Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería Grado en Logopedia Practicum Ficha de Preselección de estudiantes en Centros Colaboradores de Practicum Logopedia CURSO: __________ I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL/LA ALUMNO/A. Nombre: Edad: Dirección: Población: Tlf. Contacto: Email: DNI. Provincia: Tlf. Móvil: C.P. II. ÁMBITO Y ZONA GEOGRÁFICA DE INTERÉS. Especificar, por orden de preferencia, los posibles ámbitos y lugares donde os gustaría realizar el Prácticum II en el curso:_____________ PREFERENCIA 1º:______________________________________________________________________________ PREFERENCIA 2º:______________________________________________________________________________ PREFERENCIA 3º:______________________________________________________________________________ III. TRABAJO ACTUAL. (Completar sólo, si se está trabajando durante este curso). a) LUGAR (Nombre, Dirección y Teléfono). __________________________________________________________________________________________ b) FUNCIONES. __________________________________________________________________________________________ ¡IMPORTANTE! Si tienes contacto con algún centro donde podrías realizar las prácticas, especificalo y desde la Coordinación nos pondremos en contacto con él. Nombre del Centro: Dirección. Teléfono. Persona de contacto/ Director@. OBSERVACIONES: __________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ Facultad de Terapia Ocupacional, Logopedia y Enfermería Avda. Real Fábrica de Sedas s/n 45600 Talavera, Toledo Equipo de Practicum Logopedia: Lidia Rodríguez, Ana Galán y Natalia Bravo Coordinación: Lidia.Rodriguez@uclm.es https://www.uclm.es/to/factole/logopedia/index.asp