Los Sistemas de Información orientados hacia el paciente. 1- Introducción: Los modelos de calidad y los sistemas de información. 2- Necesidades detectadas y análisis del pasado. a. Necesidades detectadas por los pacientes b. Necesidades de información para una buena gestión de las esperas de consulta y quirúrgicas del paciente. c. Necesidades de información para un buen manejo clínico del paciente 3- Acciones realizadas. 4- Resultados obtenidos. Análisis del presente a. Información proporcionada al paciente. b. Información proporcionada al Gestor. c. Información proporcionada al clínico. 5- Propuestas de futuro. 1 1- Introducción. El SNS-O (Servicio Navarro de Salud) no ha sido ajeno a la extensión de nuevas tecnologías de la información que se han desarrollado en la Administración de Navarra en los últimos años. De hecho, en 4 años se ha duplicado el número de ordenadores del SNS-O, disponiendo en la actualidad de 3.204 ordenadores, 102 servidores y 2.014 impresoras. En la actualidad, el ordenador es un instrumento de trabajo de los profesionales sanitarios, y no solamente de administrativos y personal de oficinas, y está presente en todas las consultas médicas y de enfermería. Además, la existencia de una red corporativa permite, además de obtener información para la gestión de toda la red asistencial, la conexión entre los médicos de familia de los centros de salud y los médicos especialistas allí donde se encuentren (consulta, hospital) favoreciendo la orientación de los sistemas de información al paciente. Modelos de Calidad y los sistemas de información Los principales modelos de sistemas de gestión contemplan como un elemento relevante la orientación al cliente. En el modelo EFQM la orientación al cliente es uno de los 8 conceptos fundamentales que constituyen la base del modelo, siendo evaluada la orientación al cliente además de en resultados del cliente en los agentes facilitadotes valorando la relación líder cliente, la incorporación en la política y estrategia de loas necesidades y requerimientos de los pacientes y si se ha tenido en cuenta la opinión de los pacientes en los procesos. La orientación al cliente en cualquier empresa empieza por la orientación de sus sistemas de información hacia el cliente. Teniendo en cuenta la premisa de que obtenemos aquello que medimos, si queremos orientar nuestra gestión al paciente tendremos que orientar nuestros sistemas de información hacia el paciente. 2 2- Necesidades detectadas. a. Necesidades detectadas por los pacientes. Para orientar los sistemas de información al paciente el primer paso es conocer las necesidades de nuestros pacientes. Desde el año 1998, el SNS realiza de forma sistemática encuestas a los pacientes para conocer la percepción sobre la atención sanitaria prestada. La encuesta se realiza mediante entrevista telefónica con una tasa de respuesta superior al 80%. De todos los factores que comprende el cuestionario, solamente 2, el tiempo de espera y la información, recibieron puntuaciones inferiores a 8 en una escala que va del 0 (peor puntuación posible), al 10 (mejor puntuación posible). Se considera el valor 8 como el punto de referencia, de modo que si un aspecto recibe una puntuación inferior a 8 puntos, ese aspecto es considerado como área de mejora. En los gráficos siguientes se presentan los datos de 3 años para el conjunto de los centros hospitalarios segmentando los resultados de la hospitalización de las consultas externas. 3 Valoración de pacientes. Ingresos GLOBAL LISTA DE ESPERA COMPETENCIA PROFESIONAL AMABILIDAD BIENESTAR FÍSICO DOLOR EMPATÍA INFORMACIÓN 2000 0 1 2 1999 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntuaciones 1998 Valoración de pacientes. Consultas GLOBAL ADECUACIÓN ESPERA DEDICACIÓN LISTA DE ESPERA COMPETENCIA PROFESIONAL AMABILIDAD EMPATÍA INFORMACIÓN 2000 1999 1998 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntuaciones . Dentro del factor Información se medían varios aspectos. Algunos hacían referencia a la información sobre las pruebas realizadas, sobre el régimen de vida que tenían que seguir los pacientes tras el alta, etc. Para mejorar estos aspectos se tiene que incidir en 4 la práctica totalidad de los profesionales. Otros aspectos se refieren a elementos organizativos, como por ejemplo si el paciente recibe un informe de la consulta, y son elementos susceptibles de ser mejorados en su conjunto adoptando medidas centralizadas. A continuación, analizaremos algunos de los aspectos que pueden ser mejorados en su conjunto: - Conocer el nombre del médico. Las encuestas realizadas en 1998 mostraron que el 69% de los pacientes conocía el nombre del facultativo que les había atendido en la consulta. La mayor parte de las agendas de