TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN UN PACIENTE CON LEUCEMIA Y TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO. Pantoja Peralta. C, Sánchez Salvador. V, García Vidal. R, Gómez Moya. B, Rodriguez Espinosa. N, Martín Paredero. V. Hospital Universitari Joan XXIII. Introducción: La enfermedad tromboembólica pulmonar (ETV) es una de las afectaciones circulatorias más prevalentes en nuestro país (1). El diagnóstico y el tratamiento precoz de la trombosis venosa profunda (TVP) resultan muy importantes debido a que una TVP no tratada correctamente puede causar complicaciones graves, como el tromboembolismo pulmonar (TEP). Actualmente el tratamiento médico de la trombosis requiere de anticoagulación que inicialmente se logra con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM), seguida de medicación oral durante períodos prolongados (2). Sin embargo, en ocasiones, la anticoagulación está contraindicada, por lo que el filtro de vena cava inferior (VCI) constituye una alternativa eficaz para la prevención del TEP. A continuación, describimos un caso complejo en el que, como veremos, el uso de anticoagulante está contraindicado por varios motivos. Caso clínico: Se trata de un paciente de 69 años con antecedentes de TVP femoropoplitea en extremidad inferior izquierda con TEP hace 5 años, actualmente sin tratamiento anticoagulante, insuficiencia venosa de extremidad inferior derecha (EID) pendiente de intervención quirúrgica. El paciente acudió a urgencias por que presentaba un edema de toda la EID de 2 semanas de evolución. Había consultado al médico de atención primaria quien le prescribió tratamiento HBPM, con mejoría de sintomatología. El paciente mantuvo el tratamiento durante 1 semana, hasta que sufrió un TCE leve con posterior hematoma epidural con clínica de parestesias en región facial derecha con leve inestabilidad en la 1 marcha, que se resolvió en 24 horas, recibiendo tratamiento con corticoides y suspendiendo la anticoagulación. Posteriormente, el paciente presentó acentuación del edema con empastamiento de la EID. A Figura 1- A: Ecodoppler con TVP poplítea. B B: TAC con TVP femoral. En urgencias se le realizó una ecodoppler donde se visualizó una TVP poplítea (Figura 1A) de esta extremidad y una analítica donde se objetivó elevación de D-dímeros y presencia de blastos. El paciente fue ingresado para tratamiento y control evolutivo de la trombosis. Se contactó con el servicio de hematología para estudio de la alteración analítica, se realizó mielograma y citometría de flujo que fue compatible con una leucemia aguda bifenotípica iniciándose tratamiento quimioterápico. Dos semanas después del ingreso se realizó nueva ecografía doppler por empeoramiento del edema de la extremidad junto a empastamiento, se visualizó de nuevo la TVP poplítea pero con extensión a vena femoral. Posteriormente, se realizó TAC de abdomen donde se objetivó trombosis de venas femoral superficial y profunda e iliaca externa derecha con resto del eje iliocava permeable (Figura 1B). Debido a la progresión de la TVP y el bajo riesgo de complicaciones del hematoma epidural se decidió iniciar tratamiento anticoagulante con HBPM subcutánea con mejoría clínica de la extremidad en días posteriores. 2 Figura 2. Colocación filtro de VCI. Durante el ingreso el paciente presentó trombopenia severa asociada a la quimioterapia, así como clínica de hemorragia en zona de punción del catéter y zonas de punción de HBPM de difícil control. A causa de la trombopenia y los sangrados sin expectativas de mejoría a corto plazo debido a que paciente estaba realizando tratamiento con quimioterapia se decidió suspender anticoagulación y colocar mediante punción femoral izquierda un filtro de VCI recuperable (OPTEASE®) (Figura 2). Durante el resto de ingreso, el paciente presentó empeoramiento clínico con aumento del edema y el empastamiento de la extremidad. Discusión: Con el inicio de la anticoagulación para el tratamiento de la TVP se ha reducido drásticamente la morbimortalidad en esta patología. Actualmente, la HBPM subcutánea juega un papel muy importante en el inicio del tratamiento de la TVP para evitar la extensión del trombo y en la prevención de nuevos episodios de trombosis, así como, en la profilaxis de la complicación más temida, el tromboembolismo pulmonar (2). A pesar de estas múltiples ventajas existen algunos pacientes con francas limitaciones para recibir tratamiento descoagulante, un buen ejemplo es el caso expuesto 3 anteriormente en el que, el tratamiento idóneo hubiera sido la administración de HBPM subcutánea debido a su mejor eficacia y seguridad en el tratamiento de la TVP sobretodo en pacientes con cáncer (4-6), pero como hemos visto, la anticoagulación estaba inicialmente contraindicada debido al hematoma epidural y, posteriormente, también debido a sangrados y a la trombopenia. En estos casos tan especiales, como alternativa eficaz, pero únicamente para evitar la complicación más letal como pudiera ser el paso de émbolos provenientes de las venas profundas de las extremidades a la circulación pulmonar, es la colocación de filtros de VCI (3). Referencias bibliográficas 1- Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromoboembólica en España. Estudio sobre la enfermedad tromboembólica venosa en España. Madrid: Imago Concept Image DEV; 2006. 2- Moshe Vardi, Eran Zittan, Haim Bitterman. Heparina no fraccionada subcutánea para el tratamiento inicial de la tromboembolia venosa. En: Biblioteca Cochrane Plus; 2009 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD006771. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 3- Young T, Tang H, Aukes J, Hughes R. Filtros en la vena cava para la prevención de la embolia pulmonar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 4- Meyer G, Marjamovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low-molecular weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous trohmboembolism in patients with cancer: A randomized controlled study. Arch Intern Med 2002; 162: 172935. 4 5- Lee AY, levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003; 349: 146-53. 6- Hull RD, Pineo GF, Brant RF, et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006; 119: 1062-72. 5