Trombosis Venosa Profunda Y Tromboflebitis.

Cardiovasculares
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TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
José Ignacio Elejalde Guerra (M Interna HVC) y Álvaro Martínez Díaz (MIR MFYC)
1.- CONSIDERACIONES GENERALES: La Enfermedad tromboembolica venosa (ETV) incluye la trombosis
venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP). La importancia de las TVP radica en que el 90% de
los TEP se originan en el sistema venoso de las EEII.
La fisiopatología se basa en la tríada: lesiones mecánicas en venas, estados de hipercoagulabilidad, éstasis
venoso.
Factores de Riesgo: En un 15-40% de los enfermos con ETV no se encuentra ningún factor de riesgo. Hasta un
30-50% tienen un estado de hipercoagulabiliadad y un 50-60% hay algún factor adquirido, siendo frecuente la
asociación de ambos.
• Factores adquiridos: Inmovilización prolongada (siendo el riesgo significativo a partir de tercer día y
elevado en más de 2 semanas), cirugía (ortopédica, cirugía vascular mayor, neurocirugía), traumatismos,
enfermedad tromboembólica previa, cáncer y sus tratamientos, obesidad, quemaduras, venas varicosas,
síndrome nefrótico, edad avanzada, catéteres venosos centrales, embarazo, postparto, uso de estrógenos
y anticonceptivos. Enfermedad médica: IAM e insuficiencia cardiaca, infarto cerebral isquémico o parálisis,
cáncer, neumopatía severa e insuficiencia respiratoria, infección, sepsis, shock y enfermedad inflamatoria
intestinal.
• Estados de hiercoagulabilidad congénitos: Resistencia a la proteína C activada (Factor V Leyden),
variante de la protrombina G20210A, déficit o disfunción de antitrombina III, proteina C, proteina S o
cofactor II de la heparina, disfibrinogenemia o hiperfibrinogenemia, hiperhomocistinemia, descenso de los
niveles de plasminógeno y activadores del plasminógeno.
• Estados de hipercoagulabilidad adquiridos: trombocitopenia inducida por heparina, S.
mieloproliferativos como policitemia vera o trombocitosis 1ª y anticuerpos antifosfolípido: anticoagulante
lúpico y anticuerpos anticardiolipina.
2.- EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:
El diagnóstico clínico (dolor, edema blando con fóvea, calor, cianosis, eritema, circulación colateral, cordón
venoso palpable, Homans) solo se confirma en un 25-30% de los casos en que se sospecha. Constituyen casos
especiales la flegmasia cerúlea alba y la flegmasia cerúlea dolens.
Modelo clínico para determinar probabilidad de TVP:
PARÁMETRO CLÍNICO
PUNTOS
Cáncer activo
1
Parálisis o inmovilización reciente de un miembro inferior
1
Encamamiento reciente de más de tres días o cirugía mayor en el último mes
1
Dolor en trayecto venoso profundo
1
Tumefacción de toda la extremidad inferior
1
Aumento del perímetro de la extremidad afecta > 3 cm respecto a la asintomática (medido 10 cm por 1
debajo la tuberosidad tibial)
Edema con fóvea (mayor en la extremidad sintomática)
1
Presencia de circulación venosa colateral superficial (no varices preexistentes)
1
Diagnóstico alternativo tan probable o más que la TVP
-2
Probabilidad alta (75% tendrán TVP): 3 ó más puntos; Probabilidad moderada (17% tendrán TVP):1-2 puntos.
Probabilidad baja (3% tendrán TVP): 0 puntos.
Este modelo no se puede utilizar en: embarazadas, pacientes anticoagulados, pacientes con TVP previa, con
síntomas de más de 60 días de duración, ante sospecha de embolismo pulmonar y en pacientes con una pierna
amputada.
Exploraciones complementarias: Determinación de Dimero-D realizado mediante técnicas de ELISA o las
nuevas técnicas cuantitativas automatizadas de látex (p.ej LIA-test) tiene un valor predictivo negativo del 95-100%,
Sin embargo tiene gran número de falsos positivos (hepatopatías, cancer, cirugía, neumonías, CID...), no siendo
útil en pacientes ingresados.
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La Ecografía-doppler tiene unas sensibilidad 97-100% y especificidad 98-99% (VPP 97%) para detectar TVP
proximales (venas ileofemorales y popliteas) en pacientes sintomáticos. Para las trombosis distales (venas de la
pantorrilla) la sensibilidad es del 70% y las especificidad del 60%..
Flebografía: se considera el “patrón de oro”. Sólo para cuando no se llega al diagnóstico por métodos no
invasivos.
