U.S. Preventive Services Task Force [C] Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria Fecha de publicación: febrero de 2004 Resumen de recomendaciones/Documentos de soporte [1] Resumen de recomendaciones El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda la exploración rutinaria con electrocardiografía en reposo (ECG), prueba de ejercicio en cinta rodante (ETT) o tomografía computerizada de haz de electrones (EBCT) de escaneo del calcio coronario, para la detección de la presencia de estenosis arterial coronaria severa (CAS) o para la predicción de sucesos de enfermedad cardíaca coronaria (CHD) en adultos de bajo riesgo de complicaciones CHD. Clasificación: recomendación D. Razonamiento: La USPSTF ha encontrado evidencia como mínimo suficiente de que la ECG o la ETT pueden detectar en algunos adultos asintomáticos un riesgo incrementado de complicaciones CHD independientemente de los factores de riesgo de CHD convencionales (ir a Clinical Considerations) y de que la ETT puede detectar CAS severa en un número pequeño de adultos asintomáticos. Es limitada la evidencia disponible para EBCT. A falta de evidencia de que dicha detección mediante ECG, ETT ó EBCT entre adultos con bajo riesgo de complicaciones CHD resulte en mejores parámetros de salud y debido a que las pruebas que conducen a falsos positivos es probable que provoquen daños, incluyendo los procedimientos invasivos innecesarios, el sobretratamiento y el marcaje, la USPSTF ha concluido que los daños potenciales de la exploración rutinaria para CHD en esta población exceden los potenciales beneficios. La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para emitir una recomendación a favor o en contra de la exploración rutinaria con ECG, ETT ó escaneo EBCT del calcio coronario sea para la presencia de CAS severa o para la predicción de complicaciones CHD en adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD. Clasificación: recomendación I. 1 Razonamiento: La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para determinar el grado con el que la detección adicional que ofrecen la ECG, ETT ó EBCT (más allá de la obtenida mediante la determinación de los factores de riesgo de CHD convencionales; ir a Clinical Considerations) podría resultar en intervenciones que condujesen a mejores parámetros de salud relacionados con CHD entre adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD. Aunque es limitada la evidencia que permite determinar la magnitud de los daños posibles derivados de la exploración rutinaria en esta población, es probable que se produzcan daños debidos a falsos positivos en las pruebas (es decir, procedimientos invasivos innecesarios, sobretratamiento y marcaje). Por consiguiente, la USPSTF no ha podido determinar cuál es el balance de beneficios y daños de la exploración para CHD en esta población. [1] Documentos de soporte Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria, febrero de 2004 Documento de Recomendación Síntesis de la evidencia Revisión de la evidencia sistemática [C] Exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria Documento de Recomendación U.S. Preventive Services Task Force La presente declaración resume las recomendaciones actuales de la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) para la exploración preventiva de la enfermedad cardíaca coronaria y la evidencia científica de soporte además de una actualización de las recomendaciones de 1996, contenidas en la Guide to Clinical Preventive Services, segunda edición1. Se ofrecen una explicación de las clasificaciones y de la fuerza de la evidencia global en el Apéndice A y Apéndice B, respectivamente. La información completa sobre la que se basa la presente declaración, incluyendo las tablas de datos y las referencias, se encuentra disponible en el artículo de síntesis2 y en la revisión sistemática de la evidencia3 sobre este tema, disponibles en el sitio web de la USPSTF (www.preventiveservices.ahrq.gov) y en National Guideline 2 ClearinghouseTM (www.guideline.gov). El artículo de síntesis y el documento de recomendación también están disponibles en la Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Publications Clearinghouse en prensa, mediante suscripción a la Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition: Periodic Updates. Para encargar copias, ponerse en contacto con Clearinghouse, telf. 1-800-358-9295 o mediante correo electrónico: ahrqpubs@ahrq.gov. Las recomendaciones realizadas por la USPSTF son independientes de las del gobierno de los Estados Unidos. No deben interpretarse como una posición oficial de la AHRQ o del U.S. Department of Health and Human Services. La presente recomendación apareció por primera vez en Ann. Intern. Med. 140: 569-572 (2004). [1] Resumen de recomendaciones La U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) no recomienda la exploración rutinaria con electrocardiografía en reposo (ECG), prueba de ejercicio en cinta rodante (ETT) o tomografía computerizada de haz de electrones (EBCT) de escaneo del calcio coronario, sea para la presencia de estenosis arterial coronaria (CAS) severa o para la predicción de sucesos de enfermedad cardíaca coronaria (CHD) en adultos con bajo riesgo de complicaciones CHD. Recomendación D. La USPSTF ha encontrado evidencia como mínimo suficiente de que la ECG o la ETT pueden detectar en algunos adultos asintomáticos un riesgo incrementado de complicaciones CHD independientemente de los factores de riesgo de CHD convencionales (ir a Clinical Considerations) y de que la ETT puede detectar CAS severa en un número pequeño de adultos asintomáticos. Es limitada la evidencia disponible para EBCT. A falta de evidencia de que dicha detección mediante ECG, ETT ó EBCT entre adultos con bajo riesgo de complicaciones CHD resulte en mejores parámetros de salud y debido a que las pruebas que conducen a falsos positivos es probable que provoquen daños, incluyendo los procedimientos invasivos innecesarios, el sobretratamiento y el marcaje, la USPSTF ha concluido que los daños potenciales de la exploración rutinaria para CHD en esta población exceden los potenciales beneficios. 3 La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para emitir una recomendación a favor o en contra de la exploración rutinaria con ECG, ETT ó escaneo EBCT de calcio coronario, sea para la presencia de CAS severa o para la predicción de complicaciones CHD en adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD. Recomendación I. La USPSTF ha encontrado evidencia insuficiente para determinar el grado con el que la detección adicional ofrecida por ECG, ETT ó EBCT (más allá de la obtenida mediante la determinación de los factores de riesgo de CHD convencionales; ver Clinical Considerations) podría resultar en intervenciones que condujesen a mejores parámetros de salud relacionados con CHD entre adultos con riesgo incrementado de complicaciones CHD. Aunque es limitada la evidencia que permite determinar la magnitud de los daños posibles derivados de la exploración rutinaria en esta población, es probable que se produzcan daños debidos a falsos positivos en las pruebas (es decir, procedimientos invasivos innecesarios, sobretratamiento y marcaje). Por consiguiente, la USPSTF no ha podido determinar cuál es el balance de beneficios y daños de la exploración para CHD en esta población1. [1] Consideraciones clínicas Varios factores están asociados con un riesgo más elevado de complicaciones CHD (los principales son el infarto de miocardio no fatal y la muerte coronaria), incluyendo mayor edad, sexo masculino, presión sanguínea elevada, tabaquismo, niveles lipídicos anormales, diabetes, obesidad y estilo de vida sedentario. Se puede estimar el riesgo de complicaciones CHD de una persona a partir de la presencia de dichos factores. Hay disponibles programas que calculan el riesgo que presenta una persona de sufrir un suceso de CHD; por ejemplo, puede accederse a un programa para estimar el riesgo de una persona de sufrir un suceso de CHD en los próximos 10 años en la dirección de internet http://hin.nhlbi.nih.gov/atpiii/calculator.asp?usertype=prof. Aunque no se han establecido cuáles son exactamente los factores de riesgo que constituyen cada una de estas categorías (riesgo bajo o incrementado), los adultos más jóvenes (es decir, hombres <50 años y mujeres <60 años) que no presentan otros factores de riesgo de 1 Autor para correspondencia: Ned Calonge, MD, MPH, Presidente, U.S. Preventive Services Task Force, c/o Program Director, USPSTF, Agency for Healthcare Research and Quality, 540 Gaither Road, Rockville, MD 20850, correo electrónico: uspstf@ahrq.gov. 4 CHD (<5 %-10 % de riesgo a 10 años) se consideran de bajo riesgo. Los adultos de mayor edad, o los adultos jóvenes con 1 ó más factores de riesgo (>15 %-20 % de riesgo a 10 años) se consideran de riesgo incrementado. La exploración con ECG, ETT y EBCT potencialmente podría reducir las complicaciones CHD de dos maneras diferentes: detectando las personas con riesgo elevado de complicaciones CHD que podrían beneficiarse de una modificación más agresiva de los factores de riesgo, o detectando las personas que ya sufren CAS severa cuya vida podría ser prolongada mediante cirugía de injerto de bypass arterial coronario (CABG). Sin embargo, no hay suficiente evidencia para determinar el grado con el que las personas detectadas a través de la exploración en ambas situaciones podrían beneficiarse de uno u otro tipo de intervención. Las consecuencias de las pruebas que resultan en falsos positivos potencialmente podrían superar los beneficios de la exploración. Los falsos positivos son habituales entre los adultos asintomáticos, especialmente mujeres, y pueden conducir a la realización innecesaria de pruebas diagnósticas, al sobretratamiento y al marcaje. Debido a que la sensibilidad de estas pruebas es limitada, la exploración también podría resultar en falsos negativos. Una prueba con resultado negativo no descarta la presencia de CAS severa o de una complicación CHD futura. Para las personas con determinadas profesiones, como pilotos y operarios de equipos pesados (para los que la incapacitación o muerte súbitas podrían poner en peligro la seguridad de otros), podrían intervenir otras consideraciones diferentes del beneficio de salud para el paciente individual en el momento de decidir si explorar o no en busca de CHD. Aunque algunos programas de ejercicio inicialmente exploran los pacientes asintomáticos mediante ETT, no existe evidencia suficiente para determinar el balance de beneficios y daños de esta práctica. [1] Comentario Las CHD son la causa principal de muerte en los Estados Unidos; más de 700.000 de las muertes en 2000 se debieron a enfermedad cardíaca4. Los costes totales de las CHD e infarto en 2003 se estima que fueron superiores a los 350.000 millones de dólares5. 