citación eran innominadas. El paciente sabía que iba a ser atendido por una especialidad pero no qué médico en concreto le iba a atender. Las revisiones tampoco eran realizadas por el mismo especialista en muchas ocasiones. - Recepción de informe escrito. Los resultados de las encuestas mostraron que en 1998 el 40% de los pacientes recibieron algún tipo de informe escrito referente a su consulta. La realidad es que se realizaban pocos informes mecanografiados y se tardaba en el envío por demoras en el mecanografiado. Además, los informes se realizaban en ordenadores no conectados a la red y solo estaban disponibles en la historia de papel ó en un dominio no accesible más que por quien lo hubiera realizado. - Tiempo en lista de espera. No se valoró en el año 1998 pero en el año 1999 la valoración que los pacientes otorgaron al tiempo en lista de espera fue de 5.2 puntos. Este resultado sorprendió mucho porque los sistemas de información no daban una visión tan negativa. Se decidió la realización de un estudio para analizar los distintos tiempos de espera donde se observó que el tiempo medio de tramitación para las consultas normales era de 21 días siendo de 9 días para las consultas preferentes. Tal como se aprecia en el gráfico siguiente el tiempo de tramitación es el primer segmento de tiempo que tenía que esperar el paciente. 5 Fecha derivación Fecha anotación primera consulta Fecha Fecha de informe o 1ª consulta revisión resultado Fecha 1ª prueba Fecha “n” prueba Fecha última prueba tramitación lista espera periodo blanco túnel pruebas demora información Duración del proceso diagnóstico Tiempo de demora total Cuando al paciente se le indicaba una derivación al especialista, desde el centro de salud se enviaba un volante que iba al centro de especialidades. El volante era introducido en el sistema de citación y se le enviaba al paciente la carta de citación con la fecha. En algunas ocasiones lo que el paciente realmente recibía era una notificación de que su volante se había recibido, y se le anunciaba que más adelante se le enviaría la cita. En algunas especialidades el volante no era introducido hasta que no era valorado por el especialista. b- Necesidades de Información orientada al paciente para los gestores. Al gestor uno de los aspectos que más le preocupa es la lista de espera. Sin embargo, para poder mejorar los tiempos de espera se requiere información que permita conocer de forma clara y precisa dónde están los problemas para poder actuar. Lista de espera de consultas La información que se manejaba para la gestión de las listas de espera estaba integrada a nivel de servicio y proporcionaba una idea aproximada de cuánto tiempo tendría que 6 esperar un paciente para poder ser atendido en ese servicio concreto. Era, por lo tanto, una estimación de cuánto tiempo iba a tener que esperar un paciente que en ese momento requiriese ser visto por un especialista. A ese tiempo había que añadirle el tiempo de tramitación, lo que hacía que la espera real fuese mayor. Hay que indicar que no todas las agendas de consultas estaban informatizadas aunque se había producido un avance considerable con respecto a situaciones anteriores. Por lo tanto, la visión que daba la información de lista de espera era muy general y se basaba en valores promediados. Lista de espera quirúrgica En 1997lista la de espera quirúrgica estaba en gran parte sin informatizar. Cuando ésta estaba informatizada, la información que proporcionaba también hacía referencia a valores medios, por lo que al final, el único dato fiable era el número total de personas. c- Necesidades de Información para un buen manejo clínico del paciente En la práctica clínica el acceso ágil a la información clínica de un paciente es un elemento crucial para una buena práctica clínica. A lo largo del siglo pasado, la información clínica pasó de ser propiedad del médico y estar guardada en el despacho particular a ser propiedad del hospital y estar toda integrada en una única carpeta custodiada en el archivo de historias clínicas. En nuestro sistema, en el año 1997 solo existía historia informatizada en el hospital de Tudela, con una utilización baja, y en atención primaria se estaba decidiendo que aplicación utilizar para la historia informatizada de Atención Primaria. Pero las nuevas tecnologías han permitido dar un salto cualitativo que ha permitido en una primera fase estructurar una historia clínica del paciente dentro del ámbito de la atención especializada, es decir, el paciente tiene una historia a la que se puede acceder desde prácticamente cualquiera de los centros hospitalarios. Lo mismo sucede en el ámbito de atención primaria. A ello hay que añadir que el desarrollo durante los 5 últimos años de la historia clínica informatizada de especializada y la extensión de la historia clínica de primaria ha creado el caldo de cultivo necesario para poder hablar de una historia única del paciente. 