1 11-HEMORRAGIAS DIGESTIVAS- CURSO DE EMERGENTOLOGÍA-UDA Carlos Perinetti - Concepto : Pérdida de sangre originada en cualquier nivel del tubo digestivo (se exceptúa boca) y de cualquier volumen Manifestaciones y Fisiopatogenia A) Formas Clínicas de presentación : Manifestaciones de la detección directa de la sangre con características propias del origen y varían según el volumen de la pérdida Hematemesis: Vómito con sangre de origen esófago- gastro –duodenal. ≠Seudohematemesis: sangre deglutida de la boca o de vía aérea Melena Evacuación de Sangre digerida producida por una pérdida brusca de más de 50 a 100 ml. Con características propias (obligadas para señalarlas como melena): Voluminosas, negro alquitrán, superficie brillante, pueden tener algunas partes mas sanguinolenta (roja) esto depende de la eventual aumento de la velocidad del tránsito intestinal. El olor es “sui géneris” (=característico= quizá mas intenso, pero diferente a la materia fecal) Enterorragia (Roja) Pérdida de sangre roja, sin digerir, con poca permanencia en tubo digestivo que se presenta como una evacuación intestinal y/o precedida o acompañada de materia fecal. Proctorragia: Pérdida de sangre que no es simultánea a una evacuación intestinal ni se mezcla con materia fecal. Precede, o sucede, o no está relacionada con una evacuación y si se suele acompañar de sintomatología ano-rectal. A veces no es posible diferenciar claramente una enterorragia de una proctorragia Sangre oculta en M.F.: Pérdidas mínimas y permanentes de sangre por aparato digestivo que no se manifiestan a la vista del paciente y se detectan por laboratorio en la materia fecal. B) Manifestaciones como consecuencia de la falta de sangre Crónicas: Manifestaciones de Anemia Crónica por pérdidas. Sangre oculta en Materia fecal Agudas : x pérdida de volumen : hipovolemia y anemia aguda Hemodinámicas: Taquicardia, hipotensión Palidez, signo del relleno capilar (+ 3”) Orina concentrada, oliguria, anuria Trastornos de conciencia (Hipoxia): Lipotimia (P. fugaz de conocimiento) Ansioso, Confuso o Letárgico CAUSAS de HEMRRAGIAS DIGESTIVAS: (F.O.)Frutos Ortiz y agregados* La causa más frecuente es la gastropatía aguda hemorrágica (xAINES y x STRESS) manifestaciones órgano- nivel enfermedad o lesión ESOFAGO ESOFAGITIS POR REFLUJO (H. DEL H.) VARICES ESOFÁGICAS DIVERTICULO ESOFAGITIS MALLORY-WEISS* ESTOMAGO GASTRITIS AGUDA HEMORRAGICA ULCERA AGUDA HEMATEMESIS Y MELENA GASTROPATÍA AGUDA HEMORRAGICA ULCERA PÉPTICA CARCINOMA GASTRICO DUODENO ULCERA PEPTICA DUODENAL DUODENITIS 2 I. DELGADO DIVERTÍCULO DE MECKEL TUMORES ANGIODISPLASIA DEL I. DELGADO COLON DIVERTICULOSIS COLONICA ANGIODISPLASIA DE COLON CARCINOMA DE COLON o RECTO COLITIS ULCEROSA HEMORROIDES MELENA ENTERORRAGIA SEMIOLOGIA El esfuerzo diagnóstico y todo el relevamiento semiológico están dirigidos en dos grandes sentidos : 1- Evaluar la importancia y la magnitud de la pérdida lo que determina el criterio del reemplazo. 2- Determinar el origen. Las hemorragias digestivas se dividen en Altas y Bajas, por la diferencia en manifestaciones, en metodología diagnóstica y aun en tratamiento. El relevamiento semiológico tiene como prioridad la evaluación de la magnitud y repercusión de la pérdida y su eventual persistencia. Evidentemente la evluacion inicial corresponde a la evaluación de la pérdida. La evaluación 2ª que se inicia comenzado el reemplazo (si es necesario) o casi simultáneamente se incorpora información en relación a la causa que esta originando la hemorragia del interrogatorio especialmente y también del examen físico. Los exámenes complementarios también tiene una secuencia determinada por la necesidad de cada momento del manejo. EVALUACIÓN INICIAL EVALUACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES GENERALES DE PÉRDIDA - De conciencia: Lipotimia, Mareos, ansiedad, obnubilación - Hemodinámicos: Sed, Palidez, Oliguria, orina oscura El volumen de pérdida y su manejo es el mismo que corresponde al visto en el capítulo de shock o hipovolemia por hemorragia por trauma. Recordaremos la importancia del relevamiento y registro