma ... regularmente lo asaltan risas enloquecidas que atribuye a sus « ideas extrañas », pero no puede dar cuenta de ellas. Un día, al margen de todo contexto de crisis, Manuel intenta estrangular a un educador en el momento en que éste le da la espalda; remontándonos al pasado reciente, parece ser que Manuel ideó el proyecto desde hacáa al menos dos semanas, después de un pequeño altercado con este educador en relación con las reglas de convivencia. * En una minoría de casos, se tiene la impresión de que se trata de una agresividad más primaria, más jubilosa, que existe sola o que se añade a la dimensión reaccional mencionada. Cuando éste es el caso, los jóvenes poseen el arte de hacer sufrir al otro moralmente, si no físicamente, sea cual sea su edad, y de encontrar en ello un placer ostensible o mal disimulado. A veces uno incluso se pregunta si no hay una comorbididad o, en todo caso, unos pseudópodos extendidos en dirección a la perversidad. Puede razonarse del mismo modo a propósito de algunos jóvenes autistas, susceptibles de generar destrucciones a partir de cuatro puertas de entrada : - la inestabiliclad psicomotriz y la agitación, que comportan torpezas y accidentes; - otras destrucciones dan la impresión de ser más intencionales pero, aparentemente, apuntan sobre todo a provocar un plus de atención en el entorno, incluso para « jugar » con éste. Podemos formular la hipótesis de que estos jóvenes desconocen que sus comportamientos están prohibidos y que, por ser poco enfáticos, señalan mal la tristeza, la angustia y/o la cólera que generan. Y los adultos, por su parte, los cuidan un poco demasiado ...; - otros son capaces de protestas violentas cuando alguien se opone a sus rituales : más que llorar, resistir pasivamente y volver a empezar en cuanto sea posible, se encarnizan sin miramientos contra quien se pone en su camino, sin la menor prudencia, sin discernimiento de su estatuto o de su fuerza, y sin consideraciones para con el sufrimiento moral que engendran; - más grave aún, la violencia contra una determinada persona puede formar parte de ritos más arraigados que estos jóvenes fundan para vivir, sin que comprendamos siempre su sentido; eventualmente extraen de ello un placer que tiene el aspecto de ser sádico, cruel. Amaury ( 9 años ) tiene una gran rivalidad con su hermano Jonathan ( 7 años ), que no es autista. Desde hace algunos meses, multiplica acciones y declaraciones verbales destinadas a afirmar y convencer de que su hermano nunca será el primero. A veces lo hace al precio de su propia incomodidad : por ejemplo, se levanta muy temprano y espera sentado durante una hora él solo en la cocina para estar seguro de ser el primero en sentarse a la mesa. Asimismo puede gritar si su hermano, cuando caminan, se atreve a precederlo ... o si Jonathan está a punto de ganar en un juego de sociedad; y si él no gana la partida, puede atacar física y peligrosamente a su hermano menor. El joven paranoico, que raramente encontramos sobre el terreno, se caracteriza por un sentimiento de persecución centrado en una persona o un pequeño grupo, contra el que el joven reacciona con un odio feroz; los otros miembros de la comunidad son, por su parte, situados al rango de « capullos lamentables ». Un deseo de omnipotencia existe y opera : el joven desprecia y trastorna las reglas de lo cotidiano y no tiene ningún respeto para con los otros; el ejercicio repetido de una agresividad sin cuartel no lo perturba; muy de vez en cuando, puede llegar incluso a asesinar (3) al objeto de su odio, como vemos en los campus escolares norteamericanos. Además, podemos preguntarnos si no hay una cifra mucho mayor de actos no descubiertos y si, por ejemplo, este joven paranoico no comete otros actos muy destructores bajo el mayor sigilo. En cuanto a los niños que se caracterizan por una disarmonía psicótica (CFTMEA), presentan una débil organización de la personalidad, a semejanza de los niños inmaduros, pero más que éstos presentan profundos sentimientos ansiosos de temáticas arcaicas y una mala imagen de sí mismos. En ellos se expresa, pues, mucha agresividad reaccional y tienen un mal control sobre la salida de ésta. Los jóvenes prepsicóticos, a su vez, se presentan habitualmente en un estado esquizoide, o bien agitado e impulsivo. En el primer estado no muestran una destructividad habitual, salvo en raras ocasiones, cuando se los contraría gravemente. En cuanto al segundo estado, la tabla clínica lo pone más próximo a la disarmonía psicótica, pero a menudo se diagnostica a estos jóvenes como « prepsicóticos » si ya son algo mayores. ¿RESPONSABILIDAD O IRRESPONSABILIDAD? En relación con lo que nos ocupa en esta obra, uno de los problemas centrales que plantean estos jóvenes actualmente (pre)psicóticos o autistas es el de su responsabilidad