Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes

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Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2012;5(4):214---216
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EDITORIAL
Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos
en jóvenes
Hearing voices --- the significance of psychotic symptoms among young
people
Mary Cannon
Department of Psychiatry, Royal College of Surgeons in Ireland and Beaumont Hospital, Dublín, Irlanda
Los pacientes con trastornos psiquiátricos no son los únicos
que presentan síntomas psicóticos, ya que una proporción
importante de la población general también los experimenta. La prevalencia de síntomas psicóticos parece
reducirse con la edad: según metaanálisis, la prevalencia
media de síntomas psicóticos en los niños (9-12 años de
edad) es del 17%, en los adolescentes (13-18 años) del 7,5%,
y en la población adulta general del 5%1 2 . La prevalencia
de síntomas psicóticos también parece variar entre países:
según la Encuesta de la Salud Mundial de la Organización
Mundial de la Salud3 , las tasas de alucinaciones auditivas
oscilan entre el 0,8% (Vietnam) y el 31% (Nepal). Los síntomas psicóticos presentan un origen familiar y hereditario y
comparten con la esquizofrenia una amplia gama de factores
de riesgo sociales, ambientales y de desarrollo4 .
¿Cómo debemos interpretar tales síntomas? ¿Son una
forma incompleta o precursores de trastornos psicóticos
posteriores, o son marcadores generales de riesgo para un
abanico de enfermedades psiquiátricas? Este editorial va a
examinar las pruebas que respaldan estos 2 puntos de vista,
y que no son excluyentes entre sí.
Los síntomas psicóticos como paradigma
de alto riesgo para la psicosis clínica
Fue un influyente artículo basado en el estudio Dunedin el
que demostró por primera vez la existencia de un continuo
Correo electrónico: marycannon@rcsi.ie
clínico entre los síntomas psicóticos y el trastorno psicótico
al mostrar que los niños de 11 años de edad que notificaron síntomas psicóticos presentaban entre 5 y 16 veces
mayor riesgo de trastorno en el espectro esquizofrénico en la
edad adulta5 . Este hallazgo fue replicado por Welham et al.
con una muestra australiana, quienes mostraron que las
alucinaciones auditivas autonotificadas a los 14 años se asociaban con un mayor riesgo de trastornos psicóticos a los 216 .
Más recientemente, Werbeloff et al. observaron con registros israelíes que los jóvenes adultos que notificaron
síntomas psicóticos presentaban 4 veces más riesgo de un
trastorno psicótico no afectivo en las 2 décadas siguientes,
y el riesgo más alto se producía en los primeros 5 años7 .
Un metaanálisis de estudios con cohortes mostró que el
riesgo anual de conversión a un desenlace clínico psicótico
entre los individuos que han notificado síntomas psicóticos
es 3,5 veces mayor que entre los individuos que no presentan
dichos síntomas8 . Por lo tanto, es patente que las personas
que informan padecer síntomas psicóticos tienen un mayor
riesgo de presentar trastornos psicóticos clínicos posteriormente que aquellos que no experimentan tales síntomas.
Si bien se considera que los cambios rápidos que se
producen en el sistema nervioso durante la adolescencia
son de gran relevancia en el desarrollo de la psicosis clínica, la baja incidencia de la enfermedad dificulta cualquier
intento de estudiar su trayectoria evolutiva en un número
elevado de personas antes de que esta aparezca (aproximadamente, solo uno de cada 100 niños estudiados desarrollará
esquizofrenia). Los niños y los adolescentes con síntomas
psicóticos que aún no han superado el período de riesgo de
1888-9891/$ – see front matter © 2012 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2012.06.002
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Escuchar voces: la relevancia de los síntomas psicóticos en jóvenes
psicosis representan una población particularmente valiosa
para estudiar la etiología de la psicosis por las siguientes
razones1 : aún no han pasado por el período de riesgo de
psicosis y es más probable que dicha población incluya a individuos que presenten un verdadero riesgo de conversión2 ,
los síntomas psicóticos (también conocidos como fenotipo
extendido de psicosis) son más frecuentes que el fenotipo
clínico (enfermedad), lo que aumenta el grupo de población
para estudio3 , los síntomas psicóticos pueden ser detectados
entre jóvenes mediante un breve cuestionario validado4,9 el
estudio de jóvenes facilita la investigación de cambios en el
desarrollo neurológico en la psicosis a una edad muy temprana, en particular los procesos que implican el desarrollo
del cerebro del adolescente.