5 Muchos médicos clínicos determinan el riesgo global de una persona de padecer complicaciones CHD mediante la exploración de los factores de riesgo cardíaco y después incorporando dicha información en ecuaciones de predicción de riesgo derivadas de estudios Framingham y de otros estudios de cohortes3,6. Los adultos asintomáticos se benefician claramente de una modificación de los factores de riesgo que sea proporcional a su nivel de riesgo de CHD (es decir, una modificación más intensiva de factores de riesgo para las personas con riesgo más elevado)7. Debido a que las personas con riesgo elevado de CHD podrían estar recibiendo ya intervenciones para reducir al máximo su riesgo de complicaciones CHD, potencialmente la exploración podría resultar más beneficiosa para las personas que se cree presentan un riesgo intermedio de sufrir una CHD y que podrían reclasificarse como de alto riesgo (y de este modo recibir un tratamiento más agresivo) tras la realización de pruebas complementarias. Además de la reducción de factores de riesgo, las personas con síntomas de CHD y que presentan CAS severa (definida como enfermedad aterosclerótica de tres vasos o de la arteria coronaria principal izquierda con mala función ventricular izquierda) se beneficiarían claramente de la realización de CABG o de angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP)8-10. Entre la población asintomática, las personas con mayor riesgo de complicaciones CHD presentan una prevalencia más alta de CAS severa; así, es esperable que el resultado de la exploración sea más positivo en esta población. Sin embargo, no está claro si este mejor resultado incrementa la tasa de detección de las personas con CAS severa de manera sustancial ni si los procedimientos invasivos de revascularización podrían beneficiar a las personas asintomáticas en la misma medida que las personas que presentan síntomas de CAS. La USPSTF ha efectuado una revisión de la evidencia de que la suplementación de la estrategia convencional para determinar los riesgos de CHD con exploración complementaria utilizando ECG, ETT ó EBCT, o la utilización de estas 3 pruebas para identificar más precozmente a las personas que padecen CAS severa, conduciría a una mejora de los parámetros de salud en personas asintomáticas. La USPSTF no encontró ensayos aleatorizados y controlados que utilizasen parámetros de salud que identificasen el grado con el que la ECG, ETT o escaneo EBCT del calcio coronario proporcionan información prognóstica adicional más allá de los cálculos de factores de riesgo utilizados actualmente. La Task Force, además, descubrió que las 3 pruebas exploratorias (ECG, ETT y EBCT) eran poco o moderadamente exactas en la predicción de las complicaciones CHD. 6 Algunas revisiones sistemáticas han dado a conocer que la sensibilidad de las anormalidades en el ECG de reposo en la detección de las complicaciones CHD es reducida3,11. La prevalencia de las anormalidades en el ECG más comunes (ondas Q, hipertrofia ventricular izquierda, bloques racimo-rama y depresión del segmento ST) estaba comprendida entre el 1 % y el 10 %3. Tan sólo unos cuantos estudios han examinado las anormalidades en el ECG en la población de color. Aunque las anormalidades principales en el ECG podrían ser más prevalentes en hombres de color que en hombres blancos, estas anormalidades podrían no conferir el mismo riesgo de muerte por CHD en los primeros (riesgo relativo [RR], 1,95; intervalo de confianza al 95 % [IC], 0,93-4,11) que en los segundos (RR, 2,72; IC al 95%, 1,47-5,04)12. La sensibilidad de la ETT en la predicción de complicaciones CHD futuras (entre 3 y 12 años vista) está comprendida entre el 40 % y el 62 %; el valor predictivo positivo (VPP) está comprendido entre el 6 % y el 48 %. La mayor sensibilidad de la ETT que se da a conocer en los estudios más antiguos podría no ser tan exacta debido a un posible sesgo por espectro inadecuado13,14. La prevalencia de una ETT anormal (depresión del segmento ST de ≥1 mm) está comprendida entre el 5 % y el 25 %3. La capacidad de la ETT de detectar CAS severa en hombres asintomáticos de edad mediana se estima en el 0,5 %3,15. El VPP para CHD futuras en recientes estudios de cohortes (la mayoría realizados con hombres asintomáticos) es bajo (intervalo, 6 %-48 %)3. La adición de la perfusión nuclear al análisis de ECG podría incrementar la sensibilidad en cierta medida; sin embargo, el bajo VPP de la ETT se debe principalmente a la baja prevalencia de CHD en personas asintomáticas y no puede corregirse simplemente mejorando la precisión del método. Para los pacientes con síntomas de CHD, la EBCT presenta una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 40 % en la detección de CAS constatada angiográficamente16; se carece de datos similares para personas asintomáticas. Una revisión sistemática ha dado a conocer que las puntuaciones más elevadas de calcio en la EBCT se asocian con un riesgo elevado de complicaciones CHD3. Esta misma revisión ha concluido que la EBCT podría ayudar a mejorar la definición de los riesgos de complicaciones CHD en las personas consideradas bajo riesgo intermedio a partir de los factores de riesgo utilizados tradicionalmente, aunque ningún estudio ha examinado el efecto que han tenido los datos obtenidos mediante EBCT sobre el proceso de toma de decisiones clínicas3. 7 Los daños potenciales de la exploración de pacientes asintomáticos en la detección de CHD incluyen la realización de pruebas invasivas innecesarias (por ejemplo, la angiografía coronaria) y el «marcaje» de aquéllos que presentaron resultados falsamente positivos de las pruebas. En las poblaciones asintomáticas de bajo riesgo, la mayor parte de los resultados positivos en las pruebas de ECG se dieron en personas que no presentarán una complicación CHD en los próximos 5 a 10 años3. Un estudio informa de que el 71 % de las personas sin síntomas y que mostraban una ETT anormal no presentaban CAS angiográficamente demostrable17. Aunque los resultados de la exploración son escasos en las personas con riesgo bajo de CHD, el potencial de daño por falsos positivos en la pruebas es elevado. La USPSTF considera que los beneficios de la exploración preventiva de personas con bajo riesgo de CHD no compensan los potenciales daños. Debido a la limitada sensibilidad de la ECG en reposo y la baja prevalencia de CHD en adultos asintomáticos, una mayoría de las complicaciones CHD se darán entre personas con ECG inicialmente normal (es decir, los que dan resultados falsamente negativos)18. La ETT puede ser normal o no diagnóstica en una gran proporción de los pacientes que después sufrirán una complicación CHD, lo que en parte podría explicarse por el hecho de que muchas complicaciones CHD agudas resultan de la oclusión súbita de un segmento arterial previamente no obstruido19. En el momento de la publicación se está realizando un estudio de grandes dimensiones, el Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis (MESA). Los datos de este estudio permitirán examinar la información prognóstica independiente derivada del EBCT en el contexto de una medición más exacta de los factores de riesgo tradicionales y el seguimiento prolongado20. A falta de tales datos para las pruebas ECG, ETT ó EBCT, la USPSTF concluye que no hay suficiente evidencia como para emitir una recomendación a favor o en contra de la realización de exploraciones preventivas de las CHD. [1] Las recomendaciones de otros organismos La American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) ha emitido una recomendación de clase III para la exploración con pruebas de ejercicio de personas asintomáticas sin enfermedad arterial coronaria (EAC) diagnosticada. Para la evaluación de las personas con múltiples factores de riesgo y con el fin de guiar la terapia de reducción de 8 riesgos y para la evaluación de hombres asintomáticos mayores de 45 y mujeres mayores de 55 que a) pretendan iniciar un plan de ejercicio vigoroso, b) tengan profesiones en las que los daños a su salud podrían tener un impacto sobre la seguridad pública, o c) presenten un riesgo elevado de EAC debido a otras enfermedades, la ACC/AHA ha emitido una recomendación de clase IIb para la exploración con prueba de ejercicio. Para la evaluación de personas asintomáticas con diabetes que pretendan iniciar un plan de ejercicio vigoroso, la ACC/AHA ha dado a la exploración con prueba de ejercicio una recomendación de clase IIa21. El Writing Group de la ACC/AHA no recomienda la EBCT para el diagnóstico de la EAC obstructiva16. La American Academy of Family Physicians no recomienda la utilización de ECG rutinaria como parte de un examen periódico de la salud o de un examen físico previo a la participación en planes de ejercicio, ni en niños ni en adultos asintomáticos22. [1] Bibliografía [1] Apéndice A. U.S. Preventive Services Task Force: recomendaciones y clasificación. La Task Force clasifica sus recomendaciones de acuerdo a 5 tipos (A, B, C, D, I), reflejando la fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto (beneficios menos daños): A. La USPSTF recomienda encarecidamente que los médicos proporcionan [el servicio] a los pacientes elegibles. La USPSTF ha encontrado buena evidencia de que [el servicio] mejora importantes parámetros de salud y concluye que los beneficios compensan sustancialmente los daños. B. La USPSTF recomienda que los médicos proporcionen [el servicio] a pacientes elegibles. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de que [el servicio] mejora parámetros de salud importantes y concluye que los beneficios compensan los daños. C. La USPSTF no emite recomendación alguna a favor o en contra de la provisión rutinaria de [el servicio]. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de que [el servicio] puede mejorar parámetros de salud pero concluye que el balance de beneficios y daños es demasiado equilibrado para justificar una recomendación general. D. La USPSTF recomienda no proporcionar rutinariamente [el servicio] a pacientes asintomáticos. La USPSTF ha encontrado evidencia por lo menos suficiente de que [el servicio] no es efectivo o que los daños sobrepasan los beneficios. 9 I. La USPSTF concluye que la evidencia no es suficiente para emitir una recomendación a favor o en contra de la provisión rutinaria de [el servicio]. No existe evidencia de que [el servicio] sea efectivo, la evidencia es de baja calidad o conflictiva y no es posible determinar el balance de beneficios y daños. [1] Apéndice B. U.S. Preventive Services Task Force: fuerza de la evidencia global. La USPSTF clasifica la calidad de la evidencia global para un servicio en una escala con 3 clases (buena, suficiente, pobre): Buena: La evidencia incluye resultados consistentes procedentes de estudios bien diseñados y bien ejecutados en poblaciones representativas que evalúan directamente los efectos sobre los parámetros de salud. Suficiente: La evidencia es suficiente para determinar los efectos sobre los parámetros de salud pero la fuerza de la evidencia se ve limitada por el número, calidad o consistencia de los estudios individuales, la generalidad de la práctica rutinaria o la naturaleza indirecta de la evidencia sobre los parámetros de salud. Pobre: La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos sobre los parámetros de salud debido al número o potencia limitada de los estudios, errores importantes en su diseño o ejecución, lagunas en la cadena de evidencia o falta de información sobre parámetros de salud importantes. [2] Miembros de la U.S. Preventive Services Task Force* [Aquí una lista de nombres e instituciones] *Miembros de la Task Force en el momento de finalizar la presente recomendación. Para una lista de los miembros actuales de la Task Force, ir a www.ahrq.gov/clinic/uspstfab.htm. 10 [C] Pruebas de tolerancia al ejercicio como exploración de enfermedad cardíaca coronaria: una revisión sistemática para la U.S. Preventive Services Task Force Angela Fowler-Brown, MD; Michael Pignone, MD, MPH; Mark Pletcher, MD, MPH; Jeffrey A. Tice, MD; Sonya F. Sutton, BSPH; Kathleen N. Lohr, PhD La enfermedad cardíaca coronaria es la causa principal de muerte en los Estados Unidos. Cada año, más de 1 millón de estadounidenses experimentan un infarto de miocardio fatal o no fatal o muerte súbita por enfermedad cardíaca coronaria. Ésta también puede presentarse como angina, aunque sólo el 20 % de las complicaciones coronarias agudas se ven precedidas por angina de larga duración1. Se estima que 1 a 2 millones de hombres de mediana edad presentan obstrucción arterial coronaria fisiológicamente significativa aunque asintomática, lo que supone que presentan un riesgo incrementado de complicaciones cardíacas coronarias2,3. La carga económica de la enfermedad cardíaca coronaria también es sustancial. Los costes directos e indirectos de la enfermedad cardíaca coronaria en los Estados Unidos se estiman en un total de 129.900 millones de dólares en el 20031. El impacto clínico y económico de las enfermedades cardíacas coronarias sustenta un considerable interés para la salud pública en el desarrollo de estrategias efectivas de reducción de la incidencia de las complicaciones cardíacas coronarias. En 1996, la U.S. Preventive Services Task Force consideró la utilización de la electrocardiografía en reposo o de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección de la enfermedad arterial coronaria asintomática con el fin de evitar posteriores complicaciones cardíacas coronarias4. La Task Force no encontró evidencia suficiente como para emitir una recomendación, ni a favor ni en contra, de utilización de estas pruebas en la exploración de hombres y mujeres de mediana edad y mayores. La recomendación fue en contra de la exploración en niños, adolescentes y adultos jóvenes. [Pie de página] De la Division of General Internal Medicine (Fowler-Brown) y del Cecil G. Sheps Center for Health Services Research (Pignone), University of North Carolina at Chapel Hill, North Carolina; RTI International (Sutton y Lohr), Research Triangle Park, North Carolina; y del 11 Department of Epidemiology and Biostatics (Pletcher) y de la Division of