Acct#_______ Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D. Inscripción del paciente __________________________________________________________________________ Nombre del paciente_______________________ # de Licencia_________________ Dirección ____________________________________________________________ ___________________________________ (Calle, Ciudad, Código Postal) Teléfono: Casa (____) __________________Trabajo (___) _____________________ Marque Uno: Trabajo_____ Teléfono____ Estudiante: Medio Tiempo____Entero____ Seguro Social del paciente ____________________ Fecha de nacimiento del paciente ____________ Marque uno: Soltera ___ Casada ___ Otro _________ Empleador/o Escuela ______________________________ Dirección _______________________________ Nombre del Esposo _______________ Fecha de nacimiento de esposo _______________ Empleador del Esposo ________________Teléfono del trabajo de esposo_________________ Contacto de emergencia ___________________Teléfono_______________________ Seguro Primaria ________________ Número del grupo _____________________ Numero de la póliza _____________________________ Nombre y fecha de nacimiento de asegurado____________________________ Seguro Secundaria Numero del grupo _______________________________ Numero de póliza _______________________________ Nombre y fecha de nacimiento de asegurado____________________________ Raza: ____________________ Etnicidad Circule Uno: Hispano/ No Hispano Idioma Circule Uno: Ingles/ Español/ Otro Historia Pasada: Haga un círculo a todo que le apliqué: Artritis Presión Alta Asma Otra Enfermedad del Corazón: __________ Tumor de los senos Sangrado Intestinal Acct#_______ Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D. Diabetes Infección del Riñón Ataque del Corazón Piedras del Riñón Soplo del Corazón Otro Problemas del Riñón: __________ Hepatitis Migrañas Alta Colesterol Enfermedad Nerviosa Parálisis Osteoporosis Pulmonía Otros Problemas Pulmonares: ___________ Fiebre Reumática Tromboflebitis Problema del Tiroides Otro: _______________________ Haga una lista de todas otras operaciones: Clase de Operación y Fecha Aproximada 1. __________________________________ 4. _________________________________ 2. __________________________________ 5. _________________________________ 3. __________________________________ 6. ________________________________ Embarazos____ Partos ____ Malpartos ____ Abortos ____ Hijos Vivos ____ Haga una lista de los embarazos que a tenido en orden: Año Sexo Peso Horas para tener el bebe Anestesia Complicaciones ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Permitiría transfusión de sangre si fuera medica mente necesario? ___________________ Ultimo periodo _______________ Son sus periodos regulares? ______________________ Algunos problemas con los periodos? ___________________________________________ Contraceptivo que usa? ____________________ Quiere cambiarlo? __________________ Para cual? ____________________________ Su madre tomo DES o otras hormonas cuando embarazada con usted? _________________ Respecto a sus órganos femeninos ha tenido: Haga un círculo a todo que le apliqué Sangrado anormal Verrugas Genitales Preñez ectopia Infección por Herpes Tumor en la matriz o ovarios Infección de las trompas o ovarios Clamidia/Gonorrea/Sífilis Fecha___________ Nombre ____________________________________ Edad _______________ Acct#_______ Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D. Si UD. o su esposo están en esta categoría responda: SI o NO Blanco/Indio. Ha tenido UD. o su esposo examen del la anemia de células falciformes? ________________________ Italiano/Griego. Ha tenido UD. o su esposo examen Talasemia ________________________ Judío ha tenido UD. o su esposo Tay-Sachs _________________________________________ Toma UD. alcohol?______ Si toma, numero de tragos o vasos de cerveza o vino por semana?__________ Fuma UD.?________ Cuantos paquetes al día? ________________ Esta usando otras drogas? _______? Que clase? ___________________ Historia Familiar: Tiene algún miembro de su familia historia de lo siguiente? ____Cáncer—Tipo: __________ Quien? ____________________ ____Enfermedad del Corazón Quien?____________________ ____Diabetes Quien? ____________________ ____Presión Alta Quien? ____________________ ____Colesterol Alta Quien? ____________________ ____Enfermedad del Riñón Quien? ____________________ ____Retraso Mental Quien? ____________________ ____Osteoporosis Quien? ____________________ ____Gemelos (Cuates) Quien? ____________________ ____Enfermedad genital hereditaria Quien? ____________________ Fecha del último papanicolau_____________ Resultado ______________ Fecha del ultimo mamografía ___________Resultado ______________ Fecha de la última densidad de los huesos__________Resultado _________ Fecha del ultimo Colonos copia_____________Resultado ______________ Ha tenido algún papanicolau anormal? ___________ Tratamiento? _________ Haga una lista de las medicinas que esta tomando _________________________________________________________________________________ A que medicina es UD. alérgica: _________________________________________________________________________________ Que cambios han habido en su vida recientemente?________________________________________ Cual es la razón por su cita hoy _______________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Jacob Tal, M.D. & Joel Rivera, M.D. Acct#_______ Nombre de su farmacia _________________ Dirección _________________ Numero de Teléfono de la farmacia___________________ Prefiere la receta por un mes o 90 días _____________ **Llamadas después de horas de oficina que resultan en tratamiento generaran un costo a su cuenta.** indicación de los beneficios del seguro y autorización para dar información A Quien Corresponde los Beneficios Medicos:Yo autorizo el pago de beneficios médicos a Select Women’s Health, PLLC. Autorización para reveler información: Yo autorizo a Select Women’s Health O para reveler alguna información medico tal como sea necesario para completar mi reclamo medico a cualquier compañía de seguros, plan de salud u hospital. Aceptación de la Responsabilidad Financiera: Yo acepto la responsabilidad financiera para cualquier de lo servicios no cubiertos por mi compañía de seguros. Entiendo que seré responsable de los derechos si cobro de 30% del saldo so mi cuenta se envía a las colecciones. Paciente ________________________________ Fecha ________________________ Guardián o agente del paciente ___________________________ Fecha _______________________________