Si bien se ha aprendido mucho acerca de niños y adolescentes con síntomas psicóticos, queda aún más por descubrir
en términos de genética, neurocognición, electrofisiología
y neuroanatomía funcional y estructural10 . Los síntomas
psicóticos en jóvenes se asocian con sutiles alteraciones
neurocognitivas en la función ejecutiva, el lenguaje receptivo y el reconocimiento emocional facial11---14 . La velocidad
de procesamiento parece estar particularmente afectada en
los adolescentes con síntomas psicóticos15 , lo que apoya la
hipótesis de que la velocidad de procesamiento es un déficit fundamental en la esquizofrenia16 . Hasta la fecha, solo
se ha publicado un estudio de imágenes cerebrales sobre
esta población y muestra interesantes, si bien preliminares,
diferencias en la activación frontotemporal y en el volumen
de materia gris17 . Un estudio genético, procedente de un
grupo español, ha mostrado una interacción entre trauma
en la infancia y el genotipo BDNF en cuanto al aumento del
riesgo de síntomas psíquicos18 . Se necesitan más estudios
en estas áreas, lo que podría ayudar a refinar la capacidad de predicción de estos síntomas, y proporcionar más
información sobre la trayectoria evolutiva de la psicosis. Sin
embargo, el desenlace mayoritario de estos síntomas en la
niñez es su desaparición y no el trastorno clínico (solo el 2030% persisten en el tiempo)19 . Domínguez et al. demostraron
que el riesgo de psicosis estaba más estrechamente relacionado con la persistencia de síntomas psicóticos a lo largo del
tiempo10 . Por lo tanto, la identificación de «los persistentes»
y los factores de riesgo asociados a dicha persistencia es un
objetivo importante.
Los síntomas psicóticos como un marcador no
específico de una gama de trastornos
psiquiátricos
A pesar de que los indicios de síntomas psicóticos como
paradigma de alto riesgo para la psicosis clínica posterior
es convincente, algunos autores recomiendan encarecidamente cautela ante la idea de un «continuo de la
psicosis20,21 ». De hecho, los valores predictivos positivos son
demasiado bajos (alrededor del 1-2%) para considerar los
síntomas psicóticos como «predictores» de un trastorno psicótico posterior, y uno no defendería intervención alguna
sobre la base de estos síntomas por sí solos7 . Esto plantea
la cuestión de si, más allá de la identificación de un grupo
de alto riesgo para los estudios etiológicos, ¿son los síntomas psicóticos en la infancia y la adolescencia clínicamente
importantes?22
215
El tema de la comorbilidad de síntomas psicóticos, funcionamiento general y otras psicopatologías ha comenzado
a recibir atención. Nuevo et al. también observaron una
asociación lineal entre el número y presencia de síntomas psicóticos y el grado general de funcionamiento en un
análisis de los datos de la Encuesta Mundial de la Salud3 .
Se observó una clara separación o discontinuidad entre
los individuos sin síntomas y aquellos con síntomas respecto al impacto adverso sobre la salud, y se encontró un
pequeño aumento lineal en los efectos adversos sobre la
salud conforme aumentaba el número de los síntomas. Por lo
tanto, los resultados de este estudio mundial identificaban
2 grupos diferenciados en la población: aquellos sin síntomas y aquellos que se encuentran en un supuesto continuo
de psicósis3 .
Se ha demostrado que los síntomas psicóticos en la adolescencia tardía están asociados con una serie de trastornos
no psicóticos a los 30 de años de seguimiento23 . En una
muestra de adolescentes irlandeses, los síntomas psicóticos
se asociaron con una amplia gama de trastornos no psicóticos diagnosticables del Eje-124 . De hecho, la mayoría de
los jóvenes con síntomas psicóticos en dicha muestra cumplían los criterios para algún otro trastorno, y la fuerza de
la asociación con otros trastornos no psicóticos aumentaba
conforme se pasaba de la niñez a la adolescencia, lo que
indica que la notificación de síntomas psicóticos se vuelve
más «patológica» con el aumento de la edad24 . Los síntomas psicóticos también eran predictores de morbilidad
múltiple (es decir, presencia de más de un trastorno) y de
conductas suicidas25 . Estos estudios indican que los síntomas
psicóticos infantiles ya no se pueden considerar solo como
precursores de psicosis en adultos, sino también como marcadores de perturbación psicológica general. Estos síntomas
deben ser consultados entre todos los jóvenes que presenten
desazón psicológica, y al contrario, la identificación de síntomas psicóticos en un interrogatorio debería ser señal de la
necesidad de una evaluación más detallada. La investigación
de la trayectoria longitudinal de la psicopatología infantil
debe considerar todos los síntomas (psicóticos y no psicóticos) en lugar de adoptar una dicotomía arbitraria26 . Por
último, destacar hasta qué punto estos síntomas son comunes entre los jóvenes debe contribuir a reducir la visión de
«nosotros y ellos» en la psicosis y reducir el estigma asociado
con síntomas tales como «escuchar voces27 ».
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