General Internal Medicine (Tice), University of California, San Francisco, San Francisco, California. El presente estudio fue llevado a cabo por RTI-University of North Carolina Evidence-based Practice Center bajo contrato con la Agency for Healthcare Research and Quality, contrato nº 290-97-0011, Orden de Tarea nº 3, Rockville, MD. Los autores del presente artículo son responsables de su contenido, incluyendo cualquier recomendación clínica o tratamiento. Ninguna declaración en el presente artículo debe interpretarse como una posición oficial de la Agency for Healthcare Research and Quality o del U.S. Department of Health and Human Services. La correspondencia debe enviarse a Angela Fowler-Brown, MD, Division of General Internal Medicine, University of North Carolina at Chapel Hill, 5039 Old Clinic Building, UNC Hospitals, Chapel Hill, NC 27599-7110. Hay separatas disponibles en el sitio de internet de la AHRQ (www.preventiveservices.ahrq.gov). Hay disponibles copias del presente artículo, junto con otros resúmenes de evidencia y Documentos de Recomendaciones y Documentos de Razonamiento publicados por la USPSTF, mediante suscripción a la Guide to Clinical Preventive Services, Third Edition, Periodic Updates, disponible a través de la AHRQ Publications Clearinghouse (teléfono 1-800-358-9295 o correo electrónico ahrqpubs@ahrq.gov). El presente artículo apareció por primera vez en Ann. Intern. Med. 140:W-9-W-24 (2004). Disponible en la dirección de internet http://www.annals.org/cgi/content/full/140/7/W-9. Con el fin de actualizar la revisión de la evidencia y las recomendaciones de exploración de la enfermedad arterial coronaria asintomática, la Task Force y la Agency for Healthcare Research and Quality solicitaron que la RTI International University of North Carolina Evidence-based Practice Center llevase a cabo una revisión actualizada de la evidencia a principios de 2001. La revisión completada considera la electrocardiografía de reposo, las pruebas de tolerancia al ejercicio y la tomografía computerizada de haz de electrones del calcio coronario y se encuentra disponible en la dirección de internet www.ahrq.gov/clinic/sefiles.htm5. Este artículo únicamente describe los resultados de las pruebas de tolerancia al ejercicio. Las recomendaciones y razonamiento de la Task Force respecto a la exploración de la enfermedad arterial coronaria asintomática se encuentran disponibles en la dirección de internet www.preventiveservices.ahrq.gov6. 12 Los médicos pueden utilizar dos enfoques generales en la prevención de la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria. El primer enfoque implica la exploración y tratamiento de los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardíaca coronaria que son modificables, como la hipertensión, los niveles anormales de lípidos en sangre, la diabetes, el tabaquismo, la inactividad física y la dieta. Este infoque puede incorporar cálculos explícitos del riesgo del paciente de complicaciones cardíacas coronarias mediante la utilización de ecuaciones de predicción de riesgos derivadas del Framingham Heart Study o de otros estudios de cohortes7. La segunda estrategia implica la suplementación de la exploración basada en factores de riesgo tradicionales con pruebas suplementarias que proporcionen información adicional sobre el riesgo futuro de enfermedad cardíaca coronaria o para detectar bloqueos severos de las arterias coronarias que puedan justificar un tratamiento. La detección del riesgo elevado de padecer en el futuro complicaciones cardíacas coronarias puede llevar a una intensificación del uso de los tratamientos de reducción de riesgos. Algunos tratamientos de reducción de riesgos se concentran en los factores de riesgo tradicionales (por ejemplo, la terapia con estatinas de la hiperlipemia), mientras que otros no lo hacen (por ejemplo, la terapia con aspirina). La revascularización mediante cirugía de injerto de bypass arterial coronario o la intervención coronaria percutánea buscan tratar los bloqueos de las arterias coronarias. No se sabe si la revascularización reducirá el riesgo de complicaciones cardíacas coronarias en las personas identificadas para recibir una exploración. Las pruebas de tolerancia al ejercicio se utilizan ampliamente como prueba diagnóstica en la evaluación inicial de los pacientes con síntomas sugestivos de isquemia miocárdica y en personas con enfermedad cardíaca coronaria previamente diagnosticada. Aunque las pruebas de tolerancia al ejercicio se han aplicado y estudiado como prueba exploratoria o prognóstica en personas asintomáticas, su utilidad en este grupo es controvertida. La mejor medida del valor de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio procedería de estudios que examinasen si los pacientes asignados aleatoriamente a tales pruebas presentan menos complicaciones cardíacas coronarias o reciben terapias de reducción de riesgos más apropiadas que los pacientes asignados a la recepción de tratamiento tras una evaluación estándar de los factores de riesgo. 13 Este tipo de evidencia directa no se encuentra disponible. Sin embargo, la evidencia indirecta sugiere que la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio podría ayudar a guiar el control médico8. En el estudio Multiple Risk Factor Intervention Trial Research, los participantes hombres de alto riesgo fueron asignados aleatoriamente a la recepción de una intervención multimodal de reducción del riesgo cardiovascular o bien a la recepción de los cuidados habituales. Entre los participantes con un resultado de línea de base anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio, los que recibieron esta intervención presentaron una tasa significativamente más baja de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria durante el seguimiento que el grupo que había recibido los cuidados habituales. No se observó ningún efecto entre hombres que presentaban un resultado de línea de base normal en las pruebas de tolerancia al ejercicio. No queda claro en el informe de este análisis post-hoc si los perfiles de riesgo cardiovascular de los participantes con resultado anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio en la línea de base eran significativamente diferentes de las de los participantes con resultado normal en dichas pruebas. Debido a que no se dispone de evidencia directa de los posibles beneficios de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio, utilizamos datos procedentes de estudios observacionales de cohortes para examinar si dicho tipo de exploración podía detectar obstrucciones clínicamente significativas y asintomáticas de las arterias coronarias o si proporcionaba más información prognóstica independiente sobre el riesgo de futuras complicaciones cardíacas coronarias que la que podría obtenerse únicamente mediante el historial y examen físico estándares y la medición de los factores de riesgo tradicionales. También buscamos información sobre los daños de la exploración, incluyendo la probabilidad de falsos positivos en los resultados y el efecto del marcaje de una persona como siendo «de alto riesgo». [1] Métodos Revisión de la literatura Con el fin de identificar la literatura relevante, buscamos en la base de datos MEDLINE entre 1966 hasta febrero de 2003 mediante la utilización de los encabezamientos expandidos de tema médico siguientes: coronary heart disease, exercise test y mass screening, además de las palabras clave asymptomatic y screening. Limitamos la búsqueda a los artículos en idioma 14 inglés sobre sujetos humanos. Se suplementaron estas búsquedas de la literatura con búsquedas manuales de las listas bibliográficas de los artículos clave, se utilizaron otras revisiones sistemáticas recientes si se encontraban disponibles y se incluyeron las referencias proporcionadas por revisores expertos que no habían podido ser identificadas mediante otros medios. [2] Elegibilidad de los estudios y extracción de datos Dos revisores examinaron los resúmenes de los artículos identificados en la búsqueda inicial en MEDLINE y seleccionaron una submuestra para una revisión completa del texto. Los mismos revisores examinaron el texto completo de los artículos seleccionados para determinar su elegibilidad final. Un revisor extrajo información de los artículos elegibles y la introdujo en tablas de datos y otro revisor se encargó de revisar estas tablas. Resolvieron los desacuerdos por consenso. Para ser elegible, los estudios debían haber sido realizados con participantes sin historial de enfermedad cardiovascular o proporcionar un análisis separado para este grupo. Los estudios incluidos de detección de obstrucción severa de arterias coronarias informaban del número total de personas exploradas para obtener la muestra de personas con resultado anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio y de la proporción de personas que habían encontrado que presentaban enfermedad cardíaca coronaria en la angiografía. Se determinó el resultado final de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio dividiendo el número de participantes con resultados anormales en la angiografía por el número total de personas exploradas. Los estudios incluidos daban el beneficio prognóstico de las pruebas de tolerancia al ejercicio como valor independiente de la prueba para la predicción de las complicaciones cardíacas coronarias. Incluimos estudios que habían examinado el beneficio prognóstico de las pruebas de ejercicio mediante la utilización de varias variables, incluyendo la depresión de los segmentos ST, capacidad funcional, incompetencia cronotrópica, recuperación de la tasa cardíaca y desarrollo de contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio. También incluimos los estudios que habían utilizado imágenes de medicina nuclear para detectar isquemias. Excluimos los estudios que no hicieron uso de métodos estadísticos para controlar el efecto de otros factores de riesgo (por ejemplo la edad o la presión sanguínea 15 sistólica) sobre la estimación de la fuerza prognóstica de un resultado positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio. La tabla 1 muestra información de los estudios excluidos. Los estudios utilizaron diferentes medios para caracterizar el beneficio prognóstico de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. Muchos estudios informaban de los parámetros de salud en términos de riesgo relativo independiente asociado con una prueba exploratoria positiva (frente a una negativa). Otros utilizaron terminología de prueba diagnóstica, como «sensibilidad y especificada» o «valor predictivo positivo». En tales casos, los términos se utilizan para indicar la exactitud de la prueba durante todo el periodo de seguimiento y no en un punto en el tiempo. Con el fin de evaluar si existía una relación entre la sensibilidad de las pruebas de tolerancia al ejercicio a una futura enfermedad cardíaca coronaria y la duración del seguimiento, examinamos la correlación entre la sensibilidad que se daba a conocer y la duración media del seguimiento utilizando el programa estadístico STATA, versión 7.0 (Stata Corporation, Chicago, Illinois). [2] Resumen de los datos y evaluación de calidad Clasificamos la calidad de los artículos incluidos de acuerdo a los criterios desarrollados por la U.S. Preventive Services Task Force Methods Work Group9. Las tablas 3 y 4 muestran información únicamente de estudios que se juzgaron como «buenos». Para los estudios que se muestran en la tabla 2 consideramos varios factores que afectan a la calidad, principalmente el porcentaje de pacientes con prueba positiva de tolerancia al ejercicio que fueron sometidos a cateterización y con qué completitud se evaluaron los parámetros. Utilizamos el conjunto final de artículos elegibles para crear tablas de datos y para generar el informe completo de la evidencia, que también incluía la evaluación de la electrocardiografía en reposo y de la tomografía computerizada de haz de electrones para la medición del calcio coronario. El informe completo de la evidencia fue sometido a revisión experta independiente y después fue modificado utilizando los comentarios recibidos; utilizamos el informe revisado como base para el presente artículo. 