7 3- Acciones realizadas. Al analizar la posibilidad de actuar para mejorar estos factores se constató que había una serie de servicios implicados que pertenecían a distintos departamentos y direcciones del Gobierno de Navarra. Cualquier acción implicaba al Servicio Navarro de Salud, al servicio de Telecomunicaciones entonces perteneciente al Departamento de Obras Públicas y al Servicio de Planificación y Gestión de Sistemas de información que dependían del departamento de Presidencia. Dentro del Servicio Navarro de Salud se veían implicados Atención Primaria y Salud Mental y Asistencia Especializada. Se consideró imprescindible ponernos a trabajar todos juntos con un objetivo común y dentro de un plan definido. Para ello a lo largo de 1998 y 1999 se diseñó el Plan de Coordinación Primaria-Especializada que integra, entre otros, objetivos de mejora de información centrados en el paciente. Este Plan se formalizó en el año 2000 aunque ya se había comenzado a realizar acciones durante 1998 y 1999. De modo esquemático algunas de las acciones realizadas son: - Regulación de la libre elección del especialista. Decreto Foral 241/1998. - Regulación de la atención personalizada. Decreto Foral 241/1998. - Reorganización de las agendas de los especialistas para que todas las que estén abiertas a Atención primaria sean nominales. - Mecanización de todas las agendas que faltaban (Salud Mental, Centros de Atención a la mujer). - Mejora de los Sistemas de Comunicaciones. - Modificaciones en el programa de citas de especializada para permitir la cita desde atención primaria. - Formación de todo el personal administrativo de atención primaria para poder realizar citas en especializada. - Utilización de la Historia Clínica Informatizada (HCI) como herramienta para realizar los informes de consultas. - Formación y Extensión de la Historia Clínica Informatizada de Primaria. - Formación y Extensión de la Historia Clínica Informatizada de Especializada. 8 - Envío de los informes de consultas realizados en HCI a través del Outlook a la cuenta de correo electrónico del centro de salud del paciente. - Incorporación automática de los informes recibidos en el centro de Salud en la historia clínica informatizada de primaria. - Envío informático de los resultados de las analíticas a la historia clínica de Primaria. - Informatización de todos los laboratorios con volcado de resultados a la historia clínica informatizada. - Refuerzo de los centros de administrativas dedicadas a los informes de consultas y racionalización de los trabajos que realizaban. - Refuerzo en los centros de salud que lo necesitaban de administrativos para poder asumir la cita de especializada. 4- Resultados obtenidos. La Situación actual de las áreas de mejora detectadas. a) Información dirigida el paciente. - El paciente recibe la cita con el nombre del médico que le va a atender. - Las revisiones siempre se citan al mismo médico de la primera consulta salvo vacaciones ... Tiene como finalidad garantizar la personalización de la asistencia y mejorar la coordinación de la atención prestada - En todos los centros de Salud del área de Pamplona el paciente sale con su cita pudiendo participar en la elección del día y de la hora. - El número de informes de consultas mecanografiados a través de la HCI en el año 2003 fue de 62441 (un 15% más que en el año 2001). - El tiempo de demora en la mecanización de los informes está en 7 días. - En la actualidad los tiempos de tramitación de la mayoría de las citas han desaparecido tras la introducción de actividades de mejora en el proceso de registro de listas de espera. De hecho, los resultados del año 2002 indicaron que un 95,3% de los pacientes salieron con cita de primera consulta del Centro de Salud y había un 72% de “agendas disponibles” (con hueco de cita) al inicio de cada mes. La normativa de consultas establece la garantía de atención a la consulta preferente en un tiempo máximo de 10 días, lo que ha aumentado de forma - 9 considerable el compromiso de agilidad de la atención en aquellos pacientes que según la opinión de los profesionales son prioritarios que el sistema les atienda. Algunas de estas acciones se ha visto que han tenido su impacto en la percepción de los pacientes. En la encuesta de satisfacción realizada en el año 2000 se ha podido apreciar que el porcentaje de personas que reciben informe escrito de las consultas ha ascendido de 40% (1998) a 54% (2000). La razón fundamental de ese cambio es que ya se había empezado a trabajar para que los informes se realizaran a