F349(GL)v04.1es ECOCERT Greenlife 07/05/2013 Cuestionario para la validación de material primas no ecológicas según la Norma Ecocert para cosmética natural y ecológica El presente documento debe ser rellenado y firmado por el fabricante de la materia prima; la información proporcionada es de su total responsabilidad. Ficha técnica y MSDS deben adjuntarse al cuestionario. NOMBRE COMERCIAL: I – INFORMACIÓN GENERAL sobre su empresa y producto: 1. Fabricante Nombre de la empresa: Dirección: Teléfono: Fax: Email: 2. Proveedor/Distribuidor, en caso que sea diferente Nombre de la empresa: Dirección: Teléfono: Fax: Email: 3. Categoría/Función: 4. Fórmula química: 5. Número CAS: 6. Nombre INCI: II – INGREDIENTES Y REACTIVOS: 1. Origen y proceso de fabricación: Rogamos detalle exhaustivamente cada ingrediente en la siguiente tabla (tanto ingredientes activos como solventes) de la referencia comercial en cuestión: - nombre - origen (vegetal/marino, mineral, animal, sintético) - proceso de fabricación* - reactivos utilizados, su origen (vegetal/marino, mineral, animal, sintético) y su proceso de fabricación* - el contenido (%) dentro de la referencia comercial en cuestión *En caso de ingredientes obtenidos por procesos biotecnológicos, rogamos se detalle la composición del sustrato y del medio de cultivo utilizado. Este documento es propiedad de ECOCERT. Cualquier reproducción parcial o total de este documento, sin consentimiento escrito de ECOCERT, es ilegal. Página 1 de 4 F349(GL)v04.1es Nombre del ingrediente ECOCERT Greenlife Origen 07/05/2013 Reactivos (origen y proceso de fabricación) Proceso de fabricación Ejemplo: Glyceryl stearate Vegetal Glycerol (Saponificación de aceite vegetal) Esterificación de glicerol y ácido Stearic acid (Saponificación, esteárico neutralización y destilación sin solvente de aceite vegetal) Ejemplo: Aceite esencial de limón Vegetal Hidrodestilación Ejemplo: sorbic acid Sintético X 5 X 2 Definición: Componente intencionadamente utilizado en cantidad necesaria y suficiente para permitir, facilitar y optimizar una etapa del proceso de fabricación de un ingrediente pero que no está presente en la referencia comercial final Ejemplo: catalizador ¿Los auxiliares de fabricación son utilizados para la síntesis de los ingredientes mencionados anteriormente? ¿Los auxiliares utilizados son eliminados en alguna etapa de purificación? ¿Los auxiliares utilizados son detectables mediante análisis? SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles: SÍ NO SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles y el contenido: B. Ingredientes vegetales (transformados físicamente): ¿Se ha utilizado algún solvente petroquímico para la fabricación de estos ingredientes? 25 Corteza de limón (vegetal, molienda) A. Auxiliares: % SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles: En caso que el ingrediente sea un extracto, ¿cuál es el resultado del ratio: cantidad de planta seca utilizada / cantidad de extracto final obtenido tras filtración?: Nota: planta seca = planta fresca / 4 Este documento es propiedad de ECOCERT. Cualquier reproducción parcial o total de este documento, sin consentimiento escrito de ECOCERT, es ilegal. Página 2 de 4 F349(GL)v04.1es ECOCERT Greenlife 07/05/2013 C. Ingredientes minerales (transformados físicamente) e ingredientes de origen mineral (transformados químicamente): ¿Son estos ingredientes considerados como « nanomateriales » según la definición del Reglamento (EC) n° 1223/2009 sobre productos cosméticos? SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles: D. Ingredientes animales e ingredientes de origen animal: ¿Alguno de los ingredientes utilizados en la fabricación de la referencia comercial en cuestión es parte de un animal? Ejemplo: enzima SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles: En caso que algún ingrediente de origen animal sea utilizado, ¿la obtención del mismo ha causado sufrimiento, dolor o la muerte de dicho animal? SÍ NO En caso positivo, detalle cuáles: 2. Preguntas adicionales: A. Procesos y componentes prohibidos: ¿Confirma que los procesos de la lista siguientes NO han tenido lugar durante la fabricación de los ingredientes contenidos en la referencia comercial en cuestión, durante la obtención de reactivos o durante la fabricación de los auxiliares? SÍ NO Decoloración/blanqueamiento sobre soporte animal Desodorización sobre soporte animal Irradiación (radiación ionizante: alfa, gamma) Sulfonación (Excepto por los auxiliares) Tratamiento con mercurio (sosa o potasa de mercurio) Uso de óxido de etileno Uso de formaldehído Cuaternización de aminas En caso que NO pueda confirmarlo, detalle el ingrediente/s y proceso/s afectado/s: ¿Entre los reactivos utilizados se encuentra alguno de los siguientes compuestos? MEA, DEA, TEA SÍ NO B. Derivados OMG: ¿Las plantas utilizadas en la fabricación de la referencia en cuestión (como ingrediente, reactivo o solvente) son libres de OMG (organismos modificados genéticamente) de manera garantizada? Para procesos biotecnológicos: ¿Los ingredientes procedentes de procesos biotecnológicos son PCR(-)? SÍ NO SÍ NO Este documento es propiedad de ECOCERT. Cualquier reproducción parcial o total de este documento, sin consentimiento escrito de ECOCERT, es ilegal. Página 3 de 4 F349(GL)v04.1es ECOCERT Greenlife 07/05/2013 3. Aditivos: ¿Se han añadido aditivos a la referencia comercial en cuestión?: SÍ NO En caso positivo, detalle nombre, origen, proceso de fabricación y contenido (%): Conservantes: Antioxidantes: Otros aditivos: 4. Compuestos secundarios e impurezas: Indique para cada uno de los siguientes compuestos si están presentes en la referencia comercial en cuestión (como componente o subproducto). En caso que no disponga de la información, rogamos marque « ? »: SÍ (contenido en ppm) NO ? 1.4-Dioxane Ethylene oxyde Propylene oxyde Aminas libres: Amidoamine (>0,5%): Monoethanolamine (>0,5%) Metales pesados (cadmio, mercurio, antimonio, arsénico, cromo, cobalto, níquel, plomo, plata) en concentración > 10 ppm : Pesticidas (-, -, -HCH, DDT, DDE, dichlofenthion, PCBs) Hidrocarburos aromáticos Otros residuos o impurezas (nombre, origen, proceso de fabricación y contenido (%)): El firmante, , representando a la empresa en este cuestionario es correcta. En , con fecha , declaro que la información proporcionada . Firma obligatoria (acompañada de la frase « leído y aprobado») Este documento es propiedad de ECOCERT. Cualquier reproducción parcial o total de este documento, sin consentimiento escrito de ECOCERT, es ilegal. Página 4 de 4