16 [2] Implicación de la agencia financiadora El presente informe de la evidencia fue financiado mediante un contracto de la RTIUniversity of North Carolina Evidence-based Practice Center con la Agency for Healthcare Research and Quality. El personal de la agencia financiadora contribuyó al diseño del estudio, revisó borradores y los manuscritos finales y colaboró en la edición. [1] Resultados Seleccionamos 713 artículos para su revisión. Revisamos los resúmenes y conservamos 55 artículos que examinaban la significancia diagnóstica o prognóstica de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. Tras la revisión completa de los artículos, conservamos 31 de ellos, representando 29 estudios diferentes que cumplían con los criterios de inclusión10-40. Identificamos otros 11 artículos para su inclusión a través de la revisión de las listas de referencias y las recomendaciones de revisores expertos8,41-50. La tabla 1 muestra los artículos que se excluyeron durante la revisión completa de los artículos y el motivo para su exclusión51-74. No encontramos estudios que ensayaran directamente si la exploración de personas asintomáticas con pruebas de tolerancia al ejercicio mejoraba la enfermedad cardíaca coronaria y la mortalidad. De manera similar, no encontramos estudios que examinasen el efecto de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en el uso posterior de intervenciones y comportamientos de reducción de riesgos. Sin embargo, sí identificamos estudios observacionales de cohortes de calidad suficiente o buena de adultos asintomáticos que evaluaban prospectivamente el valor de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección de la obstrucción arterial coronaria asintomática14-18,22,23,25,27,28,30,31,38,75 y en la predicción de futuras complicaciones cardíacas coronarias y muerte súbita8,10-13,19-21,26,29,3236,38-50 . También identificamos tres estudios de buena calidad que estimaban la relación coste- beneficio de las pruebas de tolerancia al ejercicio con el fin de identificar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente severa y asintomática24,28,37. 17 [2] Pruebas de tolerancia al ejercicio para detectar la enfermedad prevalente asintomática Identificamos 13 estudios en 14 artículos que examinaban la utilidad de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección de la obstrucción arterial coronaria asintomática (tabla 2)14,15,18,22,23,25,27,28,30,31,38,75. En estos estudios, la prevalencia de las pruebas de tolerancia al ejercicio con resultados anormales, habitualmente definidas por la depresión de los segmentos ST inducida por el ejercicio de 1 mm o más, estaba comprendida entre el 3 % aproximadamente en aviadores que se suponían sanos16 y el 29 % en una muestra de personas diabéticas en Finlandia15,75. Una parte de los participantes con un resultado positivo en la prueba de tolerancia al ejercicio en cada estudio (1 % a 60 %) procedió a la evaluación con cateterización cardíaca. La exploración con prueba de ejercicio llevó a identificar enfermedad cardíaca coronaria angiográficamente demostrable, definida como una estenosis superior al 50% en una arteria coronaria principal, en una parte minoritaria de los pacientes explorados. Los resultados de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio fueron mayores en los grupos de más alto riesgo. Cinco estudios en seis artículos evaluaron a personas diabéticas15,75, personas con múltiples factores de riesgo18,31, personas con algún hermano que presentase enfermedad cardíaca coronaria17 y personas exploradas previamente mediante un cuestionario de dolor torácico25. En estos estudios, la exploración condujo a la identificación en términos de enfermedad cardíaca coronaria angiográficamente demostrable de 1,2 %31 a 9%15,18. En la mayor parte de los casos de obstrucción arterial coronaria identificados por la exploración, la obstrucción se refería a un solo vaso aunque hasta el 2,7% de los participantes explorados presentaban enfermedad que afectaba a la arteria izquierda principal o a tres vasos18 mientras que hasta el 1,7 % procedió a la revascularización después de la exploración25. Ocho estudios exploraron pacientes no seleccionados de bajo riesgo14,16,22,23,27,28,30,38. Estos estudios identificaron entre el 0,06 % y el 1,6 % de pacientes con enfermedad cardíaca coronaria asintomática según las angiografías. [2] Relación coste-beneficio La relación coste-beneficio de la exploración para identificar la obstrucción arterial coronaria prevalente ha sido estimada en tres estudios. Sox y colaboradores24 utilizaron un modelo de análisis de decisiones para estimar la efectividad clínica y relación coste-beneficio de las 18 pruebas de ejercicio en adultos asintomáticos. Su modelo estaba estructurado de manera que los beneficios de la exploración se conseguían a través de la detección de los pacientes con enfermedad severa que así podían beneficiarse de la revascularización. Sólo se consideraron los costes directos. Los niveles se basaron en las tasas de reembolso en el momento del estudio (finales de los años ochenta): 165 dólares para las pruebas de ejercicio, 3.595 dólares para las angiografías y 31.178 para la cirugía de bypass arterial coronario. No se proporciona ninguna tasa de descuento. La exploración de los hombres de 60 años presentaba un coste por año de vida salvado de 24.600 dólares; para las mujeres de 60 años de edad, el coste era de 47.606 dólares. Para las personas de 40 años, las razones de coste-beneficio eran mucho más elevadas: 80.349 dólares por año de vida salvado para los hombres y de 216.496 dólares por año de vida salvado para las mujeres. La presencia o ausencia de factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria afectó a las razones de coste-beneficio. El coste por año de vida salvado era de 44.332 dólares para los hombres de 60 años sin factores de riesgo y de 20.504 dólares para los que presentaban 1 ó más factores de riesgo. Los investigadores concluyeron que la exploración rutinaria no estaba justificada en general pero que podía ser beneficiosa para las personas con riesgo incrementado de enfermedad cardíaca coronaria (por ejemplo, los hombres de mayor edad con 1 ó más factores de riesgo). Un análisis de coste-beneficio anterior de las pruebas de tolerancia al ejercicio llegó a resultados similares37. Pilote y colaboradores28 llevaron a cabo un análisis de costes de los datos de su estudio sobre el rendimiento clínico de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en la detección de obstrucción arterial coronaria severa no sospechada. Muestrearon más de 4.000 personas enviadas a la Cleveland Clinic para la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. Los datos de costes se obtuvieron de las tasas de reembolso Medicare de 1994: 110 dólares para las pruebas de ejercicio, 1.780 dólares para las angiografías y 27.270 dólares para la cirugía de bypass arterial coronario. La exploración identificó 19 pacientes con obstrucción arterial coronaria severa (0,44% de la cohorte); de éstos, 14 se sometieron posteriormente a cirugía de injerto de bypass arterial coronario. Los investigadores estimaron un coste de 39.623 dólares para identificar 1 caso de enfermedad arterial coronaria severa mediante la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio. El coste estimado por año de vida de ahorro era de 55.274 dólares. 19 A partir de estos estudios parece que la exploración con pruebas de ejercicio en cinta rodante y la ejecución de cirugía de bypass en personas con obstrucciones severas es relativamente rentable en comparación con otros tipos mejor aceptados de cuidados preventivos, como por ejemplo la mamografía en mujeres de 50 a 69 años de edad76. [2] Tolerancia al ejercicio como herramienta de predicción del riesgo de complicaciones cardíacas coronarias Las pruebas de tolerancia al ejercicio pueden utilizarse para proporcionar información sobre el riesgo de una persona de experimentar en el futuro una enfermedad cardíaca coronaria que podría incrementar la capacidad predictiva de la evaluación de riesgos tradicional. Una mejor evaluación de riesgos podría ayudar a los médicos y pacientes a tomar mejores decisiones sobre las intervenciones para la reducción de riesgos a medio y largo plazo. [3] Respuesta de los segmentos ST Tradicionalmente, los estudios del valor predictivo de las pruebas de tolerancia al ejercicio de futuras enfermedades cardíacas coronarias han examinado la respuesta de los segmentos ST al ejercicio como factor predictivo de riesgo. La mayoría de estos estudios dan a conocer el número total de complicaciones cardíacas coronarias (infarto de miocardio fatal y no fatal, angina de nueva aparición estable o inestable y muerte coronaria) como parámetro de salud principal. Otros dan a conocer las muertes por enfermedad cardíaca coronaria o por cualquier otra causa como parámetro principal o como parámetro secundario. La tasa de mortalidad por enfermedad cardíaca coronaria, y en particular la tasa total de mortalidad, podría estar menos sometida al sesgo de determinación que el número total de complicaciones cardíacas coronarias y, por lo tanto, serían medidas más válidas. Sin embargo, sea por enfermedad cardíaca coronaria o por otras causas, la muerte no es un hecho común entre los pacientes asintomáticos, generalmente sanos, que se enrolan en estos estudios, dificultando la estimación de la capacidad de las pruebas de tolerancia al ejercicio para predecir tales complicaciones. 20 Identificamos 15 estudios en 18 artículos que examinaban la relación entre la respuesta del segmento ST al ejercicio y el riesgo de futuras complicaciones cardíacas coronarias (tabla 3)8,11-13,19-21,26,29,32,33,36,39-42,45,50. Trece de estos estudios (en 16 artículos) encontraron que la respuesta de los segmentos ST durante el ejercicio predecía las futuras complicaciones cardíacas coronarias8,11-13,19-21,26,29,33,36,39-41,45,50. En 1 de estos estudios, sólo se consideraron como parámetro las complicaciones cardíacas coronarias que ocurrían durante el ejercicio12; por lo tanto, las excluimos del análisis de utilidad predictiva de las complicaciones cardíacas coronarias. Dos estudios encontraron que la respuesta de los segmentos ST al ejercicio por sí sola no predecía las futuras complicaciones cardíacas coronarias32,42. De los estudios que encontraron que la respuesta de los segmentos ST era predictiva de futuras complicaciones cardíacas coronarias, 6 (publicados en 8 artículos) seleccionaron a las personas participantes a partir del criterio de que debían presentar 1 ó más factores de riesgo: diabetes13, múltiples factores de riesgo8,33,39,50, hiperlipemia26,41 o estilo de vida sedentario y obesidad29. La prevalencia de las pruebas de tolerancia al ejercicio con resultados anormales, habitualmente definidos como una depresión de los segmentos ST de 1 mm o más, se encontraba comprendida entre el 12 % y el 52 %. Tras corregir por la presencia de otros factores de riesgo, el riesgo relativo independiente de complicaciones cardíacas coronarias asociadas con una respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio en estos grupos de más alto riesgo se encontraba comprendida entre 3,58,50 y 21,013. La sensibilidad de detección de complicaciones cardíacas coronarias estaba comprendida entre el 10 %45 y el 70 %11,21. Los valores predictivos positivos estaban comprendidos entre 2,2 %33 y 24 %19. Dos de los estudios añadieron técnicas de formación de imágenes por perfusión nuclear a la electrocardiografía de ejercicio19,32. Estos estudios informaron de valores predictivos positivos de aproximadamente el 50 %. Sin embargo, la formación de imágenes es probable que incremente los costes de los programas de exploración preventiva19,32. Como sería de esperar, la sensibilidad de una prueba de tolerancia al ejercicio con resultados anormales se reduce a medida que aumenta la duración del periodo de seguimiento (r=-0,56). Los datos de estos estudios de cohortes sugieren que la mayoría de las personas asintomáticas con resultados anormales en las pruebas de tolerancia al ejercicio no progresan hacia las complicaciones cardíacas coronarias, por lo menos dentro de la ventana del periodo de seguimiento. Las personas que sí presentan complicaciones con frecuencia desarrollan angina 21 y no infarto de miocardio y muerte súbita. La prevalencia de un resultado anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio y su valor predictivo entre las personas asintomáticas es mayor en las de más alto riesgo. Estos datos son consistentes con los de otros investigadores y legisladores, quienes sugieren que el valor de las pruebas de tolerancia al ejercicio es mayor cuando se aplican a pacientes con 1 ó más factores de riesgo de padecer enfermedad