Modelo Impuestos Especiales de Fabricación Agencia Tributaria Oficina Gestora de Impuestos Especiales MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA (1) Código D 504 Solicitud de autorización de recepción de productos del resto de la Unión Europea Envíos régimen suspensivo Envíos garantizados Ventas a distancia (2) Clase de operación Espacio reservado para la etiqueta identificativa Epígrafe (3) Destinatario (4) IAE NIF Apellidos y nombre o razón social Domicilio fiscal Código postal Número Escalera Piso Municipio Puerta Teléfono Provincia Nombre de la vía pública (5) Lugar de recepción de los productos Código postal Municipio Provincia NIF IVA NIF Impuestos Especiales Apellidos y nombre o razón social (6) Proveedor Nombre de la vía pública Municipio - Ciudad Estado miembro NIF IVA (7) Representante Fiscal Clase de productos CAE Código epígrafe Código NC Cantidad / Unidad Valor tabaco (8) Descripción de productos Fecha Firma Fecha y firma Ejemplar para la Administración Modelo Impuestos Especiales de Fabricación Agencia Tributaria Oficina Gestora de Impuestos Especiales MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA Solicitud de autorización de recepción de productos del resto de la Unión Europea (1) Código D 504 Envíos régimen suspensivo Envíos garantizados Ventas a distancia (2) Clase de operación Espacio reservado para la etiqueta identificativa Epígrafe (3) Destinatario (4) IAE NIF Apellidos y nombre o razón social Domicilio fiscal Código postal Número Escalera Piso Puerta Municipio Teléfono Provincia Nombre de la vía pública (5) Lugar de recepción de los productos Código postal Municipio Provincia NIF IVA NIF Impuestos Especiales Apellidos y nombre o razón social (6) Proveedor Nombre de la vía pública Municipio - Ciudad Estado miembro NIF IVA (7) Representante Fiscal Clase de productos CAE Código epígrafe Código NC Cantidad / Unidad Valor tabaco (8) Descripción de productos Fecha Firma Fecha y firma Ejemplar para el Interesado ANEXO XXXIV