de todos los parámetros de perfusión y en especial de su seguimiento continuo. I) EVALUACION PRIMARIA Dirigida a establecer riesgo de vida Determinar : Permeabilidad vía aérea y eveentual broncoaspiración (aspiración de boca y fauces) Determinar magnitud de la pérdida y compromiso hipovolémico: a- Evaluación Inicial de pérdidas y grado de hipovolemia : 1-Anamnésis : Vol.,magnitud, características de la pérdida Síntomas de Hipotensión : Lipotimia, etc. 2-Examen físico: AVPU Palidez de piel y mucosas Relleno capilar Amplitud, dureza y frecuencia del pulso T.A. Estado de conciencia b- Resucitación : (Tratamiento inmediato) I- Vía aérea (limpieza, aspiración) II- Reemplazo de vol. III. Colocación de SNG en masivas o reiterativas (p/impedir broncoaspiración) IV- Sonda vesical : Mide diuresis minutada y controla un reemplazo suficiente La Resucitación en la HDA se realiza fundamentalmente con el reemplazo de volúmenes, con sangre o sol. salinas y a un ritmo variable, según el volumen estimado de pérdida, lo cual es posible determinarlo (siguiendo principios ATLS de Trauma) en 4 categorías o etapas según signos clínicos con un régimen de reemplazo en c/u. 3 REEMPLAZO DE VOLUMENES. en la evaluación Signos clínicos Etapa I Etapa II Perdida Sangre hasta 750 ml 750-1500 ml. Pérdida Sangre hasta 15% p.c. 15 a 30 % p.c. Frec. del pulso hasta 100 x 100 a 120 x min min Pr. Arterial Normal N. o poco dism. Relleno Capilar Normal Lento Frec. Respir. 14 a 20 20 a 30 Prod. Orina ml/h 30 ml o mas 20 a 30 ml /h Est. Conciencia Levemente Medianamente Ansioso Ansioso TRATAMIENTO Sol. Salina o Sol. Salina DE sin tratam. inicial Etapa III 1500 a 3000 ml. 30 a 40 % p.c. 120 a 140 x m Etapa IV + de 3000 ml. 40% o mas 140 o mas Disminuida Lento 30 a 40 5 a 15 ml/h Ansioso y Confuso Sol. Salina + Sangre Muy disminuida Lento mas de 40 Nula o - 5 ml/h Confuso y Letárgico Sol. Salina + Sangre REEMPLAZO En pérdidas bruscas : Sin traumatismos ni shock prologado y mínima acidosis metabólica, (siguiendo ATLS) utilizamos la Regla(proporción): 2 x 1 ( 200 ml de sol salina x cada l00 ml de sangre ). Vías suficientes: periféricas con catéter/aguja grueso ( nº 14) Régimen Inicial: Etapa I: Sin reemplazo o reemplazo lento 2 a 3 ml x m. (40 a 60 gotas x m.) Etapa II : Rápido: 1000ml en 1 hora o más Etapa III : Muy rápido o en bolo :1000 ml en 15min. , 2.000 ml en 30 min Etapa IV: 2000 ml en bolo y evaluar Régimen inmediato : Comenzado el Reemplazo inicial , la velocidad de reemplazo dependerá de la aparente necesidad (hipovolemia, hipoperfusión) y de la evaluación de respuesta. c- Evaluación de Respuesta - Parámetros clínicos - P.V.C. : vía central – Causas de modificación PVC Alta del inicio : más probable mala colocación del catéter. PVC baja asciende muy rápido hasta más de 20 cm. agua :probable sobrecarga cardiaca PVC se mantiene baja: persiste hipovolemia o catéter subclavio en cavidad pleural - Sonda vesical :Control de diuresis (Control de presión de filtración y función renal) II- EVALAUCION SECUNDARIA Y BUSQUEDA DE LA CAUSA Con objeto de solucionar y tratar de determinar la lesión que la provocó o por lo menos el órgano donde se origina la pérdida. Esta detección no suele ser fácil -Trataremos los detalles del manejo en la búsquela de la causa, tratando primero las hemorragias digestivas altas (hematemesis y melena) y luego las bajas (enterorragia y proctorragia). La secuencia del manejo es diferente en la HDA (Hemorragia diges. Alta) que en la HDB (Hemorragia diges. Baja) HEMORRAGIAS DIGESTIVAS ALTAS (HDA) Además de la hipovolemia, en forma característica las HDA se manifiestan por Hematemesis y Melena. ANAMNESIS – Metodología: El Interrogatorio debe ser Completo, Conceptual (especifico, dirigido a establecer situaciones lo más específicas y que pueda definir el paciente ) y Sistematizado HEMATEMESIS: concepto: Vómito con sangre originada en el ap. Digestivo desde el esófago al ángulo de Treitz Seudohematemesis: Vómito de sangre deglutida de otro origen: De la boca o de aparato respiratorio Interrogatorio Dirigido (específico) para establecer: el origen, debe