Formulario de Licencia para AF menor de 15

Formulario exclusivo de solicitud de licencia para
ATENCION FAMILIAR MENOR DE 15 AÑOS
Distrito:
Región:
Nº: 25-000.000.000
Datos del Agente
Docente:
Auxiliar:
RUAMeL Nº:
Sexo:
Tipo
Nº Documento
F
M
DIRECCION DE SALUD LABORAL
Apellido y Nombre:
Domicilio Real:
Piso:
Calle:
Nº
Dto:
Localidad:
Distrito:
Domicilio Accidental:
Calle:
Piso:
Nº
Dto:
Localidad:
Distrito:
ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO
Establecimientos
Cargo
DECLARACIÓN JURADA POR FAMILIAR ENFERMO
Declaro bajo juramento, ser la única persona a cuyo cargo está:
EDAD
DOCUMENTO
APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO
a quién me une
Sit. Revista
Hijo
Hermano
Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la
reglamentación, firmo la presente declaración.
FIRMA DEL AGENTE
EXCLUSIVO DEL MEDICO AUDITOR
RESOLUCION:
Artículo:
Denegada
Inciso:
Otorgada
Días aconsejados:
Desde
Hasta
CODIGO DIAGNOSTICO:
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL MEDICO INTERVINIENTE
TALON PARA EL AGENTE
RUAMeL Nro:
Artículo:
Inciso:
Carpeta Nro:
Certifico que el agente:
Necesita
días de licencia a partir del :
Código CIE:
LUGAR Y FECHA:
FIRMA Y SELLO MEDICO INTERVINIENTE