LA HISTORIA CLINICA EN PODOLOGIA La historia clínica la define la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información como “el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e información de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial”. Cada centro o profesional de ejercicio libre podrá realizarlas en soporte papel o en soporte informático, pero siempre cuidará de su correcta conservación y seguridad. La historia clínica informatizada A pesar que algunos facultativos aún tienen reservas sobre el uso de las historias clínicas informatizadas, lo cierto es que su uso se va consolidando, por su mayor exigencia y mayor partir seguridad del física respaldo y de legal información, proporcionado sobre todo mediante a la promulgación de la Ley 41/2002, donde se especifica que las historias clínicas podrán ser en soporte de papel o en soporte informático. Las ventajas de la historia clínica informatizada, son en la actualidad reconocidas, y con ella ha pasado lo que viene siendo habitual en el mundo del derecho, y es que la realidad social se avanza a su regulación jurídica, y ésta se produce cuando surgen los problemas o el recelo a su manipulación, cosa que también puede ocurrir en la historia clínica en soporte de papel. La citada Ley 41/2002 señala en el artículo 14.3 que “Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura”. En la actualidad nadie niega la legalidad de la historia clínica informatizada, incluso la Ley de Enjuiciamiento Civil del año 2000, admite como prueba válida en juicio los medios de reproducción de la palabra. Contenido de la historia clínica El contenido de la historia clínica será el siguiente: a) la documentación relativa a la hoja clínico- estadística b) la autorización de ingreso (hospital) c) el informe de urgencia (id.) d) la anamnesis y la exploración física e) la evolución f) las ordenes médicas g) la hoja de interconsulta (informes de especialistas) h) los informes de exploraciones complementarias i) el consentimiento informado (actividades con riesgo) j) el informe de anestesia (cirugía) k) el informe de quirófano o de registro de (hospital) l) el informe da anatomía patológica (en cirugía) m) la evolución y cuidados de enfermería (hospital) n) la aplicación terapéutica de enfermería (id.) o) el gráfico de constantes (id.) p) el informe clínico de alta parto Lógicamente los citados documentos variarán en función del tipo de asistencia, así los documentos b),c),i),j),k),l) y o) solamente serán exigibles en el caso de hospitalización. Lógicamente hay especialidades sanitarias cuya historia clínica será muy diferente, por ejemplo la de enfermería, etc. o sea, según la actividad hojas. contendrá unas u otras