cardíaca coronaria porque la selección de una cohorte de más alto riesgo para la exploración incrementa la prevalencia de la enfermedad y el valor predictivo positivo10. Bruce y asociados10 dan a conocer que, en el estudio Seattle Heart Watch de 4.158 hombres y mujeres asintomáticos, un resultado positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio en ausencia de factores de riesgo proporcionaba poco valor predictivo. Sin embargo, entre pacientes con 1 ó más factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria, la detección de 2 tipos diferentes de respuesta anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio (factores predictivos de riesgo de ejercicio) se asociaba con un incremento de 15 veces en el riesgo en comparación con pacientes que mostraban un resultado normal. [3] Otros factores predictivos de ejercicio Estudios más recientes del valor de las pruebas de ejercicio en personas asintomáticas han examinado la utilidad de otros marcadores de riesgo asociados al ejercicio, incluyendo la capacidad funcional, incompetencia cronotrópica, recuperación de la tasa cardíaca y desarrollo de contracciones ventriculares prematuras inducidas por el ejercicio, para predecir el riesgo del paciente de padecer complicaciones cardíacas coronarias o la muerte (tabla 4)21,34,35,42-49. En contraste con la respuesta de los segmentos ST, estos indicadores de ejercicio podrían no detectar directamente el miocardio isquémico pero probablemente indican otras alteraciones cardiovasculares, como la regulación autonómica anormal, que sí son predictivas de complicaciones cardíacas coronarias. En general, estos resultados se asocian con incrementos moderados en el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (riesgo relativo, 1,7 a 3,5). Algunos factores son comunes: por ejemplo, se observó incapacidad para alcanzar la tasa cardíaca objetivo en 21 % de los pacientes en el estudio Framingham Offspring44. [2] Pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres 22 Dos estudios recientes han contribuido información importante sobre el valor predictivo de las pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres asintomáticas42,43. La mayoría de otros estudios identificados no incluían mujeres o no proporcionan análisis de subgrupos del valor predictivo de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en mujeres. Mora y colaboradores42 analizaron datos de participantes mujeres en el estudio Lipid Research Clinics Prevalence, muchas de las cuales presentaban hiperlipemia. Descubrieron que, en contraste con estudios cuyas muestras comprendían sobre todo hombres, la respuesta de los segmentos ST no predecía el riesgo futuro de complicaciones cardíacas coronarias (riesgo relativo, 0,88 [IC al 95 %, 0,48 a 1,61] en mujeres42. La baja capacidad de ejercicio, junto con una tasa de recuperación cardíaca reducida después del ejercicio, era un factor predictivo independiente de muerte por enfermedad cardíaca coronaria (riesgo relativo, 3,52 [IC al 95 %, 1,57 a 7,86]) y de muerte por cualquier otra causa (riesgo relativo, 2,11 [IC al 95 %, 1,47 a 3,04]) en mujeres. Gulati y colaboradores43 muestrearon voluntarias asintomáticas que vivían en el área de Chicago. Encontraron que la capacidad de ejercicio predecía el riesgo de muerte por cualquier causa en mujeres. Por cada incremento en capacidad de ejercicio de 1 equivalente metabólico, el riesgo relativo de muerte era de 0,83 (IC al 95 %, 0,78 a 0,89). La utilidad predictiva de los marcadores de ejercicio aparte de la respuesta de los segmentos ST en estos 2 estudios de mujeres es consistente con los resultados de estudios similares en los que la mayoría de los participantes eran hombres. [2] Pruebas de tolerancia al ejercicio antes de iniciar un programa de ejercicio físico Las pruebas de tolerancia al ejercicio con frecuencia se utilizan como parte de la evaluación de personas de mediana edad antes de que inicien un programa de ejercicio físico. Hay pocos datos disponibles para determinar la efectividad de este enfoque en la reducción del riesgo de complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad. Siscovick y colaboradores12 analizaron la efectividad de las pruebas de tolerancia al ejercicio en la predicción de las complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad en la cohorte de la Lipid Research Clinics de hombres hipercolesterolémicos asintomáticos. Tras una prueba inicial de tolerancia al ejercicio, se efectuó un seguimiento de la cohorte durante una media de 7,4 años; durante este tiempo, los investigadores utilizaron la revisión retrospectiva de registros para identificar las complicaciones cardíacas coronarias que se 23 asociaban con niveles de actividad moderados o intensos. La incidencia acumulativa de complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad durante el periodo de seguimiento fue del 2 %. Una respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio en el momento de entrar en el estudio se asoció con un riesgo relativo de 2,6 (IC al 95 %, 1,3 a 5,2) de experimentar complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad. La sensibilidad de las pruebas de ejercicio en la predicción de las complicaciones era del 18 % y el valor predictivo de una prueba con resultado positivo de complicaciones cardíacas coronarias durante el ejercicio era del 4 %. De las personas que presentaban una complicación cardíaca coronaria asociada con la actividad, el 80% presentaban inicialmente una respuesta normal de los segmentos ST al ejercicio; el 94% de las personas con respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio no presentaban complicaciones asociadas con la actividad durante el periodo de seguimiento. Así, las pruebas de ejercicio aparentemente tienen una capacidad limitada para detectar las personas que presentarán complicaciones cardíacas coronarias relacionadas con la actividad física. [2] Efectos adversos de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio Aparte de la información sobre la frecuencia de resultados falsamente positivos, no encontramos estudios que examinasen los daños potenciales de la exploración. Ningún estudio informaba de tasas de complicaciones obtenidas de angiografías de personas asintomáticas, medidas de ansiedad al conocer el resultado anormal de una prueba o de sucesos adversos provocados por la terapia médica iniciada a causa de un resultado anormal en una prueba. [1] Comentario No identificamos ningún ensayo aleatorizado que examinase el efecto de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio para guiar el control y mejorar los parámetros de salud de la enfermedad cardíaca coronaria o afectar a la utilización de los tratamientos de reducción de riesgos en adultos asintomáticos. Las pruebas de tolerancia al ejercicio de las personas asintomáticas raramente detectan obstrucciones arteriales coronarias clínicamente importantes que no hayan sido reconocidas clínicamente con anterioridad (máximo 2,7 % de las personas exploradas). Sí proporciona cierta información prognóstica independiente en por lo menos algunas personas (riesgo relativo de aproximadamente 2,0 a 5,0 de complicaciones cardíacas 24 coronarias asociadas con un resultado anormal) más allá de la información prognóstica que puede obtenerse de la evaluación tradicional de los factores de riesgo. El efecto de esta información adicional sobre el proceso de toma de decisiones clínicas, sin embargo, no ha sido estudiado. Los potenciales beneficios de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio es probable que sea pequeño para los grupos en los que la prevalencia de la enfermedad es reducida, como los adultos jóvenes; tal exploración también generaría muchos casos de resultados falsamente positivos. En tales casos, los costes y daños asociados con las pruebas adicionales podrían exceder cualquier beneficio derivado de la exploración. El valor de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio reside en gran parte en la incidencia subyacente de complicaciones cardíacas coronarias y en la prevalencia de las obstrucciones arteriales graves en la muestra explorada. Las pruebas de tolerancia al ejercicio probablemente tendrán un mejor rendimiento cuando se apliquen a grupos de más alto riesgo, como las personas con 1 ó más factores de riesgo de enfermedad cardíaca coronaria. La selección de un grupo de más alto riesgo para la exploración incrementa la prevalencia de la enfermedad entre las personas exploradas y, así, el valor predictivo de un resultado positivo en la prueba. En la actualidad todavía no está claro si los beneficios de tales pruebas compensa sus desventajas, incluyendo los costes, en los grupos de más alto riesgo y este aspecto requiere más investigación. Para las personas con bajo riesgo de complicaciones cardíacas coronarias, un resultado positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio es mucho más probable que sea un falso positivo que un positivo real. Los resultados falsamente positivos en este contexto son preocupantes porque pueden llevar a la realización de procedimientos adicionales que resultan innecesarios y posiblemente perjudiciales. Se ha defendido la exploración para las personas con ocupaciones de alto riesgo pero nosotros no hemos identificado nuevos estudios sobre el efecto de la exploración preventiva en tales pacientes. Los datos de estudios con pacientes con enfermedad cardíaca coronaria diagnosticada pero sin síntomas isquémicos sugieren que el tratamiento farmacológico, por ejemplo con beta-bloqueantes, o la revascularización, pueden mejorar los parámetros respecto a la falta de tratamiento, pero lo que no está claro es si los pacientes sin historial de enfermedad cardíaca coronaria presentarían estos mismos resultados77. 25 Las pruebas de tolerancia al ejercicio pueden ser normales o no diagnósticas en una proporción importante de aquellos pacientes que después experimentarán una complicación cardíaca coronaria, como evidencian los valores de sensibilidad, comprendidos entre 10 % y 74 % en estudios que evalúan la depresión de los segmentos ST como marcador de riesgo (tabla 3). En una cohorte definida de pacientes de bajo riesgo se ha detectado un número absoluto de complicaciones cardíacas coronarias más elevado entre los que inicialmente presentaban un resultado normal de tolerancia al ejercicio que entre los que inicialmente presentaban un resultado anormal. La sensibilidad subóptima de la respuesta de los segmentos ST en la predicción de las complicaciones cardíacas coronarias puede explicarse en parte por el hecho de que la depresión de los segmentos ST en las pruebas de tolerancia al ejercicio detecta isquemias en arterias coronarias obstruidas pero muchas complicaciones cardíacas coronarias agudas resultan en la oclusión súbita de un segmento de arteria previamente no obstruido78. La utilización de otras medidas aparte de la prueba de ejercicio que no sean tan dependientes en la identificación de las obstrucciones ateroscleróticas podría mitigar este dilema79. El daño tangible principal de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio es el potencial de complicaciones médicas relacionadas con la cateterización cardíaca realizada para evaluar adicionalmente un resultado positivo. Generalmente la angiografía coronaria se considera un procedimiento seguro. De todas las personas que se someten a angiografía coronaria como pacientes externos, sin embargo, se estima que un 1,8 % experimentarán una complicación80. Las complicaciones de la angiografía coronaria incluyen infarto de miocardio, apoplejía, arritmia, disección de la aorta y arteria coronaria, sangrado retroperitoneal, aneurisma de la arteria femoral, disfunción renal e infección sistémica. Las tasas de complicaciones es probable que sean algo menores en personas asintomáticas pero no se poseen datos de calidad sobre este extremo. Un resultado positivo en las pruebas de tolerancia al ejercicio también podría promover el inicio de terapias de reducción de riesgos; por tanto, otro daño potencial de la exploración es la utilización de terapias como la aspirina o las estatinas para el sobretratamiento de personas que, de otro modo, no requerirían ningún tratamiento (es decir, se considerarían de bajo riesgo) de no haber presentado un resultado anormal en las pruebas de tolerancia al ejercicio. Tampoco se han estudiado a fondo otros daños potenciales, incluyendo las consecuencias psicológicas de un resultado falsamente positivo en las pruebas. 