en las destrucciones que generan : ¿se trata de transgresiones o pseudo-transgresiones? Más que en ningún otro caso, hay que establecerlo persona por persona, e incluso situación por situación, ayudándose además de cierta especulación. Los criterios de evaluación de su responsabilidad se rigen por los puntos siguientes. * El eje « impulso irresistible-programación bien controlada » del comportamiento. Entre los menores, esencialmence adolescentes, los otros asesinatos son actos que cometen sobre todo jóvenes con un funcionamiento delincuente esencial o perverso. En cuanto a los otros homicidios no premeditados, raramente los cometen psicóticos en plena crisis delirante; un poco más a menudo, puede ocurrir en casos de jóvenes con un funcionamiento arbitrario que no retroceden ante una oportunidad, y algo más a menudo aún, los cometen jóvenes que viven un momento de gran descompensación emocional ( rabia, angustia ), con un trasfondo de imágenes traumáticas acumuladas durante mucho tiempo. (3) * La existencia de una confusión mental o de una percepción lo suficientemente adecuada de la realidad externa. * La calidad del discernimiento, a través de la inteligencia, de lo que comporta el acto cometido. Este discernimiento consiste grosso modo en tres componentes : - conocimiento o ignorancia de la destructividad del acto; - si hay intención destructora, legitimación o no de ésta en una representación del objeto a destruir; algunos le atribuyen a éste unas intenciones persecutoras, amenazantes, de odio, etc; - conocimiento o ignorancia de las reglas sociales que prohíben el asesinato y la venganza directa. * La importancia o la insignificancia del otro en la vida cotidiana del joven : ¿hasta qué punto este otro « existe » a los ojos del joven? ¿Qué valor le atribuye? ¿Desea vincularse efectivamente al otro o construirse en solitario, etc.? En la tabla 5 nos limitaremos a presentar un análisis sucinto de estos diferentes criterios y, como resultante, propondremos una evaluación « media » de la responsabilidad de cada categoría de jóvenes. EL ACOMPANAMIENTO, EN ESPECIAL LA SANCION DE LOS ACTOS DESTRUCTORES * No describiremos en detalle el tratamiento de fondo de los jóvenes (pre)psicóticos o autistas, que depende de la psiquiatría infantil-juvenil general. Nos limitaremos a recordar que : - Tanto a nivel preventivo como curativo, el manejo adecuado de la vida y de las relaciones cotidianas es susceptible de ejercer un efecto apaciguador, que disminuye las ocasiones de impulsos irresistibles y/o la propensión a recurrir a la agresividad reaccional : serenidad y estabilidad del entorno; evitar cambios intempestivos; dar explicaciones claras y coherentes; presencia discreta pero protectora que ayuda al joven a pensar y a tener un proyecto ... Al margen de unos momentos de crisis más evidentes, un enfoque cognitivo-behaviorista puede asimismo entrenar al joven para utilizar de manera más sociable su agresividad ( incluso su sexualidad ) cuando se siente bajo tensión. - Los jóvenes prepsicóticos más inestables se ven beneficiados si se constituye a su alrededor una pequeña red de instituciones interconectada, cada una con funciones de acogida pero a menudo por una duración limitada, lo que tiene en cuenta la necesidad de nomadismo de estos jóvenes y el agotamiento que generan, evitando sin embargo el escollo de llevarlos de un lugar para otro con la excusa de que « No son para nuestra institución ». - Los jóvenes paranoicos deben ser educados por adultos fuertes pero que no los desestimen, en la medida de que deben exigir de ellos que se hagan cargo, al menos parcialmente, de las reglas y tareas domésticas más importantes y prohibirles sus exacciones más injustas y más crueles con respecto a su entorno. Estos adultos se guardarán asimismo de argumentar con ellos hasta el infinito ... prodigando al mismo tiempo a estos jóvenes una acogida discreta y fiel. - Al menos aparte de estos momentos delirantes más desordenados, para todos ellos son beneficiosas las entrevistas donde, a título preventivo, se les hable claramente de lo permitido y lo prohibido, del bien y del mal. Los adultos pueden asimismo puntualizar sobre sus propias intenciones con respecto a los jóvenes, apoyándose en su sentimiento general y/o sobre unas experiencias concretas; pueden indicarles que son más benevolentes y respetuosos de lo que estos jóvenes imaginan a menudo. * ¿Y qué sucede con la sanción de un acto destructor que se ha cometido? - Si se trata de una transgresión intencional y el joven ni siquiera intenta legitimarla a través de su percepción de la víctima como un perseguidor o un ser amenazador, se puede discutir verbalmente la prohibición y exigir de él un resarcimiento rápido, concreto y muy acompañado por el adulto. Asimismo se puede recurrir a un