TEMA 5 Seguridad del paciente Autor:Pressmaster/shutterstock.com ANTECEDENTES HISTÓRICOS Son muchos los referentes internacionales y nacionales que han aportado en la evolución de la seguridad de los pacientes, sin querer desconocer los importantes esfuerzos de cada una de las personas y organizaciones en el tema, solo se tendrán en cuenta algunos: salud de los pacientes. Logra disminuir la tasa de mortalidad del 32% a 2% en seis meses al articular: mejora en la higiene, los cuidados y las condiciones de prestación de servicios. 3. Ernest Codman: propone hacia 1910 el “estándar mínimo” que pretendía organizar la prestación de los servicios contemplando “el resultado final”, teniendo en cuenta la cualificación de los médicos, los sistemas de trabajo de los profesionales y los riesgos del equipamiento para el diagnóstico y la terapéutica. 1. Primum non nocere. “Ante todo, no dañar”, es el principio fundamental del movimiento para la seguridad del paciente surgido a finales del pasado siglo en Estados Unidos9. 2. Hacia 1854 ya Florence Nightingale documentaba con hechos y datos la importancia de una “atención sanitaria limpia” y el impacto en la 1 2 5 3 6 4 7 Autor:El Bibliomata/flickrcommons.com 2 Imagen tomada de http://eportuguese.blogspot.com/2010_07_01_archive.html Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 3 Autor:UNK/wikimediacommons.com 4 Imagen tomada de http://erinemerson.blogspot.com/2007/01/dr-avedis-donabedian.html Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 5 Imagen tomada de http://dgces.salud.gob.mx/ocasep/enlaces_internacionales.php Fecha de consulta: 11 de Junio de 2014. 6 Imagen tomada de http://papabeto.blogspot.com/2009/06/eventos-adversos-01-errar-es-humano.html. Fecha de consulta: 5 de Junio de 2014. 7 Imagen tomada de http://www.6topoderweb.com/ Fecha de consulta: 10 de Junio de 2014. 9 Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a Safer Elath System. Washington DC;Nacional Academy Press:1999. 1 2 4. Avedis Donabedian: con la publicación del artículo; “Evaluación de la Calidad de la Atención Médica”, el profesor Donabedian introduce una de las primeras definiciones de proceso asistencial, como un proceso continuo que se desagrega en: estructura, proceso y resultado. 5. The Joint Commissión: creada en los años 50 en Estados Unidos, inicialmente para acreditar hospitales y posteriormente otro tipo de organizaciones sanitarias y sociales. Crea en 1998 “La Joint Commissión Internacional”, cuyo objetivo es estimular las mejoras continuas y sostenidas en las organizaciones sanitarias aplicando estándares de consenso internacional. 6. En el año 2000 el Institute of Medicine de la National Academy of Siences de los Estados Unidos publicó el libro: “Errar es humano”10, el cual produjo un importante impacto por una de sus contundentes conclusiones: “anualmente ocurren entre 44.000 y 98.000 muertes como consecuencia del error médico…” 7. La Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente puesta en marcha por la Organización Mundial de la Salud en octubre de 2004, fue creada con el propósito de coordinar, difundir y acelerar las mejoras en materia de seguridad del paciente en todo el mundo. Durante los últimos años se han originado cambios importantes que han forjado un incremento en la seguridad con la cual se prestan los servicios de salud en nuestro país. Este fenómeno está penetrando de una forma 10 11 contundente en nuestras instituciones y en los profesionales de las diferentes áreas. …“Colombia impulsa una Política de Seguridad del Paciente, liderada por el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud, cuyo objetivo es prevenir la ocurrencia de situaciones que afecten la seguridad del paciente, reducir y de ser posible eliminar la ocurrencia de eventos adversos para contar con instituciones seguras y competitivas internacionalmente11. Siguiendo la tendencia mundial, ésta iniciativa en nuestro país fue incorporada inicialmente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en sus definiciones, en el Programa de Auditoría para el Mejoramiento Continuo (como una herramienta de auditoría, “seguimiento a eventos trazadores”), en la habilitación con el planteamiento del enfoque de riesgo (Resolución. 1043/2006) y en el Sistema de Información para la Calidad. Desde el Sistema Único de Acreditación fue potenciada de manera importante (inicialmente estableciéndolo como requisito de puerta de entrada para las instituciones que aplicaban a la acreditación y posteriormente. La Resolución 123/2012 incorporando un nuevo subgrupo de estándares de seguridad del paciente)”. Ahora, ante la obligatoriedad de la gestión de la seguridad del paciente propuesta en la resolución de condiciones de habilitación, se espera que las instituciones avancen en su mejora continua y las que aún no han iniciado su camino en la atención segura; incorporen, utilicen y gestionen las herramientas, que redunden efectivamente en la minimización de riesgos para los pacientes. Institute of Medicine. To Err in Human. National Academy Press. Washington D.C. 2000. Lineamientos para la Implementación de Política de Seguridad del Paciente 2007. 