HEMORRAGIAS DIGESTIVAS EN LA URGENCIA CLASE-2004 En esta clase nos ocuparemos especialmente de las hemorragias bruscas de curso agudo mas que de las subagudas y crónicas que a pesar de que también eventualmente pueden consultar y reconocerse en la urgencia son mas patrimonio del consultorio externo ambulatorio. Se realizaran primer lugar el recordatorio una cantidad de consideraciones fisiopatologicas y fisiopatogénicas (etiopatogénicas) relacionadas con las enfermedades capaces de producir hemorragia digestiva dirigiendo la clase al manejo de las pérdidas bruscas que necesitan un manejo rápido, ajustado, predeterminado y efectivo. I. INTRODUCCIÓN : a) Importancia del manejo correcto, adecuado y eficiente en la urgencia, desde el inicio de la consulta de un conjunto (grupo) de enfermedades con un significativo porcentaje de mortalidad. b) División en etapas sucesivas p/ análisis e internalización, se ejecutan c/frec. en forma SIMULTANEAS II. Fisiopatología de la pérdida : de la Salida de Sangre y de la Hipovolemia. A- Consecuencias de la pérdida. 1- Hipovolemia Importanica de la hipovolemia esta relacionado con : a- Cantidad de sangre perdida b- El tiempo en que se perdió ese volumen c- Características del paciente: Edad, peso, Atleta, otra enfermedad)) 2- Hipoperfusion tisular 3- Insuficiencia renal De acuerdo a la magnitud de la hipoperfusión y al tiempo que persista se desarrollará una caída de la diuresis con una insuficiencia prerenal aumento de la uremia. Una Persistencia de h hipoperfusión tisular de corta duración se recuperará con el reemplazo de Volúmenes, en caso de que sea persistente durante horas podrá generar una insuficiencia renal más o menos importante según el grado de daño tubular ocurrido. El daño también dependerá de los mecanismos de compensacion del paciente y del estado previo del parénquima renal. 4- Manifestaciones clinicas son progresivas en relacion al volumen de la hemorragia siendo el elemento fundamental para evaluar el grado de hipovolemia 5- ((Grado de importanica de la hipovolemia esta relacionado con : a- Cantidad de sangre perdida b- El tiempo en que se perdió ese volumen c- Características del paciente: Edad, peso, Atleta, otra enfermedad)) B- Clasificación según % de la volemia perdida Leve: 10% Moderada: 20% Grave: + 20 – 30 % % Masiva +30 a 40 % en poco tiempo Frutos Ortiz Esta calificación en grados tiene como sentido determinar especialmente que importancia tiene la hipoperfusion en un detrmiando paciente y que cantidad de volumen de reemplazo necesita. III. (ETIOPATOGENIA) FISIOPATOGENIA Por la diferencia en el manejo diagnóstico y terapéutico las HD se dividen en ALTAS Perdidas de sangre producidas y/o aumulads en el tractodigestivo superior (esofago, estomago y duodeno hasta el ángulo de Treitz) BAJAS producidas en el intestino delgado, colon y recto hasta el ano. Causas de HDA en al adulto: Las causas registradas de HDA tiene frecuencias diferentes según el grupo que se considere. Schartz incluso se refiere a una demografía de la HDA según factores socio economicos: (Kerman) Ulcera dudodenal 24.3% Gastritis hemorrágica 23.4% Ulcera gástrica 21.3% Várices esofágicas 10.3% Desgarro de Mallory-Weiss 7.2% Esofagitis 6.3% Duodenitis 5.8% Neoplasia 2.9% Ulcera de neoboca 1,7% Ulcera esofágica 1,7% Otros / miscelánea 6.8% MICHANS : Ulceras duodenales 25 % Ulceras gástricas 23 % Lesiones agudas* 23 % Varices esofágicas 11 % Tumores 8% Misceláneas** 8% Origen no determinado 2 % * Drogas, estrés, ulcera de Cushing, síndrome de Mallory-Weiss, gastritis hemorragica. **Ulcera de neoboca, angiodisplasia, hemobilia, seudoaneurisma por