MODELO DE PROBABILIDAD CLINICA
BAJA
INTERMEDIA
DD -
DD +
NO TVP
ALTA
DD -
ECO
DD +
ECO
DD -
ECO
DD +
ECO
ECO
-
+
-
+
-
+
-
+
-
+
No TVP
TVP
NO TVP
TVP
ECO 5-7 días
TVP
ECO 5-7 días
TVP
ECO 5-7 días
ó Venografía
TVP
En el caso de TVP exclusivamente distales: 20% progresan a proximal y un 5% a TEP (siempre previa
progresión proximal). Si se confirma por Ecografía o sospecha clínica alta o moderada con dímero-D positivo, se
anticoagula con HBPM 7-10 días y se repite el Eco-doppler y si es normal se da el alta. En probabilidad clínica alta
o moderada con dimero-D negativo repetir Eco-doppler a los 7-10 días sin HBPM, si la probabilidad es baja y el
dímero es negativo dar el alta desde el inicio.
Diagnóstico diferencial: celulitis, tromboflebitis superficial, quiste de Baker, hematoma muscular, esguince,
edema por éstasis, artritis, linfedema, S.postrombótico.
3.- ACTITUD TERAPEÚTICA EN URGENCIAS:
Ante una sospecha importante de ETV tras descartar contraindicaciones se administrarán 5000U de Heparina
sódica (HNF) ó una dosis HBPM antes de iniciar el proceso diagnóstico.
Tradicionalmente el tratamiento anticoagulante en la TVP se realizaba en régimen de ingreso con HNF
intravenosa, desde la introducción de la HBPM se han desarrollado múltiples protocolos de tratamiento domiciliario
con HBPM en pauta de dosis única subcutánea diaria que han demostrado la misma eficacia y seguridad que los
regímenes tradicionales.
Son candidatos al protocolo de tratamiento domiciliario (con posterior seguimiento en consultas): las TVP de EEII
aguda sintomática, tanto proximales (femoro-popliteas) como las de afectación aislada distal al hueco popliteo
confirmados por flebografía o Eco-doppler. Se excluyen para el tratamiento domiciliario: 1.Tromboembolismo
pulmonar sospechado clinicamente (disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis) o confirmado. 2.Historia de
sangrado reciente (menos de 1 mes) o sangrado activo. 3.Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl. 4.Peso > 120
kg. 5.Afectación iliacas, flegmasia cerúlea alba y dolens. 6.Dificultad para administrar el fármaco o mala situación
social. 7.Embarazo. 8. Alergia a la heparina o al cerdo. 9.Comorbilidad que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia
respiratoria, hepatopatía etc. (valorar individualmente). 10. Trombopenia < 100000. Anemia (Hb < 10). Aumento del
APTT (valorar individualmente). 11. Riesgo de hemorragia mayor: cirugía mayor en las últimas 4 semanas,
neoplasia cerebral, malformación arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, ictus
isquémico en el último mes (valorar individualmente).
Tratamiento Anticoagulante: Habitualmente se realiza de forma inicial con Heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) (100 U/kg antifactor Xa 2 veces al día ó 150-200 U/Kg antifactor Xa una vez al día) que presentan una
mayor actividad antiXa (antiXa/antiIIa>2) con menor unión inespecífica que la HNF a proteínas, mejor
biodisponibilidad y relación dosis-respuesta más predecible con una vida media más larga. Las HPBM han
demostrado ser al menos tan eficaces y seguras como la HNF para el tratamiento de la TVP y en el TEP no masivo
en 1 ó 2 dosis diarias sc.
Comenzar con Anticoagulantes orales (ACO) el primer día (antagonistas de la vitamina K, inhibiendo la acción de
los factores II, VII, IX y X así como las proteínas anticoagulantes C y S, su acción no se pone de manifiesto hasta
36-72h y su rango terapeútico no se suele alcanzar hasta 4-5 días después del inicio. Mantener INR entre 2 y 3.
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Efectos secundarios: hemorragias, necrosis de piel). Realizar un recuento de plaquetas el 3º y 5º días. Suprimir la
HBPM después de al menos 5 días de terapia combinada cuando INR >2.
No utilizar las HBPM en pacientes con trombopenia o alergia por HNF.
En caso de insuficiencia renal (creatinina >3), obesidad mórbida y embarazo se debe hacer control de laboratorio
de actividad anti-Xa que debe ser 05-1 UI anti-Xa.
En caso de que los ACO estuvieran contraindicados (embarazo, alergia..) o fuesen inefectivos (p.e: algunos
pacientes con cáncer) la terapia de mantenimiento se realizará con heparina subcutánea (HNF o HBPM). Se ha de
tener en cuenta que los tratamientos prolongados con heparina pueden producir osteoporosis y trombocitopenia. El
riesgo es menor con las HBPM.
HBPM presentes en el mercado español (100U = 1mg)
FÁRMACO
DOSIS PROFILÁCTICA
DOSIS TERAPÉUTICA
Bemiparina
2500-3500 UI/24 h
115 UI/kg/día
200 UI/kg/24 h. ó 100 UI/kg/12 h.
Dalteparina
2500-5000 UI/24 h.
La dosis única no > 18000 UI
1mg UI/kg/12 h. ó 1,5mg/kg/d
Enoxaparina
2000-4000 UI/24 h.
