LUDOPATIA Y LA EPILEPSIA Por: Jorge Arturo Pérez P, MD. 4.2.1.1. DEFINICIÓN Los término epilepsia (del griego epilepsia: ataque) y trastorno convulsivo recidivante pueden usarse indistintamente. Estos términos designan un variable complejo sintomático caracterizado por accesos recidivantes paroxismales de inconsciencia o alteraciones de la conciencia con sucesión o no de espasmos musculares tónicos o clónicos u otros comportamientos anómalos. 4.2.1.2. TIPOS Epilepsia Idiopática: aunque en la mayoría de los caso no puede establecerse la etiología de las crisis convulsivas recidivantes, parecería probable que en muchos de los pacientes afectados sería responsable algún defecto genético específico del metabolismo cerebral. Epilepsia Orgánica: además, las convulsiones pueden ocurrir tras lesiones cerebrales adquiridas en el período postnatal (después del nacimiento). La exploración neurológica de tales pacientes muestra frecuentemente una minusvalía motora de origen nervioso central (parálisis cerebral) y retraso mental. Estos enfermos tienen casi siempre anomalías electroencefalográficas. 4.2.1.3. MANIFESTACIONES CLÍNICAS ATAQUE PEQUEÑO MAL El enfermo rara vez se cae, pero por lo regular deja caer los objetos que pueda tener en sus manos o en la boca en dicho momento. Si al empezar el ataque ejecuta algún acto especial, como escribir o leer, de pronto lo interrumpe para reanudarlo más tarde, después de haber pasado el ataque. Puede no darse cuenta de que ha sufrido un ataque. Puede presentarse un episodio típico en un niño tras la hiperventilación o la exposición a una luz titilante. ATAQUE GRAN MAL Estos ataques pueden ir precedidos de un aura momentánea, pero menos de un tercio de los niños epilépticos pueden dar una descripción definida de semejante experiencia. En algunos casos un espasmo o sacudida muscular preliminar localizada puede preceder a un ataque generalizado. ATAQUES AUTOINDUCIDOS Algunos niños pueden provocarse ataques de pequeño mal o de gran mal respirando intensivamente, mirando una luz centellante o bien por medio de alguna otra forma de de comportamiento aprendido. 4.2.1.4. CONVULSIONES NO COMPLICADAS EN NIÑOS Las convulsiones son un trastorno neurológico común en los niños. Aproximadamente entre el 4 % y el 10 % de los niños tienen una convulsión no provocada, que no presenta recurrencias. Cada año, unos 150.000 niños y adolescentes tienen su primera convulsión y 30.000 de ellos tienen epilepsia. Para llegar a un diagnóstico, administrar el tratamiento y definir el pronóstico, es importante determinar el tipo de convulsión, y si constituye parte de un síndrome epiléptico específico. Un síndrome epiléptico, que se define por el tipo o tipos de convulsiones, los hallazgos clínicos y las anormalidades electroencefalográficas (EEG), puede requerir tratamiento farmacológico anticonvulsivo específico y, con frecuencia, se asocia con un pronóstico predecible. Algunos síndromes epilépticos específicos son convulsiones febriles, la epilepsia focal benigna, la epilepsia parcial compleja, la epilepsia mioclónica juveniles y la epilepsia relacionada con los juegos de vídeo. El diagnóstico de una convulsión se basa en al historia clínica y no necesariamente en el EEG. Este dogma neurológico se fundamenta en el hecho de que muchos niños con convulsiones tienen EEG interictiales normales. Además, la sensibilidad asociada del EEG interictiales para los distintos tipos de convulsiones es muy variable. Solo los síndromes epilépticos como la epilepsia de ausencia y la epilepsia infantil se asocian invariablemente con un EEG anormal. Los hallazgos anormales en el EEG que tienen mayor probabilidad de correlacionarse con las convulsiones clínicas son los picos o las ondas agudas, con o sin ondas lentas concomitantes que son generalizadas, multifocales o localizadas a las regiones temporales y frontales. Los picos en las regiones occipitales o centrales podrían no relacionarse con las convulsiones clínicas en los niños. 4.2.1.4.1. Los medicamentos anticonvulsivantes La mayoría de las convulsiones en los niños se controlarán con el medicamento anticonvulsivantes que se selección inicialmente. Los efectos colaterales y el acatamiento pueden mejorarse si se empieza con una dosis baja y se aumentan gradualmente. Si no se establece un control satisfactorio en los primeros tres a seis meses, debe agregarse otro medicamento anticonvulsivantes, con la meta eventual de eliminar el primer agente y lograr la monoterapia. Desde 1993, se han introducido seis agentes anticonvulsivantes nuevos en los Estados Unidos, algunos de los cuales podrían convertirse en el medicamento de elección para algunas convulsiones en los niños (véase el cuadro). Cuadro: Síndromes epilépticos en los niños Tipo Convulsión febril Epilepsia focal benigna(convulsiones rolándicas) Epilepsia parcial compleja Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia relacionada con los juegos de vídeo Edad al inicio 6 meses a 6 años 3 a 13 años Hallazgos en el EEG Generalmente normal Anormal Cualquier edad Anormal 12 a 18 años Anormal Cualquier edad, aunque Alrededor del 50 % es es más típica en los anormal adolescentes EEG = electroencefalograma Con frecuencia, se comprende mal el concepto de nivel terapéutico farmacológico. Estos niveles se establecen mediante estudios en animales y seres humanos. Estos últimos incluyen pacientes con convulsiones refractarias, que por lo general están tomando varios agentes anticonvulsivantes. Por ende, no se ha establecido cual es la concentración sérica del medicamento que es eficaz en un niño típico con convulsiones poco frecuentes y podría ser menor que el nivel terapéutico reportado comúnmente. En general, las dosis iniciales deben basarse en el peso, la edad y la administración de otros medicamentos. Deben individualizarse para cada paciente. Es importante recordar que puede ocurrir toxicidad en los niveles terapéuticos, especialmente cuando se usa más de un medicamento. También es importante decirles a los pacientes que el tratamiento anticonvulsivante disminuye el riesgo de recurrencias, pero no garantiza que el niño no tendrá una convulsión durante el tiempo que está tomando el medicamento, aunque el nivel sérico sea terapéutico. Los padres también deben saber que estos medicamentos pueden prevenir las recurrencias, pero no alteran el pronóstico a lo largo plazo de lograr la remisión de las convulsiones. Referencias Bibliográficas MCABEE, G.N. y WARK, J.E. A practical approach to uncomplicated seizures in children. American Family Physician. 1 de September of 2000; 62(5): 11091116. NELSON, W.E. VAUGHAN III, V.C. MACKAY, R.J. Tratado de Pediatría. Barcelona: Salvat Editores, S.A. Tomo II. Séptima edición, ISBN 0-7216-90181, 1980, P: 1442 a 1444. WRIGHT, Karen. Armas y vídeos ¿Generan violencia la televisión y, más aun, los juegos de vídeo? USA, Revista Discover en Español, en la sección Proyectos en Marcha, mayo 2003.