través de historia clínica informatizada y se enviaran a los centros de atención primaria de forma electrónica. También hubo pequeñas mejorías en la valoración del tiempo de espera de consulta que pasó de 5,2 puntos (1999) a 5,6 puntos (2000). El cambio de las agendas para que éstas fueran nominales, es decir por médico, se empezó a realizar en el año 2000 por lo que es posible que el incremento en el porcentaje de pacientes que conocían el nombre del médico (del 69% en 1998 a 75% en el 2000) sea debido a esta acción. En el año 2004 se ha hecho una encuesta de satisfacción de pacientes en el ámbito de urgencias de un hospital. El objetivo era analizar el % de respuesta a una encuesta por correo y se ha visto que la respuesta es baja. Aunque se descarta la estrategia para las próximas encuestas los resultados obtenidos son suficientes para considerar representativa la encuesta. En este caso el % de informes ha pasado de un 70% en el año 2000 a un 92% en el año 2004 con la ventaja añadida de que en el 2004 la mayor parte de los informes son mecanografiados y en el año 2000 no lo era ninguno. A primeros del año 2005 se volverá a realizar las encuestas en los tres ámbitos y y se podrá ver con más claridad la evolución de la percepción de los pacientes tras las actuaciones de los últimos año. b) Respecto a información para la gestión. Lista de espera de consultas Respecto a la lista de espera de Consultas se ha trabajado en el sistema de información de forma que permite conocer de manera automática, por una parte, los tiempos reales que los pacientes esperan hasta ser atendidos, y por otra, cuáles son las zonas básicas de salud y las especialidades con una mayor demanda. Esta información constituye uno de los principales elementos que se evalúan en los planes de gestión del Servicio Navarro de Salud. Con esta información los comités creados para la mejora de la coordinación de la atención sanitaria diseñan las acciones más 10 apropiadas: programas de formación, estandarización de criterios para remitir a un paciente al especialista, etc. Lista de espera quirúrgica Navarra fue la primera comunidad autónoma del país en legislar una garantía de espera quirúrgica inferior a 6 meses desde la indicación por un facultativo. Ello ha obligado a disponer de un sistema de información capaz de hacer un seguimiento que vele por el cumplimiento de la garantía. Al igual que en consultas, el sistema de información nos permite conocer el tiempo de espera de cada uno de los pacientes en lista de espera y detectar en qué especialidades hay mayores demoras. Anteriormente sabíamos el número de pacientes que estaba en espera para ser intervenido por un servicio pero de forma corporativa no sabíamos exactamente las intervenciones quirúrgicas que estaban pendientes de ser realizadas. Actualmente disponemos de toda la lista de espera quirúrgica codificada por procedimiento a realizar. Siendo clave esta información para poder llegar a hablar de garantías de espera por proceso, que sería el siguiente paso a dar a la hora de establecer garantías a los ciudadanos. c) Respecto información clínica. La extensión de la Historia clínica informatizada de primaria en estos momentos cubre al 78% de la población. La extensión de la Historia clínica informatizada de especializada ya es una realidad en todos los centros de atención especializada. En estos momentos tenemos 3518 usuarios de historia clínica de especializada y 1038 usuarios de atención primaria con capacidad de entrar a leer la historia clínica de especializada. Tanto en la Historia clínica informatizada de primaria como en la de especializada hay controles de acceso que dirigen al usuario solo a la información a la que está autorizado. No todos los usuarios del mismo tipo tienen el mismo acceso. Por ejemplo : la enfermera de la planta 3ª de hospitalización solo tiene acceso a la historia de los pacientes que en ese momento están ingresados en la planta. Además todos los accesos 11 quedan registrados y se puede saber a qué tipo de datos ha accedido en una historia cada usuario. El número de la tarjeta sanitaria es único para toda Navarra y con él se puede acceder a toda la información sanitaria registrada en la red. Además el número de historia clínica es único para los tres hospitales de Pamplona y el de Estella de manera que el acceso a su información clínica es todavía más ágil. Gracias a esta situación y a la gran utilización de la HCI en estos momentos la mayor parte de las pruebas diagnósticas realizadas en atención especializada tiene su informe accesible a cualquier punto de atención de especializada y de primaria conectado a la red. También las nuevas tecnologías permiten que todas las analíticas extraídas en atención primaria