interrogarse : Antecedentes: Comienzo, frecuencia Volumen estimado o cantidad de vómitos con sangre 4 - Precedidos por vómitos intensos sin sangre? (Mallory Weis) Características de la sangre y del vómito (eventual contenido alimentario) Interrogar: hemóptisis o antec lesiones de boca y fauces ( seudohematemesis) Otros síntomas guiones del ap. Digestivo: Nauseas y Vómitos. Regurgitaciones Dolor abdominal (Epigástrico: Ritmo y Periodicidad) Diarrea Melena, Enterorragia - Antecedentes de enfermedades causales (Esófago a ángulo de Treitz) de: Gastropatía Aguda Hemorragica ( Stress (UTI), Aines, Corticoides) Ulcera péptica (crónica) G-D Esofagitis de Reflujo – Hernia del hiato Cirrosis (Antec. Hepatitis viral, Alcoholismo) Esfuerzos intensos previos de vómito (Mallory-Weiss) Trastornos del apetito o pérdida de peso (CA gástrico) Formas de presentación : No siempre las formas de presentación son iguales. Reconocemos algunas formas de presentación de HDA : Hematemesis franca: Por la descripción del paciente o acompañante y/u observación directa del operador se tiene la certeza de que fue un vómito con sangre pura sin ninguna duda y en cantidad significativa. La magnitud de la pérdida en general no se puede determinar por la descripción del pac. o acompañantes, si por las manifestaciones de hipovolemia. Hematemesis dudosa: con Hipovolemia dudosa: Se aconseja tratar de objetivar la pérdida con : 1- Sonda nasogástrica y lavado gástrico. 2-Tacto rectal (dentro de las 3-4 hs de hematemesis debe haber melena. 3-Descartar Seudohematemesis: descartar sangre de origen oral (boca) o deglución de hemoptisis. Antecedente de Melena: Las características de la melena deben ser interrogadas cuidadosamente. Son generalmente inconfundibles. Una HDA puede cursar con melena y sin hematemesis. El aumento de la velocidad del tránsito intestinal puede hacer que la melena inicial se torne de sangre más roja sin digerir. Anemia aguda o Hipovolemia sin melena: El paciente no ha tenido hematemesis y muy precozmente aun no se ha manifestado o no se ha detectado la melena. Puede comenzar con una lipotimia, y luego recién aparecer la melena. - - - - MELENA: Concepto: Eliminación de materia fecal oscura que debe reunir las condiciones esenciales para ser considerada como tal e interpretada como sangre digerida: Características esenciales de Melena - Color negro alquitrán - Volumen importante o aumentado - Consistencia pastosa o color brillante - Olor fétido intenso No teniendo estos atributos no es posible registrar el antecedente como MELENA. En caso de duda deberá registrarse “como posible Melena” Pueden llegar a producir materia fecal parecida a melena la Ingesta de Alimentos con hemoglobina animal (morcilla), Hierro, Bismuto o Remolacha. Los antecedentes y la ausencia de los llamados en este curso como características esenciales hacen el diagnóstico diferencial. Otros síntomas guiones del ap. Digestivo (que deben ser interrogados para determinar causa): - Otro antecedente de Hematemesis - Nauseas, Vómitos - Regurgitaciones 5 - Dolor abdominal (Epigástrico: Ritmo y Periodicidad) Diarrea Enterorragia Asociada (a ictericia, discrasia sanguínea, anticoagulantes, traumatismo, etc) ANTECEDENTES QUE DEBEN SER INVESTIGADOS DE ENFERMEDADES CAUSALES MÁS FRECUENTES EN LA HDA Gastropatía Aguda Hemorragica ( Stress, Aines, Corticoides) Ulcera péptica G-D Esofagitis de Reflujo – Hernia del hiato Cirrosis (Antec. Hepatitis viral, Alcoholismo) Esfuerzos intensos previos de vómito (Mallory-Weiss) (hematemesis precedida de vómitos sin sangre) Trastornos del apetito o pérdida de peso (CA gástrico) Trastornos evacuatorios (Constipación, Diarrea, trastornos del ritmo) - EXAMEN FÍSICO: a)Relacionados con enfermedad causal: son poco frecuentes excepto en la Cirrosis (circulación colateral y hepatomegalia). b) Dirigidos a signos propios de la anemia aguda e hipovolemia que deben ser bien registrados para comparar continuamente (evaluar persistencia de la pérdida). Deben registrarse los parámetros tratados en este Curso en el capítulo de Shock. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA (HDB) Se denominan así a las producidas en el intestino delgado y el colon. Son menos frecuentes que las HDA y se manifiestan como: ENTERORRAGIA ROJA –Se denomina así la eliminación de sangre roja por el ano con deseos y sensación evacuatoria, acompañada o no de materia fecal. Es la forma típica y más frecuente de manifestarse de una HDB. Excepcionalmente un paciente con HDA que comenzó con melena, por aceleración del tránsito intestinal, puede comenzar a eliminar sangre roja sin digerir. MELENA – A veces se acompaña la enterorrragia roja la eliminación de sangre negra, sigue siendo una enterorragia. Sin embargo una hemorragia digestiva alta en forma poco frecuente (5 a 10 %) se puede manifestar como una aparente enterorragia roja. PROCTORRAGIA: eliminación de sangre proveniente del Recto. Usualmente se acompaña de sensación de ocupación rectal, sin la sensación de evacuar intestino. La evacuación de sangre proveniente del recto usualmente no acompaña la eliminación de materia fecal. Sin embargo estos datos no son absolutos y una Enterorragia roja proveniente del colon puede tener las características de proctorragia. Aunque no es definitivo la materia fecal no mezclada con sangre, pero manchada en su exterior con estrías sanguinolentas obedece con frecuencia a origen rectal. Y a la inversa una perdida proctológica por hemorroides puede tener el carácter de una enterorragia del colon. CAUSAS DE LAS HDB Diverticulosis de colon La más común de las HDB agudas (Frutos O.:70%). Angiodisplasias de colon Carcinoma de colon Colitis ulcerosa Hemorroides Las pérdidas crónicas generan anemia crónica y se detectan con interrogatorio minucioso y pedido de laboratorio de detección de sangre en materia fecal (mas frecuente producida por Carcinoma de colon derecho) En niños: el adenoma o pólipo aislado de colon es la causa más frecuente de HDB TERAPEUTICA MANEJO Y SECUENCIA DE CONDUCTAS: 6 Iniciado el manejo de reemplazo de volúmenes, con el consiguiente control continuo de respuesta, especialmente para detectar si el reemplazo es correcto y para saber si la pérdida persiste. Iniciadas las medidas iniciales (manejo inicial) de compensación del paciente con HD se accede a la inmediata búsqueda de la causa y del estado gral del pac. siguiendo una conducta que es diferente para el caso de HDA que para HDB. SECUENCIA DE CONDUCTAS en H. D. A. El pac. con HDA debe ser internado siempre para su control ajustado 1- Sonda nasogástrica (SNG) : Función de la SNG en HDA: - Evacuar Estomago p/evitar vómito y broncoaspiración. -Evacuar estomago y permitir lavado para facilitar detención de la pérdida. En el estomago evacuado tienden a cohibirse mas probablemente la perdidas agudas. -Control de pérdida. SNG permeable lavada con sifón funcionante permite saber si la pérdida persiste o se ha detenido. - Mantener el estomago limpio, sin coágulos para realizar una gastroscopía La SNG debe ser gruesa, colocada por lo menos hasta el estomago (47 cm.), constatado su permeabilidad y funcionamiento por sifón y bien fijada al puente de la nariz y la frente. La SNG no es absolutamente inocua, especialmente en pac. añosos o inmunocomprometidos). En algunos casos muy especiales cuando hay suficiente convicción de que la pérdida esta detenida desde hace horas y en pac. añosos o inmunocomprometidos, suele evitarse la colocación de SNG. Sin embargo ante la menor duda de persistencia de pérdida debe ser colocada adecuadamente. 2- Vía venosa : a- Vía venosa periférica gruesa para reemplazo. Una a tres vías según la magnitud de la pérdida. b- Vía central para PVC c- Vía venosa para aplicación de medicación IV. Para este fin se usa cualquiera de las vías anteriores. Lo importante es mantener una vía periférica gruesa aunque en ese momento no se esté transfundiendo el paciente. Puede aparecer la necesidad de hacerlo. 