26 Nuestros resultados son consistentes con los obtenidos por el panel de expertos de la American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC), quienes también examinaron la efectividad de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio33. El panel recomendaba no utilizar este tipo de exploración preventiva en adultos asintomáticos debido a las dudas sobre el valor predictivo positivo y negativo de la exploración y los daños potenciales de los resultados falsamente positivos. La AHA/ACC encontró que la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio para las personas con múltiples factores de riesgo con el fin de guiar la terapia de reducción de riesgos o para adultos sedentarios de mediana edad que desean iniciar un programa de ejercicio físico vigoroso es controvertida pero potencialmente beneficiosa. Se requieren estudios adicionales para determinar el balance de beneficios y daños de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio para pacientes con diferentes grados de riesgo de padecer una enfermedad cardíaca coronaria. Un ensayo aleatorizado y diseñado con la potencia adecuada que investigue la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio en comparación con el control basado en los factores de riesgo tradicionales proporcionaría una gran cantidad de información al proceso de toma de decisiones clínicas. Tal estudio debería comparar una herramienta tradicional de evaluación global de los riesgos de padecer enfermedad cardíaca coronaria con una estrategia de exploración que también incorporase las pruebas de tolerancia al ejercicio. Debería enrolarse a un amplio espectro de pacientes, incluyendo un número suficiente de mujeres. También resultarían de ayuda los estudios que examinasen cómo los suministradores de servicios de salud y los pacientes aplican de hecho la información adicional proporcionada por las pruebas de tolerancia al ejercicio. Finalmente, se requiere una mejor información sobre los efectos adversos de la exploración para que los investigadores puedan llevar a cabo análisis bien informados de coste-beneficio de la exploración con pruebas de tolerancia al ejercicio utilizada conjuntamente con la toma de decisiones basada en el análisis de factores de riesgo en comparación con este la toma de decisiones basada únicamente en el análisis tradicional de factores de riesgo. [1] Agradecimientos Los autores desean agradecer su colaboración a Jacqueline Besteman, JD, Directora de la Agency for Healthcare Research and Quality EPC Programs; David Atkins, MD, MPH, Director Médico de la Agency for Healthcare Research and Quality Center for Practice 27 Technology and Assessment y a Jean Slutsky, PA, MSPH, Agency for Healthcare Research y encargado de calidad de Task Order. También desean dar las gracias a Paul Frame, MD, TriCounty Family Medicine, Cohocton, Nueva York y a Carolyn Westhoff, MD, MPH, Department of Obstetrics and Gynecology, Columbia University, Nueva York, Nueva York, quienes enlazaron con la U.S. Preventive Services Task Force. Finalmente, gracias a Tammeka Swinson, BA y a Loraine Monroe, de RTI International. [1] Bibliografía 28 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática Autor, año Muestra Criterios de Prueba Definición de Prevalencia del (Referencia) exclusión resultado anormal resultado en la anormal en la electrocardiografía prueba de de ejercicio tolerancia al ejercicio Caralis et al., 3.496 hombres NI Nivel máximo ≥2 mm de 22/3.496 197927 y mujeres de ejercicio y depresión (0,6 %) Edad media: NI escintigrafía con horizontal de los % hombres: NI talio segmentos ST Piepgrass et al., 771 hombres de Anormalidades Cinta rodante a ≥0,1 mV de 27/771 198216 tripulación de electrocardionivel máximo o depresión de los (3,5 %) vuelo de la U.S. gráficas en prueba de dos segmentos ST 80 Air Force reposo, historia escalones ms después del de dolor punto J o de la torácico, arritmia inducida enfermedad por el ejercicio cardiovascular, hipertensión marcada Hollenberg et 377 oficiales del CHD Cinta rodante a ≥1 mm depresión 45/377 al., 198538 U.S. Army diagnosticada nivel máximo, ST durante o (12 %) Edad media 37 Protocolo de después del años medicina ejercicio o % hombres: NI aerospacial del puntuación de U.S. Air Force ejercicio en cinta School rodante <5 unidades Boyle et al., 1.174 Síntomas de Cinta rodante Valor de la 68/1.174 198714 empleados de 2 angina, pendiente ST (5,8 %) fábricas en el problemas máxima/tasa Reino Unido ortopédicos, cardíaca de >13 Edad media: NI hipertensión con mm.pulsaciones-1 Intervalo de retinopatía, min. 10-3 edades: 19-64 desmayos, años fibrilación 95 % hombres *Los porcentajes fueron calculados por los autores del presente informe. CAD, enfermedad arterial coronaria; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; NI, no informado. 29 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Definición de Cateterizaciones Cateterizaciones Resultado Grado de calidad resultado anormales/total anormales/resultado anormal en la anormal de la de anormal en la prueba de cateterización cateterizaciones* prueba de tolerancia al cardíaca tolerancia al ejercicio y ejercicio* cateterizaciones anormales/total de personas exploradas* NI 10/15 10/22 10/3.496 Suficiente (66,7 %) (45,5 %) (0,3 %) NI 4/19 4/27 4/771 Suficiente (21 %) (14,8 %) (0,5 %) Todos los casos eran de enfermedad leve a moderada ≥50 % 1/10 1/45 1/377 Suficiente estrechamiento (10 %) (2 %) (0,3 %) del diámetro 1 presentaba luminal de la enfermedad de 1 arteria epicárdica vaso principal ≥75% estenosis 9/24 9/68 9/1.174 Suficiente de la arteria (37,5 %) (13,2 %) (0,8 %) epicárdica 1 paciente se había sometido a cirugía de injerto de bypass arterial coronario 30 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Prueba Definición de Prevalencia del (Referencia) exclusión resultado anormal resultado en la anormal en la electrocardiografía prueba de de ejercicio tolerancia al ejercicio Okin et al., 606 hombres CHD o angina Balke-Ware ≥1 mm de 10/606 (1,7) 198831 en la reserva diagnosticada modificado con depresión de ST positivo, del ejército o sospechada escintigrama con electrocardiograma con riesgo radionucleido si anormal de moderado a electrocardiograma ejercicio y alto según la anormal de escintigrama; clasificación ejercicio 52/606 (8,6) no de riesgos concluyente, Framingham electrocardiograma Edad media: anormal de NI ejercicio y Edad: >40 escintigrama años normal. 100 % hombres Koistinen 136 pacientes Evidencia Ergometría ≥1 mm depresión 40/136 199015,75 diabéticos en clínica de máxima en horizontal o de (29 %) Finlandia CHD, bicicleta y inclinación hacia Edad media: utilización de escintigrafía con abajo de los 49 años agentes de talio segmentos ST 62% hombres reducción de lípidos, diabetes mellitus durante menos de 5 años, retinopatía, fallo renal Dunn et al., 1.930 CAD Electrocardiografía ≥1 mm de 155/1.930 199130 pacientes diagnosticada de ejercicio depresión (8 %) enviados a la limitada a los horizontal o con Cleveland síntomas, después pendiente hacia Clinic escintigrafía con abajo de los Foundation talio si los segmentos ST o para la resultados eran arritmia exploración anormales con pruebas de tolerancia al ejercicio en 1987-1988 (5,6 % presentaban historial de dolor torácico) Edad media: 49 años 85 % hombres 31 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Definición de Cateterizaciones Cateterizaciones Resultado Grado de calidad resultado anormales/total anormales/resultado anormal en la anormal de la de anormal en la prueba de cateterización cateterizaciones* prueba de tolerancia al cardíaca tolerancia al ejercicio y ejercicio* cateterizaciones anormales/total de personas exploradas* ≥50% 7/10 7/10 7/606 (1,2 %) Buena estrechamiento (70 %) (70 %) 2 pacientes del diámetro presentaban luminal enfermedad de 3 vasos 2 presentaban enfermedad de 2 vasos 3 presentaban enfermedad de 1 vaso Estrechamiento 12/34 12/40 12/136 Suficiente significativo (35 %) (30 %) (9 %) (≥50 %) del 2 pacientes diámetro luminal presentaban enfermedad de 3 vasos 5 presentaban enfermedad de 2 vasos 5 presentaban enfermedad de 1 vaso ≥50 % bloqueo 25/41 25/155 25/1.930 Suficiente de cualquier (61 %) (16,1 %) (1,3 %) vaso principal 6 pacientes se habían sometido a cirugía de injerto de bypass arterial coronario 32 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Prueba Definición de Prevalencia del (Referencia) exclusión resultado anormal resultado anormal en la en la prueba de electrocardiografía tolerancia al de ejercicio ejercicio Massie et al., 226 hombres Historia conocida de Bruce ≥0,1 mV de Electrocardiograma 199318 del Medical enfermedad cardíaca estándar con depresión adicional anormal de Center de o síntomas, escintigrafía horizontal o hacia ejercicio veteranos en anormalidades con talio abajo de los 67/226 (30 %) San Francisco, electrocardiográficas segmentos ST a los Escintigrama todos los en reposo, ritmo 80 ms después del anormal cuales pausado, limitación punto J 41/226 (18 %) presentaban no cardíaca durante hipertensión y el ejercicio por lo menos otro factor de riesgo cardiovascular Edad media ± SD, 61 ± 8 años 100 % hombres Davies et al., 5.000 hombres NI Balke 1 mV de depresión 162/5.000 199623 del Reino modificado horizontal o hacia (3,2 %) Unido abajo persistente Edad media: durante ≥5 NI complejos 100 % hombres Cameron et 229 CAD diagnosticada Bruce Depresión plana de Hombres al., 199725 australianos o cuestionario de modificado los segmentos ST 15/98 (15,3 %) que exploración ≥0,15 mV Mujeres respondieron a negativo 17/131 (13 %) un cuestionario sobre dolor torácico Edad media: NI 43 % hombres Pilote et al., 4.334 Historial de dolor Bruce o Bruce ≥1 mm de 633/4.334 199828 pacientes torácico, fallo modificado depresión (15 %) enviados a la cardíaco, horizontal o hacia Cleveland enfermedad valvular abajo de los Clinic o cardíaca segmentos ST, ≥1 Foundation congénita, arritmia, mm de elevación de para uso de digitalis ST en derivaciones exploración diferentes de aVR ó con pruebas V1, reducción de la de tolerancia presión sanguínea al ejercicio en ≥10 mmHg, dolor 1990-1993 torácico típico, Mediana de incapacidad para edad: 51 años alcanzar la tasa 89 % hombres cardíaca objetivo 33 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Definición de Cateterizaciones Cateterizaciones Resultado Grado de calidad resultado anormales/total anormales/resultado anormal en la anormal de la de anormal en la prueba de cateterización cateterizaciones* prueba de tolerancia al cardíaca tolerancia al ejercicio y ejercicio* cateterizaciones anormales/total de personas exploradas* Lesión 14/26 14/67 20/226 Suficiente intraluminal de (54 %) (21 %) (9 %) ≥50 % el diámero del vaso 18/21 18/29 6 pacientes en 2 (86 %) (62 %) presentaban proyecciones enfermedad de la arteria principal izquierda o enfermedad de 3 vasos; 5 presentaban enfermedad de 2 vasos; 7 presentaban enfermedad de 1 vaso ≥75 % estenosis 67/86 67/162 67/5.000 Suficiente de la arteria (78 %) (41,4 %) (1,3 %) epicárdica 26 pacientes se habían sometido a cirugía de injerto de bypass arterial coronario NI 10/13 10/32 10/229 Suficiente (77 5) (31 %) (4 %) 4 pacientes se habían sometido a cirugía de injerto de bypass arterial coronario Enfermedad 71/126 71/633 71/4.334 Suficiente arterial coronaria (56 %) (11 %) (1,6 %) ≥1 segmento 19 pacientes coronario con presentaban ≥50 % estenosis enfermedad de la arteria principal izquierda o enfermedad de 3 vasos 34 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Prueba Definición de Prevalencia del (Referencia) exclusión resultado anormal resultado anormal en la en la prueba de electrocardiografía tolerancia al de ejercicio ejercicio Livschitz et 4.900 soldados Angina, fallo Bruce ≥1 mV de depresión 299/4.900 al., 200022 hombres en el cardíaco, horizontal o hacia (6,1 %) ejercito israelí enfermedad debajo de los ≥39 años valvular, segmentos ST ó Edad media ± enfermedad ≥1,5 mV pendiente SD cardíaca hacia arriba de la 43 ± 3 años congénita, depresión de los 100 % hombres arritmia segmentos ST Blumenthal et 734 personas de CAD Bruce NI para las pruebas 153/734 al., 200317 principalmente diagnosticada, modificado y de tolerancia al (21 %) raza blanca, limitaciones escintigrafía con ejercicio (Electrocardiograma sanos y que impidiesen talio anormal de hermanos de las pruebas ejercicio, escaneo, o personas con ambos) CAD diagnosticada antes de los 60 años de edad en Baltimore Edad media: NI pero <60 años “Principalmente hombres” 35 