La dosis única no > 180mg
90U/kg/12h ó 171 UI/kg/24h
Nadroparina
60 UI/kg/24 h.
La dosis única no > 17100 UI
Tinzaparina
3500-4500 U/24h
175 UI/kg/24 h.
En grandes trombosis ileofemorales algunos autores todavía defienden la utilización de heparina no fraccionada
(HNF): su presencia induce la acción de la antitrombina III que inhibe la trombina (IIa) rápidamente además de los
factores Xa (relación antiXa/antiIIa=1), IXa, XIa y XIIa.
Administración: Bolo 80U/kg (5000-7500 U)→ perfusión continua iv 18U/kg/h ó 4 mg/Kg/día (≈32000U/24h)→
APTT (a las 6 horas del inicio y a las 6h de cada cambio de dosis) 1,5-2,5 de los valores de control (el ideal de 55 a
85 ‘’). APTT diario:
-inferior a 50, se incrementa la dosis de heparina unos 25-50 mg/día
-superior a 100, se reduce la dosis de heparina unos 25-50 mg/día
-mayor de 110, se puede suspender la perfusión durante una hora, pedir un nuevo TTPA a
las 4-6 horas y reducir la dosis de heparina
Inicio el primer día de los ACO manteniendo la HNF 4-5 días y deteniéndola cuando INR >2 al menos 2 días
consecutivos (si han pasado estos 4-5 días).
Efectos secundarios: Tombopenia; Tipo I: a los 2-10 días ≈ 100000, no hay que suspenderla. Tipo II: 6-14 días,
autoinmune, < 100000 suspenderla y valorar filtro de cava o hirudina hasta que los ACO alcancen niveles
terapeúticos. Hacer recuentos plaquetarios diarios. En mujeres embarazadas (tratamientos prolongados)
osteoporosis. Reacción alérgica que puede producir necrosis cutánea. Hipoaldosteronismo con
hiperpotasemia.
La neutralización de la HNF la conseguimos con sulfato de protamina iv: 1 mg por cada mg de HNF (=100U). Las
dosis habituales 50 mg de protamina en 50 ml de SSF en 15-20’.
En jóvenes con grandes trombosis recientes ileofemorales una alternativa es la fibrinolisis: Estreptokinasa (bolo
de 250000 seguido de 100000U/h/24h), Urokinasa (bolo 4500U/kg seguido de 2200-4400 U/kg/12h) y rt-PA
(100mg en una perfusión de 2 horas). Si la fibrinolisis es ineficaz o está contraindicada valorar embolectomía
quirúrgica. En un futuro próximo fármacos como fondaparinux (inhibidor indirecto del factor Xa) y ximelagatran
(inhibidor directo de la trombina) pueden tener un papel terapéutico importante en el tratamiento de las TVP.
Síndrome postflebítico: cuadro de insuficiencia venosa crónica producido por diversas causas: varices,
tromboflebitis superficiales o TVP anteriores, embarazos repetidos, obesidad etc. En estos casos se produce por
insuficiencia valvular venosa, estasis de la sangre venosa con salida de plasma al espacio extravascular. Clínica:
edema de la extremidad que produce dolor. Tratamiento: Dieta con poca sal, diuréticos y medidas posturales:
medias elásticas, reposo con pies elevados (poniendo tacos debajo de la cama), caminar fundamentalmente dentro
del agua…
TROMBOFLEBITIS O TROMBOSIS VENOSA SUPERFICIAL
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Es la presencia de trombosis y la reacción inflamatoria que la acompaña en alguna de las venas que se localizan
bajo la piel. Ocurre en miembros inferiores asociada o no a las varices y brazos generalmente en relación con
cateterización o punciones venosas. Habitualmente es un proceso benigno y autolimitado.
La presentación clínica se acompaña de edema, eritema y dolor a lo largo del trayecto venoso afectado que es
palpable (cordón). Puede haber fiebre y afectación del estado general en el caso de la Tromboflebitis séptica.
Hay que descartar el S.Trousseau: tromboflebitis migrans paraneoplásica.
Tratamiento
TVS complicada: Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente
presenta factores de riesgo para la TVP se debe descartar la Trombosis Profunda. Si afecta al cayado de la safena
tratamiento similar a la TVP. Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia endovenosa.
TVS no complicada: el tratamiento es sintomático con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión
elástica y calor local (que puede reducir los síntomas), elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos
minutos (para reducir el edema y mejora el retorno venoso) y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si
esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas.
BIBLIOGRAFÍA
1-Dunn AS, Schechter C, Goltin A, et al. Outpatient treatment of Deep Venous thrombosis in diverse Innercity
patients. American Journal Medicine 2001, 110: 458-62.
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3-Indik JH, Alpert JS. Detection of pulmonary embolism by D-dimer assay, spiral conmputed tomography and
magnetic resonance imaging. Prog Cardiovasc Dis 2000;42:261-72.
4-Bates SM, Ginsberg JS. Treatment of deep-vein trombosis, N Engl J Med 2004; 351: 268-277.
5-Kyrle PA, Eichinger. Lancet 2005; 365: 1163-74.
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