3 Definiciones adoptadas en Colombia Las definiciones y el modelo conceptual con las cuales se ha impulsado la implementación de la Política de Seguridad del Paciente, son las siguientes12: Seguridad del paciente: es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicamente probadas, que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. Atención en salud: servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud. Indicio de atención insegura: un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de ocurrencia de un incidente o evento adverso. Falla de la atención en salud: una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales. Riesgo: es la probabilidad que un incidente o evento adverso ocurra. 12 Evento adverso: es el resultado de una atención en salud que de manera no intencional produjo daño. Los eventos adversos pueden ser prevenibles y no prevenibles: • Evento adverso prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se habría evitado mediante el cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial disponibles en un momento determinado. • Evento adverso no prevenible: resultado no deseado, no intencional, que se presenta a pesar del cumplimiento de los estándares del cuidado asistencial. Incidente: es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas en los procesos de atención. Complicación: es el daño o resultado clínico no esperado, no atribuible a la atención en salud sino a la enfermedad o a las condiciones propias del paciente. Violación de la seguridad de la atención en salud: las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento. Barrera de seguridad: una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento adverso. Lineamientos para la Implementación de Política de Seguridad del Paciente 2007. Página 14 - 15. 4 Sistema de gestión del evento adverso: se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de prevenir o mitigar sus consecuencias. Acciones de reducción de riesgo: son todas aquellas intervenciones que se hacen en estructuras o en procesos de atención en salud para minimizar la probabilidad de ocurrencia de un inicdente o evento adverso. Tales acciones pueden ser proactivas o reactivas: proactivas como el análisis de modo y falla y el análisis probabilístico del riesgo, mientras que las acciones reactivas son aquellas derivadas del aprendizaje obtenido luego de la presentación del incidente o evento adverso, como por ejemplo el análisis de ruta causal. Modelo conceptual13 13 Lineamientos para la implementación de Política de Seguridad del Paciente (página. 13). 5 Gestión del riesgo en seguridad de pacientes Cuando se habla de gestión, necesariamente se piensa en estrategias, modelos y metodologías que utilizados de manera ordenada y estructurada, con unos lineamientos teóricos sólidos y basados en evidencia científica, generan el avance hacia la mejora de los procesos. Para la implementación y gestión de la Política de Seguridad de Pacientes, se proponen entre las siguientes acciones14: Institucionales: • Metodologías para la evaluación de la frecuencia con lo cual se presentan los eventos adversos. • Procesos para la detección de la ocurrencia de eventos adversos. • Metodologías para el análisis de los eventos adversos (se recomienda la utilización del aplicativo para registro y gestión de eventos adversos de la O.P.S). • Estrategias para profundizar la cultura institucional de seguridad del paciente. • Protocolos para el manejo del paciente. Inter-institucionales: La guía técnica de buenas prácticas de seguridad del paciente “La seguridad del paciente es una prioridad de la atención en salud en nuestras instituciones, los incidentes y eventos adversos son la luz roja que alertan sobre la existencia de una atención insegura. Los eventos adversos se presentan en cualquier actividad y son un indicador fundamental de su calidad”. En nuestro país existe una sólida decisión por parte del gobierno, prestadores y aseguradores de desarrollar procesos que garanticen a los usuarios una atención segura en las instituciones de salud. El propósito de esta guía es “brindar a las instituciones recomendaciones técnicas, para la operativización e implementación práctica de los mencionados lineamientos en sus procesos asistenciales, recopila una serie de prácticas disponibles en la literatura médica que son reconocidas como prácticas que incrementan la seguridad de los pacientes, bien sea porque cuentan con evidencia suficiente, o porque aunque no tienen suficiente evidencia, son recomendadas como tales por diferentes grupos de expertos15. En la guía establece las recomendaciones que pueden tener en cuenta las instituciones para incentivar, promover y gestionar la implementación de prácticas seguras de la atención en salud, incluye cuatro grupos que buscan: • Acciones con aseguradores. • Acciones con entes de vigilancia y control. • Obtener procesos institucionales seguros. • El reporte extrainstitucional. • Obtener procesos asistenciales seguros. Lineamientos para la Implementación de Política de Seguridad del Paciente. Páginas 21 a 27. Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente- Presentación - Consejo Técnico Unidad Sectorial de Normalización en Salud. Bogotá, 4 de marzo de 2010. 14 15 6 Conceptualización gráfica de la guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente16 • Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad. • Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales. Las prácticas seguras que se incluyeron en la guía corresponden a lo planteado por referentes nacionales e internacionales y a la participación de 111 instituciones del país. El alcance de su aplicación es para: Cada una de las “buenas prácticas” se acompaña de un texto que sigue a continuación, corresponde a la recomendación acerca de la mejor manera de alcanzar el propósito hacia el cual está dirigida la buena práctica, de acuerdo con la evidencia científica, las tendencias mundiales en seguridad del paciente y/o el consenso obtenido en el Comité Sectorial de Normalización17. • Prestadores hospitalarios. Listado de prácticas seguras • Prestadores ambulatorios. Procesos institucionales seguros (8): • Prestadores independientes. • • Entidades administradoras de planes de beneficios en relación con sus propios procesos operativos, administrativos y con su red de prestadores. 16 17 Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente. Página 7. Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente. Página 9. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos. 7 • • Brindar capacitación al cliente interno en los aspectos relevantes de la seguridad en los procesos a su cargo. Coordinar procedimientos y acciones recíprocas de los programas de seguridad del paciente, entre asegurador y prestador. • Estandarización de procedimientos de atención. • Evaluar la frecuencia con la cual ocurren los eventos adversos. • • • La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Utilización y/o desarrollo de software para disminuir riesgo en la prestación del servicio. Seguridad en el ambiente físico y la tecnología en salud. Procesos asistenciales seguros (16): • Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud. • Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos. • • • • Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos. Prevenir úlceras por presión. Prevenir las complicaciones anestésicas. • Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. • Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras en el laboratorio. • Implementar equipos de respuesta rápida. • Reducir el riesgo de la atención en pacientes cardiovasculares. • Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y manejo de sangre y componentes; además a la transfusión sanguínea. • Reducir el riesgo de la atención del paciente crítico. • Mejorar la seguridad en la obtención de ayudas diagnósticas. • Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental. • Prevención de la malnutrición o desnutrición. • Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo. Incentivar prácticas que mejoren la actuación de los profesionales (4): • Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que atienden y cuidan a los pacientes. • Prevenir el cansancio del personal de salud. • Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento Informado. 8 • Establecer pautas claras para el proceso docente asistencial definiendo responsabilidades éticas y legales entre las partes. • Un marco teórico. • La buena práctica. 1. Objetivos generales y específicos. 2. Implementación de la buena práctica. Involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad (2): • Ilustrar al paciente en el autocuidado de su seguridad. • Facilitar las acciones colaborativas de pacientes y sus familias para promover la seguridad de la atención. De las 30 (treinta) prácticas seguras de la guía técnica de buenas prácticas propuestas como “recomendaciones técnicas de voluntaria aplicación por los actores del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad”18; 10 (diez) prácticas se vuelven de obligatorio cumplimiento, pues fueron adoptadas e incluidas dentro del estándar “Procesos Prioritarios” de la Resolución de Habilitación del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Los paquetes instruccionales19 3. Revisión de casos para realizar el análisis de las causas, identificación de acciones inseguras, factores contributivos, barreras y defensas. 4. Recomendaciones y planes de acción. 5. Seguimiento y plan de acción. • Experiencias exitosas. • Glosario de términos. • Referencias bibliográficas. Prácticas seguras Recordamos que las prácticas seguras que quedaron incluidas en la Resolución 2003 de 2014 y por lo tanto son de obligatoria implementación y gestión por parte de las instituciones, fueron: Procesos institucionales seguros: El Ministerio de Salud y Protección Social, diseñó y elaboró los paquetes instruccionales que amplían y desarrollan la mejor manera de alcanzar el propósito de las prácticas seguras; dichos paquetes son instrucciones para la aplicación de la mejor práctica de acuerdo con la evidencia científica y las tendencias mundiales en seguridad del paciente e incluyen: 18 19 1. Contar con un Programa de Seguridad del Paciente que provea una adecuada caja de herramientas para la identificación y gestión de eventos adversos. 