3- Laboratorio : Toma de muestra basal: Hematocrito, hemograma con reticulocitos y plaquetas, Glucemia, Uremia, Monograma, % de protrombina y TTP. Se denomina basal porque muestra valores que son los basales del paciente y es fundamental para compararlo con los controles ulteriores al reemplazo. El hematocrito se modifica de 3 a 6 hs después de comenzada la pérdida, por lo que habrá que relacionarlo con el tiempo aparente que comenzó la hemorragia. El estudio de coagulación básico de rutina (protrombina y TTP) y plaquetas es necesario dado que algunos pacientes están tomando anticuogulantes. 4- Medicación : En forma casi rutinaria se debe comenzar con protección gástrica: inhibidores de la secreción ácida (Ranetidina u Omeprazol) por vía endovenosa a dosis suficientes (altas). Se administran proquinéticos (Metoclopramida o Cinitaprida ) para facilitar la evacuación gástrica hacia el delgado. No se debe administrar ningún protector gástrico de superficie porque el Hidróxido de Aluminio que contienen impide la visualización endoscópica. Después de realizada la endoscopia y en el caso de reconocida ulcera aguda, gastritis aguda o ulcera péptica se puede comenzar agregando los protectores gástricos de superficie (HoAl, Sucralfato o Magaldrato). Se suelen agregar ansiolíticos si son necesarios siempre que no haya riesgo de depresión respiratoria y que no produzca alteración de la conciencia. 5- Endoscopia Digestiva Alta : (esófago-gastroduodenoscopia). Se debe convenir con el endoscopista para que se realice lo antes posible y tener el paciente preparado (Estomago lavado y pac. compensado). En muy alto porcentaje de casos la endoscopia realizada con el estomago bien lavado logra identificar el nivel de la hemorragia y la causa. 7 6- Angiografía selectiva : No haber logrado detectar la causa después de una endoscopia es una situación excepcional y si la hemorragia persiste a las 24 hs esta situación tiene indicación una angiografía selectiva del tronco celíaco puede eventualmente detectar el lugar de la pérdida. Alternativas evolutivas A- Detención de la hemorragia por tratamiento médico efectivo Con los inhibidores de la secreción, la evacuación( SNG y proquinéticos) y el lavado gástrico un alto porcentaje de pacientes deja de sangrar dentro de las siguientes 12 hs. Si por alguna razón la endoscopia no se ha realizado aun esta indicada hacerla lo antes posible (aunque haya cedido la hemorragia) para detectar lesión por si volviese a sangrar. Casi el total de los pac. con gastropatía aguda hemorrágica (ulcera aguda y gastritis aguda hemorrágica) ceden con tratamiento médico Los endoscopistas han logrado en algunos casos de ulcera péptica sangrante detener la pérdida con maniobras intervencionistas (por inyección o coagulación del vaso sangrante). Alimentación por boca: Se han obtenido muy buenos resultados con alimentación precoz, en cuanto se detecta la detención de la hemorragia con dietas alcalinas y especialmente con dietas blandas hiperproteicas, manteniendo la medicación para protección gástrica. B- Persistencia Hasta hace unos 20 años, antes de la aparición de inhibidores de la secreción gástrica la persistencia de las hemorragias digestivas altas era la situación más frecuente. Actualmente es muy poco probable que persistan con tratamiento médico bien instalado. Los pacientes con persistencia de la hemorragia después de 24 hs (más frecuentes las producidas por ulcera péptica sangrante) deben ser operados, especialmente cuando se cumplen 24 hs de pérdidas, aunque sean intermitentes. Las intervenciones tipo propuestas para estos casos son (de más simples a más complejas) : Ligadura del vaso sangrante, vaguectomía con antrectomía y gastrectomía subtotal. C- Persistencia por varices esofágicas Las hemorragias por varices esofágicas con hipertensión portal, suelen ser tratadas con el balón de Sushtaken o bien con inyección de Pitresina perivascular por endoscopia). También se intenta actualmente sección y sutura mecánica en un tiempo de la unión cardioesofágica (desconexión azigoportal). Todos estos tratamientos tienen resultados regulares en las varices esofágicas con hipertensión portal. D- Gastrectomía a ciegas: -Pacientes sin diagnóstico, descartado varices esofágicas sangrantes. Por una cuestión de frecuencia se intenta detener la pérdida. Con el actual