Tabla 2. Estudios sobre la utilización de la electrocardiografía de ejercicio para detectar la enfermedad cardíaca coronaria prevalente asintomática (continuación) Definición de Cateterizaciones Cateterizaciones Resultado Grado de calidad resultado anormales/total anormales/resultado anormal en la anormal de la de anormal en la prueba de cateterización cateterizaciones* prueba de tolerancia al cardíaca tolerancia al ejercicio y ejercicio* cateterizaciones anormales/total de personas exploradas* NI 3/4 3/299 3/4.900 Buena (75 %) (1 %) (0,06 %) 1 paciente se había sometido a cirugía de injerto de bypass arterial coronario 2 presentaban enfermedad de 1 vaso CAD 41/105 41/153 41/734 Buena clínicamente (39 %) (27 %) (5,5 %) significativa: lesión intraluminal de ≥50 % diámetro 36 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Resultado anormal de la (referencia) exclusión medio de prueba años de Definición Prevalencia seguimient o Giagnoni et 514 operarios Historial positivo 6 años Ergometría ≥1 mm de NI al., 198336 de fábrica en y examen físico submáxima depresión Italia para CVD, en posición horizontal/hacia Intervalo de presión sanguínea supina en abajo de los edades: 18-65 en reposo bicicleta segmentos ST años ≥160/95 mmHg, durante o después 73 % hombres electrocardiogram del ejercicio a anormal en reposo MRFIT 6.205 hombres Enfermedad 7 años Submáxima Código 12,2 % Trial en el 10 a 15% cardíaca clínica, computerizadoResearch superior de la condiciones de depresión de los Group, distribución de limitación vital, segmentos ST de 19858 las presión sanguínea 16 muV-s o más puntuaciones diastólica ≥115 en las derivaciones Rautaharju de riesgo de mmHg, colesterol CS5, aVL, aVF, et al., 198650 Framingham ≥350 mg/dL V5 durante o Intervalo de después del edades: ejercicio (en el 35-57 años electrocardiograma 100 % hombres con depresión inferior a 6 muV-s en reposo) Gordon et 3.640 hombres Evidencia de 8,1 años Bruce ≥1 mm de 8,3 % al., 198641 blancos en el CHD según modificado depresión o Lipid Research historial, submáximo elevación de los Ekelund et Clinics electrocardiogram segmentos ST o al., 198926 Prevalence a en reposo y reducción o Survey en examen físico. incremento de ≥10 Estados Unidos Hiperlipemia muV-s en la y Canadá secundaria, IMC integral Edad media: >32,1 kg/m2, computerizada de 47 años presión sanguínea ST con respecto al Intervalo de ≥165/105 mmHg valor en reposo edades: con medicación 35-59 años antihipertensiva o 100 % hombres cardiovascular; diabetes mellitus *muerte por CHD †muerte por cualquier causa ‡Para las complicaciones CHD durante el ejercicio -Código Minnesota 11,1=≥1 mm depresión del punto J con segmento ST plano o con pendiente hacia abajo en la mayoría de los complejos en cualquier derivación excepto aVR; código Minnesota 11,2 = depresión de los segmentos ST horizontal o hacia debajo de 0,5-1,0 mm; código Minnesota 11,4 = depresión del punto J de ≥1 mm con ST con pendiente hacia arriba; código Minnesota 11,5 = depresión de los segmentos ST en reposo que empeora a 11,1 durante el ejercicio. [] Los valores son de oportunidades relativas (IC al 95 %) Nota: Las complicaciones son complicaciones CHD a menos que se indique lo contrario. IMC, índice de masa corporal; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; CHF, fallo cardíaco congestivo; CVD, enfermedad cardiovascular; HDL: lipoproteína de alta densidad; LDL, lipoproteína de baja densidad; MRFIT, Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group; NA, no aplicable; NI, no informado; NS, no significativo. 37 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Variables en las de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de que se ajustó el %) de complicaciones respuesta anormal riesgo relativo complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Prueba de ejercicio 5,5 62 % 15 % Edad, presión normal 3,4 % (2,8-11,2) sanguínea sistólica, tabaquismo, índice Resultado anormal de riesgo coronario de la prueba de ejercicio 15,6 %* Resultado normal en 3,5 NI 36 % Edad, presión la prueba de (P<0,05)* sanguínea diastólica, ejercicio 2/1.000 colesterol, número personas-año* de cigarrillos fumados por día Resultado anormal 1,61 en la prueba de (P<0,01)† ejercicio 7,6/1.000 personas-año* Grupo placebo Grupo placebo 30 % 7,1 % Edad, nivel de Resultado normal de 5,7 LDLc, nivel de la prueba de (2,7-12,2)* HDLc, presión ejercicio 13/1.000 sanguínea sistólica, personas-año* tabaquismo, historial familiar Resultado anormal 3,3 de la prueba de (1,8-5,9)* ejercicio 1,9/1.000 personas-año* Grupo colestiramina Grupo colestiramina Resultado normal de 4,9 la prueba de (2,2-10,8)* ejercicio 7,2/1.000 personas-año* Resultado anormal de la prueba de ejercicio 1,5/1.000 personas-año* 2,9 (1,6-5,2)† 38 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Resultado anormal de la (referencia) exclusión medio de prueba años de Definición Prevalencia seguimiento Fleg et al., 407 residentes NI 4,6 años Cinta ≥1 mm de Únicamente 199019 en Baltimore, rodante a segmentos ST electrocardi Maryland nivel horizontales/pendi ograma (mayoritariame máximo ente hacia abajo anormal nte blancos) con Balke durante o después 16,0 % Edad media ± modificad del ejercicio SD o con talio Únicamente 60 ± 11 años escaneo con Intervalo: 40talio 90 años anormal 14 71 % hombres % Okin et al., 199140 Siscovick et al., 199112 3.168 participantes en el estudio Framingham Offspring Edad media ± SD 44 ± 10 años Intervalo de edades: 17-70 años 48 % hombres 3.617 hombres blancos en el Lipid Research Clinics Prevalence Survey Edad media: NI Intervalo de edades: 35-59 años 100 % hombres Contraindicacion 4,3 años es médicas al ejercicio, historia de infarto de miocardio, CHF, enfermedad valvular, síncope, anormalidades en la conducción, uso de digoxina, fibrilación atrial Bruce estándar Evidencia clínica 7,4 años de CHD ó de CHF en el historial, diversas anormalidades en el electrocardiogram a de reposo Bruce modificad o a nivel submáxim o Ambas pruebas con resultado anormal 6,0 % Segmentos ST 416/3.168 corregidos para 13 % índice de tasa (cualquiera cardíaca >1,6 muV de las por pulsación por pruebas con minuto o bucle de resultado recuperación de anormal) tasa anormal Código visual depresión o elevación de los segmentos ST ≥1 mm o código computerizado ≥10 muV 1/N s 6,6 % 39 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Variables en las de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de que se ajustó el %) de complicaciones respuesta anormal riesgo relativo complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Resultados de ambas 1,0 Edad, sexo, pruebas normales, 7 hipertensión, glucosa % sanguínea en ayuno, colesterol total, Únicamente 2,4 40 % 24 % IMC, tabaquismo, electrocardiograma (P<0,05) duración del anormal, 12 % ejercicio Únicamente escaneo 1,4 con talio anormal, 3 (NS) % NA NA Ambas pruebas anormales, 48 % Ambas pruebas normales, 1,6 % 3,6 (1,6-8,1) 1,0 28 % 48 % Cualquiera de las dos pruebas anormal, 4,1 % 1,6 (1,1-2,5) 23 % 4% Ambas pruebas anormales, 9,8 % 2,7 (1,8-4,0) 8% 10 % Global 2 %‡ 1,6 (1,3-5,2)‡ 18 % 5% Edad, sexo, tabaquismo, presión sanguínea diastólica, nivel de colesterol total, glucosa sanguínea en ayuno, hipertrofia ventricular izquierda en la electrocardiografía Edad, LDLc, HDLc, tabaquismo, actividad física, carga de trabajo conseguida, historia familiar de CHD, IMC, consumo de alcohol 40 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Resultado anormal de la (referencia) exclusión medio de prueba años de Definición Prevalencia seguimiento Blumenthal 264 hermanos CAD 6,2 años Bruce ≥1 mm (≥2 mm Electrocardi et al., 199632 sanos de diagnosticada, modificad para las mujeres) ograma de individuos con corticoesteroides, oy de depresión ejercicio CAD antes de enfermedad escintigraf horizontal o hacia anormal 5,4 los 60 años en vascular del ía con talio abajo en 3 latidos % Baltimore, colágeno, consecutivos Maryland esperanza de vida durante el ejercicio Escaneo Edad media ± reducida, o primeros 3 con talio SD, limitaciones en el minutos de anormal 46 ± 8 status funcional recuperación 18,1 % Intervalo de edades: Electrocardi 37-59 años ograma de 69 % hombres ejercicio y escaneo anormales 4,6 % Okin et al., 5.940 hombres Sin evidencia de 7 años Cinta Segmentos ST 729/5.940 199639 en el grupo de CHD según el rodante a corregidos para el (12,3 %) cuidados historial, examen nivel índice de tasa habituales del físico o submáxim cardíaca >1,6 muV MRFIT electrocardiografí o por pulsación por Edad media: a de reposo minuto NI Intervalo de edades: 35-57 años 100 % hombres Katzel et al., 170 hombres Evidencia del 7,3 años Bruce a ≥1 mm de 37/170 199929 obesos historial o de nivel depresión (22 %) sedenarios laboratorio de máximo horizontal o hacia sanos CAD, diabetes debajo de los residentes en mellitus, segmentos ST en 2 Baltimorehipertensión, ó más derivaciones Washington hiperlipemia DC (96 % blancos) Edad media: NI Intervalo de edades: 45-79 años 100 % hombres 41 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Variables en las de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de que se ajustó el %) de complicaciones respuesta anormal riesgo relativo complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Normal 3 % 1,0 Edad, sexo Electrocardiograma de ejercicio anormal 7% 1,5 (0,2-12,5) NA NA Escaneo con talio anormal 13 % 3,6 (1,1-11,4) 63 % 20 % Electrocardiograma de ejercicio y escaneo anormales 50 % Resultado normal de la prueba de ejercicio 1,3 %* 14,5 (4,2-50,2) 32 % 50 % 3,6 (2,4-5,4)* 36 % 5% Edad, presión sanguínea diastólica, nivel de colesterol, tabaquismo 4,23 (2,03-8,83) 55 % 46 % Edad, IMC, VO2 máxima, nivel de glucosa en ayuno Resultado anormal de la prueba de ejercicio 5,4 %* Global 18 % 42 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Resultado anormal de la (referencia) exclusión medio de prueba años de Definición Prevalencia seguimiento Gibbons et 25.926 CHD evidente, 8,4 años Cinta Dolor torácico y Sin factores al., 200033 pacientes de estenosis aórtica rodante a ≥1 mm de de riesgo, una clínica de severa, nivel depresión o 3,0 % medicina enfermedad máximo elevación de los preventiva en sistémica aguda, Balke segmentos ST, Texas arritmias modificad reducción inducida (mayoritariame ventriculares o o por el ejercicio de nte blancos) atriales no ≥10 mmHg de la Edad media: controladas, presión sanguínea 42,9 pericarditis, sistólica, presión >1 factor de Intervalo de miocarditis, sanguínea sistólica riesgo edades: 20-82 tromboflebitis o >250 mmHg, 7,1 % años problemas presión sanguínea 100 % hombres ortopédicos diastólica >120 limitantes del mmHg, taquicardia ejercicio ventricular, bloque izquierdo racimorama, bloque derecho racimorama, taquicardia superventricular Josephson et Historial de 7,9 años Balke Normal al., 199011 angina o fallo modificad cardíaco, onda Q o Código Minnesota 20 % Rywik et al., en la 11,1200221 electrocardiografí Código Minnesota 5,5 % a de reposo, 11,5enfermedad Código Minnesota 7 % valvular, 11,2utilización de Código Minnesota 11,5 % fármacos anti11,4arritmia, incapacidad para alcanzar 85% de la tasa cardíaca máxima 43 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Variables en las de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de que se ajustó el %) de complicaciones respuesta anormal riesgo relativo complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Sin factores de 21 60 % 2,2 % Edad riesgo (6,9-63,3)* Resultado normal de la prueba de ejercicio 0,08/1.000 personas-año* ETT anormal 2,8/1.000 personasaño* >1 factor de riesgo 9* 61 % 7,7 % 1,0 [] Hombres 74 % Mujeres 68 % Hombres 16 % Mujeres 7 % ETT normal 0,5/1.000 personasaño* Resultado anormal de la prueba de ejercicio 7,6/1.000 personasaño* Hombres 4 % Mujeres 3 % Hombres 17 % Mujeres 8 % 2,7 (1,6-4,7)[] Hombres 17 % Mujeres 11 % 2,7 (1,05-7,10)[] Hombres 10 % Mujeres 5 % 1,8 (0,6-5,4)[] Hombres 17 % Mujeres 3 % 1,3 (0,6-2,9)[] Edad, colesterol, sexo, duración del ejercicio 44 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Resultado anormal de la (referencia) exclusión medio de prueba años de Definición Prevalencia seguimiento Jouven y 6.101 hombres CVD 23 Ergometrí Depresión de 4,4 % Ducimetiere franceses diagnosticada o a en punto J de por lo , 200045 funcionarios en sospechada, bicicleta menos 1 mm con París presión sanguínea un segmento ST Intervalo de sistólica en plano o con edades: reposo ≥180 pendiente hacia 42-53 años mmHg, abajo durante el 100 % hombres