pancreatitis, fístula aortoduodenal Nosotros hemos detectado en la región que nuestra frecuencia es ligeramente diferente. La incorporación de los inhibidores de la secreción gástrica y el manejo actual de la ulcera péptica gastroduodenal ha disminuido las hemorragias por esta causa y por otro lado se ha generado un aumento de las pérdidas producidas por lesiones agudas de la mucosa (gastritis o gastroduodenitis aguda hemorragica y ulceras gástrica aguda) fundamentado por un lado por la presencia de una población mayor de 65 años que consume una cantidad importante de antiinflatorios no esteroides y el número de pacientes agudos o subagudos críticos especialmente en UTI que generan estas lesiones por estrés. Nuestro índice de frecuencia hospitalario estimado es: 1- Lesiones agudas de la mucosa (gastritis o gastroduodenitas aguda hemorrágica 2- Ulcera péptica duodenal 3- Varices esofágicas 4- Ulcera péptica gástrica 5- Mallory Weiss 6- Otras y de origen no determinado HDA en el Niño???????? HEMORRAGIAS DIGESTIVAS BAJAS Son las provenientes del intestino delgado, colon y recto. Las causas de HDB son múltiples, nos ocuparemos especificamente de las de comienzo brusco, curso agudo y de magnitud importante que son las que el manejo adecuado y ajustado en la urgencia es fundamental. Con este criterio enumeraremos las de mayor frecuencia que sean capaces de generar un paciente agudo crítico. A pesar de que suelen dividirse para su estudio en originadas en I. delgado (10%) y Colon y recto (90%), en la práctica y en la urgencia es conveniente recordar : Causas más importantes de HDB en el adulto Enfermedad diverticular del colon 3 al 27 % de las HDB. El 70 de las perdidas son masivas. 70% colo derecho (Michans) Malformaciones vasculares : Angiodisplasias : Alteraciones degerativas mas frecuentes en personas de más de 60 años y en el colon derecho. Malformaciones arteriovenosas: benignas no tumorales. Adquiridas (más de 60 años9 o Congenitas. Más frec. en intestino delgado y colon derecho. Hemangioma congentios del Recto o colon. Hemorroides Varices colorectales Carcinoma de Colon Pólipos Enfermedad inflamatoria (colitis ulcerosa o E. de Crohn) Otras infeccionas o tumorales del I. delgado o grueso) En el niño: Div. De Meckel (Michans) al reves??? Pólipo colonico algoritmos IV. PRIORIDADES DIAGNÓSTICAS GENERALES OBLIGADAS DE LA PERDIDA(HIPOVOLEMIA): A- MANEJO INICIAL DE LA PÉRDIDA Conductas dirigidas a la evaluación de la hemorragia Determinar el grado de riesgo de vida Implementar conductas terpeuticas dirigidas a mantener los mecanismos de preservacion de la vida: - a, b, c : evaluación inicial incorporadas con el mismo fundamento del manejo del Politraumatizado :Via aérea, Ventilación y compromiso hipovolémico (grado de anemia aguda) constatación de la presencia de la pérdida del tiempo de comienzo Parámetos de evaluación de la perdida Tensión arterial Frecuencia del Pulso Frecuencia respiratoria Signo del relleno capilar Diuresis La evaluación de la magnitud de la hipovolemia determina la necesidad del tipo de reemplazo de volúmenes. 1- Reposición inicial de volumnes 1- Hemorragias leves : sin resposicion o colocación de una vía venosa periférica con una reposición de bajo rédito 2- Moderada: Reposición de volumen con soluciones salinas y observación. 