CUESTIONARIO PARA EL MONITOREO DE PUEBLOS RELLENALO Y ENVIALO A LA ORGANIZACIÓN COORDINADORA DE TU PROVINCIA * Este cuestionario es para identificar a grandes rasgos la situación de la población. Rellene esta ficha y tomaremos contacto con usted y/o su grupo para monitorear de más cerca la situación. *Luego de rellenarlo imprímalo o guárdelo en su computadora y envíelo por e-mail a: Coordinación Nacional y Buenos Aires: Grupo de Reflexión Rural parendefumigar@grr.org.ar Org. Reconciliarnos con la Tierra/GRR Apdo. 1727 Marcos Paz- Prov. Buenos Aires Coordinación Córdoba: Madre del Barrio Ituzaingo grupodmadres@yahoo.com.ar Pasaje Max Planck 7818 5123 Barrio Ituzaingo Anexo- Córdoba Coordinación Santa Fe: CEPRONAT parendefumigarsantafe@yahoo.com.ar Belgrano 3716- 3000 Santa Fe CUESTIONARIO PARA EL MONITOREO DE PUEBLOS RELLENALO Y ENVIALO A LA ORGANIZACIÓN COORDINADORA DE TU PROVINCIA Localidad: Provincia: Cantidad de habitantes: Persona de contacto: Organización: Teléfono: Dirección: Correo electrónico: 1) Que cultivos se realizan en la zona rural de su localidad? 2) ¿Se cultiva hasta el límite e dificado de la población? SI NO 3) ¿Se cultiva dentro del ejido del pueblo? SI NO 4) En caso afirmativo, los pulverizan con: a) Mosquito / Araña b) Avión C) Ambos 5) ¿Los mosquitos / arañas circulan por el pueblo? SI NO 6) ¿Se estacionan o guardan dentro del pueblo? SI NO 7) ¿Dónde limpian los equipos?. 8) ¿Hay depositos de agrotóxicos dentro del pueblo? SI NO 9) ¿Cuantos son ? 10) ¿Hay silos de acopio en su localidad? NO. 11) Están ubicados: a) dentro del pueblo b) fuera del pueblo 12) ¿Cuántos son? 13) ¿Tiene constancia de problemas de salud en su entorno que puedan tener relación con el uso de agrotóxicos? SI 14) ¿Sabe que agrotóxicos se suelen aplicar en los campos cercanos? 15) ¿Con que frecuencia son aplicados? 16) ¿La población es avisada? 17) ¿Las condiciones climáticas son tomadas en cuenta por ejemplo el viento?