desarrollo de la endoscopía y métodos diagnósticos cada día es menos indicado este tratamiento heroico. SECUENCIA DE CONDUCTAS en H. D. B. El manejo diagnostico y terapéutico es diferente en las HDBajas. La forma clínica de presentación de una HDB es la Enterorragia. A- Descartar HDA Sin embargo se ha constatado que hasta el 10 % de las HDA pueden manifestarse sólo por una enterorragia. Por lo tanto siendo más fácil y efectivo la detección de una lesión alta se aconseja comenzar por descartar una lesión gstroduodenal en primer lugar. Por lo tanto la secuencia ante una enterorragia en la urgencia será: 1- Antecedentes clínicos: La detección de circunstancias que puedan hacer sospechar una causa de HDA es importante: Ingesta de AINES, Stress somático y antecedentes de ulcera péptica. 2- Colocación de una SNG con lavados suficientes se obtiene sangre, se podrá inferir el origen alto de la pérdida. 3- Endoscopio digestiva alta: En el esfuerzo de descartar este 10 % de enterorragias producidas por lesiones gastroduodenales se considera justificada. B- Rectosigomoidoscopía: Descartada el origen gastroduodenal de la pérdida en la urgencia deberá realizarse una rectosigomoidoscopia. El fundamento de realizar primero este estudio es : 1- La Rectosigomoidoscopía no necesita preparación previa (limpieza del colon) como la Colonoscopía. 8 2- Son causa de Enterorragias una cantidad significativa de lesiones en colon sigmoide y recto: Diverticulosis, pólipos o adenomas y hemorroides. C- Tratamiento médico: 1- Corregir una eventual causa sistémica por alteración de la coagulación 2- Antibióticos de amplio espectro disminuyen la cantidad de gérmenes en el intestino grueso y la probable agresión bacteriana. Esta medida es un tanto empírica y no tiene suficiente comprobación de eficiencia. Por suerte una gran mayoría de la HDB deja de sangrar espontáneamente a las pocas horas con sólo las medidas de reposo, reemplazo eventual y tratamiento medico. Esto permite una más holgada programación y continuación del estudio de identificar la causa. Ante la posibilidad que una pérdida persistiese después de 8 o 24 hs, se deberá comenzar de del principio con una limpieza del colon. D- Colonoscopía: Descartadas causas de origen rectosigomoideo debe explorarse todo el Colon. La Colonoscopía necesita una máxima limpieza del intestino grueso. Esto se logra con Laxantes hipertónicos no absorbibles y con enemas evacuantes repetidas. Para esto se necesitan por lo menos 12 hs de preparación. También es conveniente llegar a esta situación con un paciente en condiciones de recibir una anestesia general de 1 a 2 hs con la que se logra una colonoscopía realmente efectiva capaz de detectar lesiones del colon como angiodisplasias, tumores, adenomas, colitis ulcerosa, etc. Detectada la causa el tratamiento será el correspondiente a la lesión E- Radioisotopos: Ante la imposibilidad de detectar por los medios referidos hasta el momento la localización de una hemorragia activa y persistente esta indicado el uso de radioisótopos. Incorporado a la sangre circulante el isótopo radioactivo (Tecnesio) circula durante una cantidad de horas sin excretarse. Por lo tanto si hay una pérdida activa se produce una extravasación de sangre conteniendo radioisótopo que es detectado por detector externo de radiación gamma (Cámara gamma). La condición para que la detección sea posible es que la pérdida esté activa (esté sangrando) y el volumen de acumulación sea suficiente para ser detectado por la Cámara gamma. F- Angiografía selectiva: Inyectado bruscamente un medio de contraste (radio opaco) hidrosoluble en la Aorta (Aortografía), pero especialmente en troncos arteriales del I. delgado y grueso (Angiografía selectiva de mesentérica superior e inferior), la extravasación de sangre y medio de contraste se visualiza identificándose en este caso la arteria que nutre la pérdida y ofrece diagnóstico anatómico de la ubicación de la lesión. La condición de que el estudio sea diagnostico es que la hemorragia este activa. (Maingot, p. 191, Frutos O. P. Cap. 49) -------------oooooooooooooo---------