3- Grave 4- Masiva Resumen esquemático del diagnóstico y reposición de volumen : CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4 LEVE MODERADA GRAVE MASIVA Pérdida de Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000 sangre en mL Pulso <100 >100 >120 >140 Presión arterial Normal Normal Disminuida Disminuida Frecuencia Normal o Disminuida Disminuida Disminuida respiratoria Aumentada Signo del relleno 3” Normal Poco aumentado Muy aumentado Muy aumentado capilar Diuresis mL/h SNC Status Mental Pérdida sang en % de volemia Reemplazo de fluidos Regla 2-por-1 >40 Levemente Ansioso Hasta 15% 30-40 Moderadamente Ansioso 15-30% 20-30 Ansioso Confuso 30-40% 14-20 Confuso Letárgico >40% Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Sangre Cristaloide y Sangre 2- EVALUACIÓN POR RESPUESTA AL REEMPLAZO RAPIDO utiles tambien en el manejo inicial para detectar la persistencia de las pérdidas moderadas o graves Perfusión en Bolo de solución salina (2.000 ml. En adulto)y observación de la respuesta: a- Respuesta positiva y estable (se mejoran los parámetros de evaluación y se mantienen estables) Conclusión Perdida minima o detenida. b- Respuesta positiva pero inestable (se mejoran transitoriamente los parámetros pero luego de un tiempo corto (1/2 a 2 horas) caen nuevamente. Conclusión: Necesidad de detener la pérdida. c- Sin respuesta: pacientes con parmetros de hipovolemia comprometidos que no se mofican con el ingreso en bolo del reemplazo. Conclusión: Necesidad inmediata de detener la perdida. 3- Vias venosas: Deben ser consideradas como vías de reemplazos rá`pido: Vias perifericas, con catéter 4- Sonda nasogástrica: De colocación precoz De calibre suficiente (K-11) Objetivos: Descomprimir y evacuar el estomago: Facilita la detención de la perdida (gástrica) Permite detectar la persistencia dela perdida en las horas posteriores. Facilita la eventual endoscopia intrahemorragica 4- Sonda vesical: Objeto determinar diurésis minutada B- SEGUIMIENTO : Dirigido a evaluar el reemplazo y la eventual persistencia de la pérdida : 1- Controles sucesivos de los parámetros inciales de perfusion tisular (conciencia etc) 2- Laboratorio determinaciones iniciales y periodicas: Hematocrito Uremia Electrolitos 3- Control de sonda NG: control de permeabilidad y de las pérdidas 4- Control de diuresis 5- PVC en una via central especialmente indicada en reemplazos de volumene importantes y en los que se deba ajustar el régimen a la suficiencia del muscuo cardíaco. 6- Cateter de Swan-Ganz? V. SECUENCIA CONDUCTAS DIRIGIDAS AL DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA EN LA HDALTA Las mayoria de las pérdidas por Ap. Digestivo son fácilmente reconocibles como de origen Alto o Bajo, sin embargo en un número menor pero significativo de casos (especialmente las que no presenta hematemesis) las características son similares y cuesta un esfuerzo importante identificarlas como tales. A- Reconocimiento de la HDA Hematemesis Melena franca Antecedentes de la enfermedad causal B- Reconocimiento de la causa o enfermdad causal Antecedentes: ingesta de AINES, ulcera peptica, cirrosis, hernia del hiasto. Endoscopia. C- Endoscopia digestiva intrahemorragica: Fundamento: Conocer la causa permite tomar una decison terapeutica inmediata cuando la pérdida es masiva y/o persistente. Permite el tratamiento endoscópico y detener la pérdida. Se debe realizar con el pacientes hemodinamicamente compensado y ya ubicado en UTI. Se debe propender en general realizarla dentro de las 12 hs de estabilizado el paciente. D- La angiografía (a diferencia de las HDB) tiene muy poca aplicación daddo que el mayor aporte lo realiza con facilidad la endoscopia. VI TRATAMIENTO DE LAS HDA 1- Tratamiento Médico : Consistente en: Sonda Nasogástrica Inbidores de la secreción ´gastrica Proquineticos y evacuadoes gástricos Frecuentemente con tratamiento médico la perdida de sangre se detiene (lesiones agudas de la mucosa, ulcera peptica, mallory-Weis. ) Persiste la indicación de endoscopia dentro de las 24 hs de ingresado Reconocida la presencia de varices esofágicas sangrantes está indicado el uso del Balon de Sengstaken-Blakemore. 