Lesiones anales provocadas por el Virus de Papiloma Humano

Lesiones anales provocadas por el Virus de Papiloma Humano.
Nuestra experiencia.
Anal lesions caused by Human Papillomavirus.
Our experience.
Autores: La Rosa, Luciana; Muñoz, Juan P; Farina, Pablo A; Arias, Jorge H; Vázquez,
Fernando; Fraise, Marcelo; Piccinini, Pablo E; Lumi, Carlos M; Gutiérrez, Alejandro
Lugar: Centro Privado de Cirugía y Coloproctología
Para comenzar me gustaría hacer algunas referencias con respecto al virus del Papiloma
humano: es un virus ADN, doble cadena, circular y cerrado que no tiene envoltura
propia, sin envoltura e intracelular obligado. Epiteliotropo, lo que significa que tiene
predilección por la piel y las mucosas, y cuya multiplicación está ligada a la
diferenciación del queratinocito. Es muy resistente al frío y al calor, por lo que técnicas
de higiene convencionales no lo eliminarían. Existe más de 150 genotipos, de los cuáles
aproximadamente 40 infectan el tracto ginecológico y ano.
En el huésped genera una pobre respuesta inmune debido a que es un virus
exclusivamente intrepitelial e intracelular, por lo que no existe viremia. Por otro lado,
tiene la capacidad de controlar la formación y respuesta a citoquinas antivirales como el
INF en el queratinocito. Todos estos factores hacen que la respuesta inmune sea
retardada.
Aquí vemos el ciclo de la infección por HPV: el periodo de incubación habitualmente es
de 1 a 8 meses pero puede llegar a ser de años o incluso décadas. Luego de este periodo
puede aparecer la primera lesión, con la que se inicia la fase activa de la enfermedad
que suele durar 3 a 6 meses. Recién luego de este periodo es que aparecería la respuesta
inmune del individuo, para pasar finalemnete a la etapa tardía que puede derivar en una
remisión clínica sostenida o en enfermedad persistente o recurrente.
El tratamiento de las lesiones en la fase activa puede seguirse de la nueva aparición de
verrugas debido a la falta de respuesta inmune. La combinación del tratamiento con la
respuesta inmune logran la desaparición de las verrugas en el 80% a 9 meses. Ahmed
AM et al. Dermatol Clin 2006; 24: 157-65. /// Stanley M. HPV Today 2007;11: 1-4
20072007
Infección persistente: mismo tipo viral en al menos 2 pruebas con un intervalo de 9 a 12
meses.
Y estas son algunas de las dificultades con las que nos encontramos para analizar los
datos hallados: La literatura resulta difícil de analizar debido a la existencia de una gran
variedad de artículos de diferentes especialidades y con mezcla de lesiones en distintas
localizaciones anogenitales. Por otro lado, no existe consenso para el tto de las lesiones
provocadas por el virus, hecho que genera que cada centro o profesional haga lo que
“su” experiencia le indica. Y, además, no existen estudios comparativos doble ciego y
randomizados entre los distintos y múltiples tratamientos propuestos
Objetivo: El objetivo del presente trabajo es evaluar la respuesta al tratamiento de las
lesiones peri y/o endoanales provocadas por el HPV en el Centro de Privado de Cirugía
y Coloproctología.
Pacientes y métodos: Entre diciembre de 2006 y febrero de 2009 incluimos en nuestro
registro de ITS en forma prospectiva 90 pacientes con lesiones asociadas al HPV o con
riesgo de padecerlas. 81 eran hombres, 68 HSH, de los cuales 16 eran bisexuales. 35
tenían serología positiva para VIH, 49 negativa y en 5 casos la desconocemos.
En todos los casos completamos la ficha para ITS.
A los individuos en riesgo de padecer lesiones por HPV ( ya sea por ser VIH+ o haber
tenido el paciente o su pareja lesiones por HPV en el pasado) les realizamos un examen
proctológico completo que incluyó un PAP anal. Frente a un resultado patológico,
realizamos una anoscopía de alta resolución y el tratamiento correspondiente.
En los casos en los que la lesión era evidente optamos por un tratamiento quirúrgico
bajo sedación anestésica y anestesia local en forma ambulatoria que consiste en la
resección de las lesiones mayores y electrofulguración del lecho y las lesiones menores.
Con la ayuda de la anoscopía de alta resolución siempre que nos resultó posible, para
hallar lesiones como las siguientes.
El seguimiento lo realizamos clínicamente al mes y a los 3, 6 y 12 meses. En las últimas
tres visitas realizamos un PAP anal siempre y cuando no haya lesiones evidentes.
Frente a una recidiva perianal exclusiva se utilizó imiquimod o Ác TCA 80%
dependiendo de las preferencias del médico tratante y el paciente. Frente a una recidiva
endo anal optamos por la reoperación.
Resultados: De los 20 PAPs realizados para pesquisa de lesiones, 1 resultó positivo
para L-SIL. Este paciente fue operado. De los 70 pacientes con lesiones, 69 fueron
operados (incluido el que mencioné anteriormente) y de los 2 restantes, 1 fue tratado
con imiquimod ya que venia con ese tratamiento para condilomas perianales con buena
respuesta. Y el otro es un paciente con diagnóstico reciente de VIH que acaba de iniciar
el tratamiento antirretroviral y lo estamos tratando con Ácido Tricloro Acético al 80%
aunque se encuentra en plan quirúrgico.
Dos pacientes con lesiones endoanales circunferenciales debieron ser reoperados al 10º
y 13º días post-operatorio por sangrado. No hubo otras complicaciones relacionadas con
el tratamiento.