castigo, escogiendo uno al que el joven sea sensible ( por ejemplo, un time out entre jóvenes autistas ). A continuación será preciso hablar de esperanza, (4) entrenar al joven para que encuentre otras vías para expresar sus deseos de poder, alentar la reparación personal y recurrir a las recompensas con motivo de una mejor socialización : nada que no sea muy clásico pero, digámoslo una vez más hay que pensar en aplicarlo también a estos jóvenes! - A veces se trata de transgresiones intencionales pero que proceden de una percepción errónea del otro, sentido en este caso como un terrible perseguidor o una gran amenaza : en esta última alternativa, el joven se siente, o no está lejos de sentirse, en estado de legítima defensa. En este caso, se espera que el tratamiento de fondo cambie poco a poco lo más inapropiado de esta percepción errónea. En lo inmediato, le recordaremos al joven que, sea lo que sea que piense de los otros, la venganza directa no está permitida; en cuanto a la legítima defensa, ¡sólo se admite como último recurso cuando se piensa sinceramente que la vida està en peligro! Si el joven no tiene en cuenta estos imperativos sociales, con independencia de lo que piense de su víctima, tiene que rendir cuentas sobre lo que, sin duda, es una transgresión, y se puede recurrir al dispositivo descrito más arriba. - En el caso del joven paranoico, el acto es a menudo intencional y está vinculado a un desprecio profundo del otro, que está en el centro de la patología del joven. También en este caso, podemos esforzarnos en hacerlo pensar de un modo diferente y, si no lo conseguimos, queda el imperativo social que se basa en el necesario respeto del territorio de vida de cada uno, odiado ... o despreciado : si el joven no lo tiene en cuenta, comete una verdadera transgresión. - Se podría llegar incluso a razonar de la misma manera ante ciertos comportamientos autistas - ¡minoritarios! - en los que el joven parece haber querido jugar a favor y contra El joven puede tener mucho miedo a castigos terribles o a ser abandonado por todos. Asimismo puede tener mucho miedo de la fuerza de muerte presente en él : a nosotros nos corresponde tranquilizarlo y hablar de su relación con el bien y el mal, que existe en él como en todos nosotros. (4) todo con los otros, destruyendo alguna cosa en ellos y regocijándose de su indignación : se le puede recordar la prohibición de sus invasiones territoriales y exigir que lo tenga en cuenta. De este modo, su deseo de jugar de cierta manera poniendo a prueba al otro puede seguir intacto pero se le ruega que obedezca, como todo el mundo, es decir, que no realice su deseo de un modo concreto. Si no hace caso, y si por lo demás parece programar bien su comportamiento inadecuado, hay que calificar a su acto como una transgresión. - Sin duda, en estos contextos psicóticos o autistas hay también numerosas tensiones psíquicas que pueden llegar hasta impulsos irresistibles, y se puede razonar al respeto como hemos hecho a propósito de las pseudo-transgresiones en los jóvenes inmaduros ( véase p. 281-282 ). Tabla 5. Criterios de evaluación de la resposabilidad de los jóvenes (pre)psicóticos y autistas. Tabla 5. ( Continuación ) Notas. (1). Habría que mencionar también los momentos de descompensación aguda en las psicosis compartidas y en la psicosis histérica, que asimilaremos a arrebatos delirantes. En la psicosis histérica, hay al mismo tiempo ruptura momentánea con la realidad y sin embargo, impresión de dominio, de proyecto en el comportamiento, que se ofrece como espectáculo y simholización. (2). No haremos ninguna distinción encre los términos prepsicótico, joven borderline, estado-límite ... términos a menudo empleados de manera indistinta en la literatura francófona. Hay que señalar que la personalidad borderline del DSM IV es otra cosa : se trata más bien de una forma de evolución agresiva de la carencia afectiva. (3). Entre los menores, esencialmence adolescentes, los otros asesinatos son actos que cometen sobre todo jóvenes con un funcionamiento delincuente esencial o perverso. En cuanto a los otros homicidios no premeditados, raramente los cometen psicóticos en plena crisis delirante; un poco más a menudo, puede ocurrir en casos de jóvenes con un funcionamiento arbitrario que no retroceden ante una oportunidad, y algo más a menudo aún, los cometen jóvenes que viven un momento de gran descompensación emocional ( rabia, angustia ), con un trasfondo de imágenes traumáticas acumuladas durante mucho tiempo. (4). El joven puede tener mucho miedo a castigos terribles o a ser abandonado por todos. Asimismo puede tener mucho miedo de la fuerza de muerte presente en él : a nosotros nos corresponde tranquilizarlo y hablar de su relación con el bien y el mal, que existe en él como en todos nosotros.
