martes 23 noviembre 2010 dra. iliana

MANEJO CONSERVADOR DE LA OBSTRUCCIÒN INTESTINAL
F. Rocha, E. Matros, S. Ledbetter
Arch Surg. 2009;144(11):1000-1004
“Nonoperative management of Patients With a Diagnosis of High-grade Small Bowel
Obstruction by Computed Tomography “
Departamento de Cirugía y Radiología del Hospital de Brigham y la escuela de medicina
de Harvard
LA obstrucción intestinal es una de las causas más comunes de dolor abdominal, cerca del 15% de
los ingresos quirúrgicos en los hospitales de Estados Unidos son por esta causa. En el 50 al 80% de
los casos se deben a adherencias peritoneales, otras pueden ser enfermedades neoplásicas, hernias y
enfermedad inflamatoria intestinal. Los costos por esta enfermedad se calculan en casi 1 billon de
dólares al año. El algoritmo típico que se sigue en estos casos es primero diferenciar si se trata de
una obstrucción mecánica o un íleo paralítico, posteriormente si se trata de una obstrucción parcial
o completa y por último determinar si existe algún grado de isquemia. El diangóstico de la
obstrucción intestinal se puede hacer fácilmente con una adecuada historia clínica así como
radiografías de abdomen. La tomografía con contraste vía oral se ha utilizado con mucha frecuencia
para distinguir entre una obstrucción parcial de una completa. Esta determinación es importante ya
que las obstrucciones parciales se pueden manejar con tratamiento conservador y causan menos
estrangulación que las completas.
Las obstrucciones completas algunas veces no se pueden diferenciar de las obstrucciones parciales
de alto grado, por medio de la clínica y los signos reversibles de estrangulación no son confiables,
estos pacientes tienen una morbilidad y mortalidad elevadas. La tomografía es el estudio más
sensible para las obstrucciones intestinales.
El objetivo de este estudio fue determinar la historia natural de la enfermedad asi como el manejo
de las obstrucciones de intestino delgado de alto grado.
Material y Métodos
Este fue un estudio retrospectivo en donde se estudiaron los expedientes de los pacientes admitidos
en el hospital entre el 2000 y el 2005 con diagnóstico de obstrucción intestinal confirmado por
tomografía en el departamento de urgencias, se revisó su demografía, comorbilidades, cirugías
previas, etiología e intervalo de las obstrucciones previas, signos vitales, resultados de laboratorios
y presencia de signos de isquemia por tomografía. Los pacientes fueron clasificados según su
trtamiento en manejo conservador, manejo inicial conservador y posteriormente quirúrgico y
manejo quirúrgico de primera instancia. EL punto inicial fue la recurrencia de la obstrucción que
necesitara reingreso al hospital, otros puntos que se incluyeron fueron los días de estancia
hospitalaria, complicaciones y mortalidad.
Resultados
De 1568 admisiones del hospital, 145 (9%) fueron por obstrucción intestinal de alto grado. En 104
pacientes se utilizó un manejo no quirúrgico, de éstos a 38 pacientes se les realizó algún
procedimiento, (En 25 pacientes por persistencia de la sintomatología, 10 por empeoramiento y 3
por otras causas. Dejando un total de 79 pacientes que fueron manejados quirúrgicamente.
La única diferencia significativa entre los pacientes manejados con tratamieno conservador y los
quirúrgicos fueron la edad; 61 vs 54 con una p<0.02, cirugías previas, número de episodios de
obstrucción previa. La presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer o exposición a
radiación no tuvieron diferencia entre los dos grupos. Para los pacientes manejados de manera
inicial con tratamiento conservador y después con tratamiento quirúrgico el tiempo promedio fue de
68 horas. Entre los grupos a los que se les operó de primera instancia y en los que se retrasó la
cirugía no hubo ninguna diferencia en cuanto a su estancia hospitalaria o su evolución. Sin embargo
si se presentaron diferencias entre el grupo quirúrgico y el no quirúrgico como en la estancia
hospitalaria y las complicaciones p<0.001. La mortalidad fue la misma en los dos grupos. Ninguno
de los signos de estrangulación, que incluyen fiebre >38°C, taquicardia, leucocitosis, acidosis con
anion gap elevado, o la presencia de signos de isquemia por tomografía predijeron la necesidad de
cirugía. Comparado con el grupo quirúrgico, el grupo del manejo conservador se asoció con un
incremento en la recurrencia (24-9%) y el tiempo de la misma también fue menor (39 vs 105 días)
Discusión
Los pacientes con obstrucción intestinal de alto grado por tomografía pueden ser manejados
conservadoramente de forma segura, sin embargo estos tienen un índice significativamente más alto
de presentar una recurrencia a corto plazo, aproximadamente 5 años.
Iliana González Pezzat R2CG