2- Tratamiento endoscópico: El desarrolllo de la endsocopia intervensionista ha desarrollados metodos efectivos en manos habiles para detener una pérdida: (inyeccin en la pared gástrica de vasoconstrictores o esclerosantes, electrocoagulación, aplicaci0n de Laser, bandas elásticas). 3- Quirúrgico: Indicado ante la persistencia de una perdida a pesar del manejo adecuado clinico y endoscópico. Oportuno: relativamente precoz. Las resecciones gástricas realizadas en el 2º y 3º días de sangrado persistentes tienen un significativo peor pronostico que las realizadas dentro las 36 hs de iniciada la perdida. Adecuado: a la lesion causante y al estado del paciente: cirugías de reseccion y anastomosis necesitan de pacientes con buen estado general. VI. SECUENCIA CONDUCTAS DIRIGIDAS AL DIAGNÓSTICO DE LA CAUSA EN LA HD BAJA 1- Características de la HDB: - 80 % ceden espontáneamente - 25 % vuelven a sangrar - 10 % no se descubre la causa 2- IDENTIFICACIÓN DE HDB Se caracterizan por ausencia de hematemesis y por ausencia de sangre en estómago. Se manifiestan por pérdida por el ano de sangre no digerida. La sangre se puede presentar según la altura o nivel colonico de producida: mezclada con la materia fecal, o recubriéndola por fuera (como estrias externas) o rodeando la materia fecal de color normal 4- MANEJO DE LA HDB EN CASOS DE HEMORRAGIA ACTIVA CON COMPROMISO HEMODINAMICO LOS GESTOS DIAGNOSTICOS DEBEN SER SIMULTANEOS CON LAS MEDIDAS TERAPEUTICAS TENDIENTES A ESTABILIZAR AL PACIENTE a- descartar HDA (algunas de origen alto se pueden llegara mnifestar como bajas, y es más fácil la detección previa de una causa alta) Sonda nasogastrica Esofagogastroscopia b- Endoscopia Rectosigmoidea Desacarta o confirma rapidamente en la urgencia una pérdida rectosigmoidea. No necesita preparación previa. EN EL 70 AL 80% DE LOS CASOS LA HEMORRAGIA SE DETIENE ESPONTANEAMENTE. CUANDO LA MISMA CONTINUA Y RESULTA DIFICIL LA ESTABILIZACION, DEBE PROCURARSE LA IDENTIFICACION URGENTE DEL SITIO DE SANGRADO HEMORRAGIA PERSISTENTE CON RESTOSIGMA INDEMNE SITIO Y CAUSA IDENTIFICADO TERAPEUTICA ADECUADA COLONOSCOPIA POSIBLE PREPARACIÓN DE COLON NO POSIBLE SITIO Y CAUSA NO IDENTIFICADO RADIOISOTOPOS c- xxx ANGIOGRAFIA oooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo ------------------------------El manejo de la hemorragia digestiva en la urgencia implica el manejo inicial, diagnostico de lesion y el seguimiento en las horas siguientes. Durante ambas etapas, la información obtenible (de anamnesis, ex.fisico y ex.complement) (semiologia) suele obtenerse mezclada pero el esfuerzo tiene dos objetivos o lineas de trabajo dirigidas en distintos sentidos: A- destinada a determinar el compromiso hemodinamico, su repercusión o el agregado de otra complicación en otro aparato o sistema. Este accionar y esfuerzo es más rico en información en la etapa inicial, pero es imprescindible seguirlo en momentos posterioires de metodología diagnostica y de tratamiento instituido. B- El de constatacion de la Enfermedad o lesión causal que tiene una conducta diferente si trata de una HDA o Baja A- Determinación del Volumen de pérdidas o de la descompensación hemodinámica. Parámetros para detrerminar el compromiso hemodinámico, el volumen de pérdidas y la conducta del reemplazo: Anamnesis: Hematemesis: Las veces que el paciente vomitó puede indicar magnitud. No suele tener significado el volumen estimado por el pac. o familiares por la magnificación natural