El tiempo de seguimiento promedio desde el primer tratamiento fue de 16 meses, con un
rango entre 3 y 35. Sólo 10 pacientes (14%) con menos de 6 meses de seguimiento.
En esta diapositiva vemos la evolución diagnostica a lo largo del tiempo> de 40
pacientes con diagnostico anatomopatologico de condiloas peri y endoanales, 3
desarrollaron L-SIL y 2 H-SIL.
No hubo modificaciones en los 14 ptes con condilomas perianales.
1 de los 7 pacientes con condilomas endoanales desarrollo un L-SIL y 1 H-SIL.
Y, finalemente de los ptes con L-SIL, 1 evoluciono a H-SIL.
De esta manera, vemos que el 21,73% de los pacientes presento una lesión escamosa
intraepitelial e su evolución: 11 L-SIL y 4 H-SIL.
Recidivó el 46.37% de los pacientes (32 de 69). 19 de ellos eran VIH negativos y 10+.
Cerca del 60% de estos pacientes tenia compromiso circunferencial por el HPV.
Reoperamos a las 2/3 partes ellos, que corresponde a un 32% del total de los pacientes
operados.
Si analizamos las recidivas de acuerdo a la localización de la lesión, vemos que el
53,33% de los pacientes que tenían lesiones peria y endo anales recidivaron contra solo
un 14% de los que las tenían solo por fuera. Esta diferencia es estadísticamente
significativa. Si comparamos las lesiones endoanales vs las perianales la diferencia no
es significativa pero hay una tendencia a que sean mayores en el caso de las endoanales.
Hace falta un mayor número de pacientes para poder analizar adecuadamente eeste
punto.
Cuando las lesiones son circunferenciales, la probabilidad de recidiva se encuentra por
encima del 90.47%. Lesiones no circunferenciales (13/48) 27.08%. p<0.01
Como en la literatura, no observamos un mayor porcentaje de recidiva de acuerdo al
estado de HIV, como reporta la literatura más reciente. 19/37 VIH negativo (51.35%);
11/27 VIH positivo ( 40.74%). p= 0.279 -2/5 desconocido 40%Teniendo en cuenta el diagnostico inicial vemos que el 47.54% de los condilomas
recidivo contra el 37.5% de los L-SIL.p= 0.42
Cuando analizamos el periodo en el cual se produjeron las mismas, vemos que,
coincidiendo con la literatura, la mayoría de las recidivas se produjeron dentro de los
primeros 3 meses (20 pacientes). De todas formas, la tercera parte recidivo entre los 6 (9
pacientes) y los 12 meses (3 meses), en forma asintomática la mayor parte de las veces.
Por esto es importante realizar un seguimiento a largo plazo. 2 de las recidivas fueron
diagnosticadas mediante un PAP anal.
Si bien a simple vista los valores impresionan ser más altos que los reportados en la
literatura (20-30%), cuando analizamos la bibliografía, la mayoría hace referencia a
otros artículos publicados son retrospectivos e involucran “condilomas anogenitales”.
Por otro lado, la gran mayoría hace referencia a lesiones externas, que es precisamente
donde nosotros observamos un menor % de recidivas. Por otro lado, debemos recordar
que las 2/3 partes de nuestros pacientes que recidivaron tenían lesiones endoanales
circunferenciales, hecho que aumenta la probabilidad de recidivas. Esto es debido a que,
a diferencia de lo que ocurre en cuello uterino, no podemos realizar una resección
completa de la ZT.
Estos son las 2 experiencias prospectivas reportadas en la literatura: el grupo del
Palefsky, de la Universidad de San Francisco, evalúo los resultados post quirúrgicos
HRA dirigidos de pacientes con H-SIL y observo un 57-60% de recidivas (HIVneg vs
+). Y el Dr. Nadal, del Instituto Emilio Rivas de San Pablo reporta un 52.7% de
recidivas luego de la reseccion de condilomas en pacientes HIV+.
Tiempo de recidiva promedio en el estudio de Palefskiy : 19 meses
Tiempo de recidiva promedio en el estudio de Nadal: 6 meses
Nadal et al. Postoperative follow-up of anal condylomata acuminata in HIV+
patientes. DCR 2003; 46: 1358-65. //// Pineda et al. HRA targeted surgical
destruction of anal H-SIL: a 10 y experience. DCR 2008; 51: 829-37.
Conclusiones
 La imposibilidad de resecar la ZT en forma completa hace que las recidivas sean
más frecuentes cuando existen lesiones endoanales circunferenciales
 La serología VIH no influye en la probabilidad de recidiva
 Las recidivas pueden ser tardías y en general son asintomáticas por lo que deben
ser pesquisadas especialmente
 El PAP anal es un procedimiento sencillo y bien tolerado que completa la
evaluación del paciente
 Son necesarios más y mejores estudios prospectivos
Consenso Argentino de HPV y Herpes de la Sociedad Argentina de
Dermatología 30/09/2004. Dr. Fabio Leiro
United Kingdom National Guideline on the Management of Anogenital Warts,
2007.
Clinical Effectiveness Group (British Association for Sexual Health and HIV)
CDC 2006
Relato Oficial “Enfermedades anorrectales de transmisión sexual” Dr. René
Bun. 25 Congreso Argentino de Coloproctología.
Wolff 2007: Overall condyloma clearance rates for surgical techniques range from 60%
to 90% with recurrence rates of 20% to 30%. (Wiley DJ, Douglas J, Beutner K, et al.
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Bonnez W. et al.Therapeutic efficacy and complications of excisional biopsy of
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lesión única perianal o genital externa. Recurrencias hasta 16 semanas 35.30%