y realizadas en el laboratorio de General Solchaga tengan sus resultados accesibles al médico de atención primaria, en cuanto están validados, desde su historia clínica informatizada. Al médico de atención primaria cada día al conectarse al ordenador a su herramienta de trabajo le sale un aviso con los resultados de analíticas recibidos y los informes de atención especializada de cualquiera de los pacientes que tiene a su cargo. Todas estas analíticas así como las realizadas en cualquier centro hospitalario están accesibles desde Historia clínica informatizada de especializada. Tanto desde Atención primaria como desde Atención especializada se puede acceder a la historia clínica del paciente en el otro nivel. Desde Atención especializada desde la misma aplicación de historia clínica, desde Atención primaria a través de Intranet. Este acceso ágil a la información de todo tipo evita duplicación de exploraciones y sobre todo en las urgencias hospitalarias permite conocer rápidamente las atenciones recibidas en los últimos años por el paciente con el beneficio resultante para el mismo. El desarrollo de Historia clínica informatizada en atención primaria ha sido gradual desde el año 1999. Centros de Salud de Navarra POBLACION INFORMATIZADA % sobre el total de Navarra NUMERO DE ZONAS AÑO 25.489 2000 75.799 2001 181.980 2002 312.801 2003 359.910 2004 437.722 4,56 2 13,55 5 32,54 11 55,93 20 64,36 25 78,27 33 1999 12 Para Marzo 2005 ya estarán informatizados todos los centros cabecera de las 54 zonas básicas de Navarra. Quedarán por informatizar algunos consultorios que suponen menos del 5% de la población. 5- Propuestas de Futuro. Cuando pensamos en el futuro por muy imaginativos que seamos nos podemos quedar cortos. Entendemos que las necesidades de información del paciente cada vez van a ser mayores y deberemos ser capaces de atenderlas. En las jornadas de calidad de las administraciones públicas Europeas hemos podido conocer la estrategia del Nacional Health Service en cuanto a información al paciente con puntos de información de distinto tipo y distinto contenido. El paciente además de saber donde acudir y que hacer ante determinados problemas de salud también querrá elegir quien y con qué resultados le va a atender. Tendremos que tenerlo en cuenta en el diseño de nuestros sistemas de información. Querrá conocer las citas ya concertadas con el SNS y también querrá tener disponible su información clínica más relevante cuando quiera viajar a otra comunidad ó al extranjero. Para la gestión se necesitará saber además del número total de personas que esperan, que procesos son los que esperan y en cuanto tiempo los solucionamos. Las garantías al ciudadano en un futuro irán más por proceso. El manejo de indicadores de calidad en la atención serán imprescindibles. La información clínica con las nuevas tecnologías puede estar accesible muy ágilmente, el esfuerzo ahora tiene que ir dirigido a que todos esos datos del paciente se conviertan en información útil. De nada sirve una historia informática por muy completa que sea si nos cuesta llegar a la información relevante. Tenemos que conseguir que desde cualquier punto de la red que entremos a consultar la historia de un paciente veamos de la misma manera la información más relevante. Ahora mismo hay un grupo de personas de distintos perfiles en el SNS-O trabajando con este objetivo. 6- Conclusión 13 Han sido muchos los avances que hemos hecho en los sistemas de información orientados al paciente pero no es un recorrido con fin. Lo importante es caminar y tener claro el objetivo. Este camino tampoco se puede hacer en solitario y para avanzar es necesaria la colaboración de muchos profesionales. En toda esta extensión de tecnología han intervenido distintos departamentos del Gobierno de Navarra, en la anterior legislatura el Departamento de Obras y de Presidencia y en la actual el Departamento de Hacienda a través del Servicio de Telecomunicaciones, del Servicio de Infraestructuras y Centro soporte y del Servicio de Planificación y proyectos de la información. En la extensión de la historia clínica informatizada tanto de primaria como de especializada han participado todo un equipo de formadores e impulsores de estas herramientas. El esfuerzo realizado por los profesionales para empezar a utilizar las nuevas tecnologías ha sido y es muy importante y decisivo. Han tenido que compaginar la formación y el aprendizaje de las herramientas con la carga asistencial diaria. Aprovecho la ocasión para agradecer a todos los profesionales tanto del Servicio Navarro de Salud como de los departamentos antes mencionados su esfuerzo y dedicación que han permitido esta orientación de nuestros sistemas de información al paciente. 14