anormalidad ejercicio o electrocardiográfi recuperación ca en reposo Laukkanen 1.769 CHD 10 Ergometrí >1 mm de 10,7 % et al., 200120 participantes, diagnosticada o a máxima depresión de los población de síntomas en segmentos ST hombres sugestivos de bicicleta durante el ejercicio finlandeses en CHD muestra base del estudio Kupio Ischemic Heart Disease Edad media ± SD 52 ± 5,2 años 100 % hombres Rutter et al., 86 pacientes Historia de CAD 2,8 Cinta >1 mm de 52 % 200213 diabéticos en el rodante depresión Reino Unido horizontal o con Edad media ± pendiente hacia SD debajo de los 62 ± 7 años segmentos ST Intervalo de durante 3 latidos edades: 46-74 consecutivos años 72 % hombres Mora et al., 2.994 mujeres Embarazo o 20,3 Bruce a ≥1 mm de 4,7 % 200342 enroladas en el enfermedad nivel depresión estudio Lipid cardiovascular máximo horizontal o con Research significativa pendiente hacia Clinics debajo de los Prevalence segmentos ST a Intervalo de 0,08 segundos edades: después del punto 30-80 J durante la 0 % hombres recuperación o ejercicio 45 Tabla 3. Asociación entre la respuesta anormal de los segmentos ST al ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Variables en las de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de que se ajustó el %) de complicaciones respuesta anormal riesgo relativo complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Resultado normal de 2,6 10 % 17-25 % Edad, IMC, tasa la prueba de (1,93-3,59)* cardíaca en reposo, ejercicio, 6,4 % tabaquismo, actividad física, Resultado anormal diabetes mellitus, de la prueba de nivel de colesterol ejercicio 16,7 %* total, complejo ventricular prematuro Resultado normal de 1,7 16 % 15 % Edad, año del la prueba de (1,1-2,6) examen, tabaquismo, ejercicio, 9,2 % presión sanguínea 2,4 %* sistólica, consumo de alcohol, IMC, Resultado anormal 3,5 asimilación máxima de la prueba de (1,9-6,5)* de oxígeno, diabetes ejercicio 15,3 % mellitus, LDLc, 7,9 %* HDLc Resultados tanto 21 100 % 20 % Índice braquialnormales como (2-204) tobillo, anormales de la microalbuminuria, prueba de ejercicio riesgo Framingham a 17 % 10 años de CHD>30 %, nivel de fibrinógeno Resultados tanto 0,88 Edad, tabaquismo, normales como (0,48-1,61)* diabetes, historia anormales de la familiar de prueba de tolerancia enfermedad cardíaca al ejercicio 5 %* prematura, obesidad, nivel de HDLc, nivel 14 %† 0,69 de LDLc, nivel de (0,45-1,04) † triglicéridos, hipertensión 46 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Definición de Prevalencia (referencia) exclusión medio de resultado del factor años de anormal en predictivo seguimiento la prueba Ekelund et 3.106 (hombres Se analizaron 8,5 Bruce Tasa cardíaca Incremento de al., 198835 blancos sanos) separadamente modificado durante la 2 SD en la tasa en el Lipid los hombres con a nivel etapa 2 de la cardíaca en la Research síntomas de CVD submáximo prueba de etapa 2 Clinics y con tolerancia al Prevalence hipertensión ejercicio y Reducción de 2 Survey en duración del SD en el Estados Unidos ejercicio tiempo sobre la y Canadá cinta rodante Intervalo de edades: 30-69 años 100 % hombres Lauer et al, 1.575 sujetos CAD prevalente, 7,7 Bruce a Incapacidad 21 % 199644 en el estudio incapacidad de nivel de alcanzar la Framingham alcanzar la etapa submáximo tasa cardíaca Offspring 2 en el protocolo objetivo (mayoritariame Bruce, utilización esperabl4e nte blancos) de betapor edad y bloqueantes en el sexo durante Edad media: momento de la la prueba de 43 años prueba de tolerancia al 100 % hombres tolerancia al ejercicio ejercicio Wei et al., 25.714 Historia de 24 Cinta Baja forma Peso normal: 199948 pacientes en cáncer, rodante a física 10 % una clínica de IMC<18,5 kg/m2, nivel utilizando medicina edad<20 años o máximo valores de preventiva en <1 año de corte MET el estudio seguimiento según edad Texas Aerobic durante la Blair et al., Center prueba de 199649 Longitudinal tolerancia al Sobrepeso: Study (>95 % ejercicio 19 % blancos), 10 % de los hombres presentaban CVD Obesos: diagnosticada 51 % Edad media: 43,8 años 100 % hombres *muerte por CHD †muerte por cualquier causa Nota: las complicaciones son complicaciones CHD a menos que se indique lo contrario. IMC, índice de masa corporal; CAD, enfermedad arterial coronaria; CHD, enfermedad cardíaca coronaria; CVD, enfermedad cardiovascular; HDL, colesterol de lipoproteína de alta densidad; LDL, colesterol de lipoproteína de baja densidad; MET, equivalente metabólico; NA, no aplicable; NI, no informado. 47 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Riesgo relativo de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de para las variables %) de complicaciones respuesta anormal siguientes complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST 0,26-1,69 %* 3,2 NI NI Edad, tabaquismo, (1,5-6,7) nivel de HDLc, nivel para la recuperación de LDLc, presión anormal de la tasa sanguínea sistólica cardíaca 3 % para los que alcanzaron la tasa cardíaca objetivo† Global 1,7/1.000 personas-año† 2,8 (1,3-6,1) para la reducción en la duración del ejercicio Ninguna asociación 46 % significativa del factor predictivo con la muerte por cualquier causa Peso normal 1,7 (1,1-2,5)* 14 % 36 % 4,6 % 52 % 5,4 % 79 % 3,4 % 1,6 (1,3-2,1)† Sobrepeso 1,9 (1,4-2,5)* Edad, respuesta de los segmentos ST, actividad física, IMC, tabaquismo, hipertensión, medicación para la hipertensión, diabetes mellitus, nivel de colesterol total/nivel de HDLc Diabetes mellitus, nivel de colesterol, hipertensión, tabaquismo actual, historia de CVD, electrocardiograma anormal en reposo, edad, IMC, historia parental de CVD, año del examen 1,7 (1,4-2,6)† Obeso 2,0 (1,2-3,6)* 2,3 (1,5-3,4)† 48 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Definición de Prevalencia (referencia) exclusión medio de resultado del factor años de anormal en predictivo seguimiento la prueba Cole et al., 5.234 en el Edad <30 años, 12 Bruce o Recuperación 33 % 200034 Lipid Research utilización de Bruce anormal de la Clinics beta-bloqueantes, modificado tasa cardíaca Prevalence digoxina, agentes a nivel definida como Survey en los antiarrítmicos o submáximo el cambio de Estados Unidos nitratos, historial tasa cardíaca y Canadá de enfermedad de 42 cardiovascular, pulsaciones/m Edad media: incapacidad para inuto o menos >30 años alcanzar la etapa desde el 39 % hombres 2 ejercicio máximo al medido 2 minutos después Jouven y 6.101 hombres CVD 23 Ergometría Complejo 2,3 % Ducimetiere franceses diagnosticada o en bicicleta ventricular , 200045 funcionarios en sospechada, prematuro París presión sanguínea que Intervalo de sistólica ≥180 en constituye edades: reposo o más del 10 % 42-53 años anormalidad de todas las 100 % hombres electrocardiográfi despolarizacio ca en reposo nes ventriculares durante el ejercicio Morshedi2.967 CVD prevalente, 15 Bruce a Índice de NA Meibodi et participantes en enfermedad nivel recuperación al., 200247 el estudio pulmonar submáximo de la tasa Framingham obstructiva cardíaca: Offspring crónica, reducción en utilización de la tasa Edad media ± digoxina o betacardíaca SD: bloqueantes, máxima en 2 43 ± 10 años anormalidades minutos de 47 % hombres electrocardiográfi <42 cas en reposo, pulsaciones/m incapacidad para inuto completar la etapa 1 del ejercicio 49 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Riesgo relativo de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de para las variables %) de complicaciones respuesta anormal siguientes complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Recuperación 1,95 54 % 10 % Edad, sexo, IMC, normal de la tasa (1,11-3,42)* etnicidad, presión cardíaca sanguínea sistólica, 4 % murieron medicación para la hipertensión, hábitos Recuperación 1,55 de ejercicio, forma anormal de la tasa (1,22-1,98)† física, tabaquismo, cardíaca diabetes mellitus, 10 % murieron lípidos, respuesta de los segmentos ST, tasa cardíaca, índice cronotrópico, estatus socioeconómico Resultado normal de 2,53 5 %* 17 %* Edad, IMC, tasa la prueba de (1,65-3,88)* cardíaca, presión tolerancia al sanguínea sistólica, ejercicio 6,4 % nivel de tabaquismo, nivel de actividad Resultado anormal 1,1 física, diabetes de la prueba de (0,8-1,5) mellitus, colesterol tolerancia al total, presencia o ejercicio 16,1 %* ausencia de despolarizaciones ventriculares prematuras antes o después del ejercicio Global 7,2 % 0,8 NA NA Edad, IMC, (0,5-1,1)† tabaquismo, presión sanguínea sistólica, presión sanguínea diastólica, medicación antihipertensiva, diabetes mellitus, nivel de colesterol total, HDLc, tasa cardíaca en reposo y tasa cardíaca máxima 50 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Definición de Prevalencia (referencia) exclusión medio de resultado del factor años de anormal en predictivo seguimiento la prueba Rywik et al., 1.083 Historial de 7,9 Balke Duración del NA 200221 participantes en angina o fallo modificado ejercicio el estudio cardíaco, onda Q Baltimore en el Longitudinal electrocardiogram Study of Aging a en reposo, enfermedad Edad media ± valvular, SD: utilización de 52 ± 18 años fármacos antiarrítmicos, 57 % hombres incapacidad para alcanzar el 85 % de la tasa cardíaca máxima Frolkis et 29.244 Edad <30 años, 5,3 Bruce a Arritmia Sin arritmia al., 200346 personas fallo cardíaco nivel ectópica ectópica enviadas a la sintomático, submáximo ventricular ventricular Cleveland utilización de frecuente (≥7 Clinic para digoxina, contracciones Arritmia pruebas de enfermedad ventriculares ectópica tolerancia al valvular, prematuras/mi ventricular ejercicio enfermedad renal nuto), frecuente de estadio bigeminia o durante la Edad media ± terminal, pacer, trigeminia recuperación SD: fibrilación atrial, ventricular, 2% 56 ± 11 años bloqueo cardíaco, secuencias de arritmia ectópica dos o tres Arritmia 70 % hombres ventricular extrasístoles, ectópica frecuente en taquicardia ventricular reposo, trasplante ventricular, frecuente de corazón, flutter durante el evaluación ventricular, ejercicio concurrente para arritmia 3% una arritmia torsade des pointes o fibrilación ventricular 51 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Riesgo relativo de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de para las variables %) de complicaciones respuesta anormal siguientes complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Global 7 % 0,87 NI NI Edad, colesterol, (0,79-0,96) sexo, cambios en los (Para una segmentos ST complicación CHD para un incremento de 1 minuto en duración del ejercicio) 5 %† 1,0 Edad, sexo, diabetes 11 %† 1,5 (1,1-1,9)† 3% 12 % mellitus, 9 %† 1,1 (0,9-1,3)† 4% 9% hipertensión, tabaquismo, CAD anterior, utilización de medicamentos, IMC, tasa cardíaca en reposo, presión sanguínea sistólica, cambios en los segmentos ST, incompetencia cronotrópica, recuperación anormal de la tasa cardíaca, capacidad máxima de ejercicio 52 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Autor, año Muestra Criterios de Número Prueba Definición de Prevalencia (referencia) exclusión medio de resultado del factor años de anormal en predictivo seguimiento la prueba Mora et al., 2.994 mujeres Embarazo o 20,3 Bruce a Capacidad de 31 % 200342 enroladas en el enfermedad nivel ejercicio estudio Lipid cardiovascular máximo reducida Research significativa (<7,5 METS) Clinics y baja Prevalence recuperación Study de la tasa cardíaca (<55 Intervalo de pulsaciones/m edades: inuto) 30-80 años 0 % mujeres Gulati et al., 5.721 mujeres 200343 del área de Chicago (86 % blancos) Edad media 52 años 0 % hombres CHD autoinformada, intervención coronaria percutánea, cirugía de bypass coronario, fallo cardíaco congestivo 9 Bruce a nivel máximo Capacidad de ejercicio, en METS NA 53 Tabla 4. Asociación entre factores predictivos en el ejercicio y complicaciones cardíacas coronarias en personas asintomáticas (continuación) Tasa acumulativa Riesgo relativo Sensibilidad de Valor predictivo Riesgo relativo de complicaciones ajustado (IC al 95 detección de positivo de para las variables %) de complicaciones respuesta anormal siguientes complicaciones CHD de ST CHD con respuestas anormales de los segmentos ST Resultados normales 3,52 71 % 11 % Edad, tabaquismo, y anormales en la (1,57-7,86)* diabetes, historia prueba de tolerancia familiar de al ejercicio 2,11 enfermedad cardíaca 5 %* (1,47-3,04) † prematura, obesidad, nivel de HDLc, nivel 14 %† de LDLc, triglicéridos, hipertensión 3,2 %† 0,83 Clasificación (0,78-0,89) Framingham de por cada 1 MET de riesgo incremento en la capacidad de ejercicio 54