a la vista de la sangre. La presencia de melena: cantidad, las hora en que comenzó y las veces que evacuó. Lipotimia o alteraciones de conciencia. Asociadas o no con caidas en el baño y traumtismo secundario de cara. Diuresis ultima vez que orino y color. Consumo de medicamentos Exámen Físico : Estado de conciencia Palidez de piel y mucosas TA y Frecuncia cardíaca Control de diuresis minutada Eventual: observación de la hematemesis o melena o la alternativa del Tacto rectal Maniobras de evaluación y contol: SNG Sonda vesical Via(s) periférica(s) VII. Xxx VIII. xxx Como determiar el Volumen de pèrdidas: 1-Manifestaciones Clinicas 2-Criterios ATLS del politraumatizado Pérdida de sangre en mL Pulso CLASE 1 Hasta 750 CLASE 2 750-1500 CLASE 3 1500-2000 CLASE 4 >2000 <100 >100 >120 >140 Presión arterial Frecuencia respiratoria Signo del relleno capilar Diuresis mL/h SNC Status Mental Pérdida sang en % de volemia Reemplazo de fluidos Regla 3-por-1 Normal Normal o Aumentada 3” Normal Normal Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida Disminuida >40 Levemente Ansioso Hasta 15% 30-40 Moderadamente Ansioso 15-30% 20-30 Ansioso Confuso 30-40% 14-20 Confuso Letárgico >40% Cristaloide Cristaloide Cristaloide y Sangre Cristaloide y Sangre Poco aumentado Muy aumentado Muy aumentado 3- En las pérdidas bruscas de volumen desconocidos : En base a la respuesta a la perfusión rápida de 2000 ml de solución salina PÉRDIDA % 15-30 30-40 >40 VOLEMIA RESPUESTA Normal y Aumenta y Disminuye PRESION ART Estable Disminuye Empeora b- Consecuencias de la perdida 4- Etiopatogenia y Caracteristicas Fisiopatologicas según localización de la pérdida: HDA y HDB CAUSAS de hemorragia digestiva y porcentaje de frecuencia. Aquí se puede poner el dibujito del estómago con las localizaciones de las causas de la HDA y un colon como el de DA Via para las HDB HDA : Definición perdida de sangre por vomitos del esofago estomago y duodeno hasta el ángulo de Treitz que se manifiesta por hematemesis y melena Causas de HDA : (Kerman) Ulcera dudodenal 24.3% Gastritis hemorrágica 23.4% Ulcera gástrica 21.3% Várices esofágicas 10.3% Desgarro de Mallory-Weiss 7.2% Esofagitis 6.3% Duodenitis 5.8% Neoplasia 2.9% Ulcera de neoboca 1,7% Ulcera esofágica 1,7% Otros / miscelánea 6.8% HDB : Hemorragias provenientes del intestino delgado, colon y recto. 5- SECUENCIA DIAGNÓSTICA GENERAL (PRIORIDADES): A- magnitud de la pérdida y del compromiso del paciente a. De la existencia de la Hemorragia digestiva. b. De la magnitud o pérdida de volúmenes (caída, herida en la cara, etc) c. Del tiempo del comienzo de la hemorragia d. Del compromiso general del paciente por edad, u otra s lesiones o enfermedades BDe la enfermedad (entidad nosológica causante y7o de localización de la altura o nivel del sangrado. ANALIZAR HERRAMIENTAS Y MODO Y OPORTUNIDAD DE USARLAS ADECUADAMENTE Y SIN DEMORA. Características de los algoritmos Según nuestra experiencia la falencia más frecuente en el manejo de estas patolgías quizá sea el error por omisión. La incorporación de pautas automáticas predeterminadas o el uso del algoritmos es el mejor método para evitar el error por omisión, aumentar la eficiencia y obtener mejores resultados en menor tiempo. Los algoritmos no deben usarse como esquemas referenciales rígidos. Se debe conocer la razón de ser o el porque del mismo, lo que permite modificarlos según las circunstancias particulares de cada caso. ESTADO HEMODINÁMICO Y GENERAL DEL PACIENTE A B DETECCIÓN DE LA CAUSA O ENFERMEDAD CAUSAL ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO EXÁMENES COMPLEMENTARIOS HDA HDB REEMPLAZO EVALUACIÓN PERIODICA