2. La institución debe monitorizar aspectos claves relacionados con la seguridad del paciente. Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente. Página 8. Observe los paquetes instruccionales en la página principal de la plataforma del diplomado. 9 Procesos asistenciales seguros: 3. Detectar, prevenir y reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención en salud. 4. Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos. 5. Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas. 6. Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos. 7. Prevenir ulceras por presión. 8. Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales. 9. Prevenir complicaciones asociadas a la disponibilidad y m a n e j o d e s a n g re y componentes, además a la transfusión sanguínea. 10.Garantizar la atención segura del binomio madre - hijo. Sin embargo cabe mencionar que hay muchas herramientas adicionales propuestas y disponibles para que las instituciones utilicen para su gestión y avance en la seguridad de los pacientes. Política de reúso Dada la relevancia y el impacto en la seguridad de los pacientes, que puede tener el reúso de los dispositivos médicos, la resolución de habilitación hace explícito la restricción en la medida de lo posible del reúso o limita su práctica con condiciones claramente definidas y documentadas y soportadas en las normas institucionales. “Se tienen definidas normas institucionales y procedimientos para el control del cumplimiento que garanticen que no se reúsen dispositivos médicos. En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de dispositivos médicos, los prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre y cuando dichos dispositivos puedan reusarse por recomendación del fabricante, además definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño para la cual se utiliza el dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del comité de infecciones. Por lo anterior, el prestador debe tener documentado el procedimiento institucional para el reúso de cada uno de los dispositivos médicos que el fabricante recomiende, que incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el método indicado y número límite de reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo etiquetado, así como los correspondientes registros de estas actividades” (Resolución 2003/ 2014. Página 28). Se refuerza la restricción de la práctica de reúso en el proceso de esterilización: Esterilización… “En tanto se defina la relación y condiciones de reúso de dispositivos médicos diseñados para un solo uso, los prestadores de servicios de salud podrán reusar, siempre y 10 cuando definan y ejecuten procedimientos basados en evidencia científica que demuestren que el reprocesamiento del dispositivo no implica reducción de la eficacia y desempeño para el cual se utiliza el dispositivo médico, ni riesgo de infecciones o complicaciones por los procedimientos para el usuario, con seguimiento a través del comité de infecciones. • Documento del procedimiento institucional para el reúso limitado de cada uno de los dispositivos médicos que incluya la limpieza, desinfección, empaque, reesterilización con el método indicado y número límite de reúsos, cumpliendo con los requisitos de seguridad y funcionamiento de los dispositivos médicos, nuevo etiquetado, así como los correspondientes registros de estas actividades y su correspondiente validación. • Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante recomienda un número limitado de reúsos, cuenta con la documentación necesaria que soporte el proceso, de acuerdo a lo que el fabricante recomienda”. • Para aquellos dispositivos médicos que el fabricante recomiende un número limitado de reúsos, cuenta con la documentación necesaria que soporte el proceso de acuerdo a lo que el fabricante recomienda” (Resolución 2003/ 2014. Páginas 172 - página 173). 11 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Ministerio de la Protección Social. Herramientas para promover la estrategia de la seguridad del paciente en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad. Colombia 2007. CRÉDITOS Autor: María Isabel Riachi González. 2. Ministerio de la Protección Social. Lineamientos para la implementación de la Política de Seguridad del Paciente. Colombia 2008. 3. Ministerio de la Protección Social. Guías básicas para la implementación de las pautas de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. 2007. 4. Unidad Sectorial de Normalización en Salud. Guía técnica de buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud. 2010. 5. Franco Astolfo. Fundamentos en seguridad al paciente. 2005. 6. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 123. Colombia 2012. 7. Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 2003. Colombia 2014. 12