Formulario de licencia por enfermedad

Formulario de solicitud de licencia por enfermedad
Distrito:
Región:
Nº: 25-000.000.000
Datos del Agente
Docente:
Auxiliar:
RUAMeL Nº:
Sexo:
Tipo
Nº Documento
F
M
DIRECCION DE SALUD LABORAL
Apellido y Nombre:
Domicilio Real:
Piso:
Calle:
Dto:
Nº
Localidad:
Distrito:
Domicilio Accidental:
Nº
Calle:
Piso:
Dto:
Localidad:
Distrito:
ESTABLECIMIENTOS EN DONDE PRESTA SERVICIO
Establecimientos
Solicita Licencia titular:
Cargo
Sit. Revista
* Solicita licencia por familiar enfermo
(*Completar y firmar declaración jurada)
DECLARACIÓN JURADA POR FAMILIAR ENFERMO
Declaro bajo juramento, ser la única persona a cuyo cargo está
APELLIDO Y NOMBRE DEL ENFERMO
a quién me une
Cónyuge
Hijo
Padre
Hermano
Y carece de otro familiar a tal efecto. Con absoluta veracidad y pleno conocimiento de la
reglamentación, firmo la presente declaración.
FIRMA DEL AGENTE
EXCLUSIVO DEL MEDICO AUDITOR
RESOLUCION:
Artículo:
Denegada
Inciso:
Guardar reposo
Otorgada
Días aconsejados:
Desde
SI
NO
Hasta
CODIGO DIAGNOSTICO:
OBSERVACIONES:
FIRMA DEL MEDICO INTERVINIENTE
TALON PARA EL AGENTE
RUAMeL Nro:
Artículo:
Codigo CIE 10:
Certifico que el agente:
Necesita
días de licencia a partir del :
Debiendo guardar reposo
SI
NO
Carpeta Nro: