Terapia Fotodinámica, ¿Una Muerte Anunciada?

Volumen V
No.3
Octubre 2006
Terapia Fotodinámica, ¿Una Muerte Anunciada?
Teodoro J. Evans, MD, Lihteh Wu, MD, Ph.D.
O que esperar das novas lentes intra-oculares
Bruno M Fontes, Marian S Macsai.
Alternative Indications For Goniotomy In Pediatric Glaucoma
Alejandra A. Valenzuela, MD, Gordon R. Douglas, MD, FRCPS(C).
Retained intra-orbital wood stick
Chun Cheng Lin Yang, M.D. John McCann, M.D., Ph.D. Richard L. Anderson, M.D., F.A.C.S.
Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois Casos
Daniel de Carvalho Friedman, M.D. João Luiz Pacini Costa, M.D. Rosicler Rocha Aiza Alvarez, M.D.
Horácio Friedman, M.D. Fabíola Duque, M.D.
Preserva la visión alcanzando las menores
presiones-objetivo en más pacientes
Investigadores de diversos estudios, (AGIS, Shirakashi, Shields)
han comprobado que alcanzar y mantener la PIO entre 14 y 15 mmHg
reduce la progresión de pérdida del campo visual1,2,3.
Lumigan® alcanza la PIO-objetivo de 14/15 mmHg en un mayor número
de pacientes:
®
vs. timolol 4
®
vs.
dorzolamida/
timolol 5
®
vs. latanoprost 6
Porcentaje de Pacientes que
alcanzaron la PIO-Objetivo ≤14
21%
9%
17%
2%
19%
9%
Porcentaje de Pacientes que
alcanzaron la PIO-Objetivo ≤15
31%
16%
24%
9%
29%
14%
Lumigan ® (bimatoprost) Forma farmacéutica y pr
esentación.
Composición. Cada ml contiene: 0,3 mg de bimatoprost. Vehículo: cloreto de sódio, fosfato de sódio
presentación.
esentación.Frascos cuenta-gotas conteniendo 5 ml de solución oftalmológica estéril de bimatoprost a 0,03%. USO ADULTO.Composición.
hepta-hidratado, ácido cítrico mono-hidratado, ácido clorídrico y/o hidróxido de sódio, cloruro de benzalconio y agua purificada qsp. Indicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) es indicado para la reducción de la presión intra-ocular elevada en pacientes con glaucona o hipertensión
ecauciones y Adver
tencias. Advertencias. Fueron relatados aumento gradual del crescimiento
Contraindicaciones. LUMIGAN® (bimatoprost) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al bimatoprost o cualquier otro componente de la fórmula del producto. Pr
Precauciones
Advertencias.
ocular.Contraindicaciones.
de las pestañas en el largo y espesura, y oscurecimiento de las pestañas (en 22% de los pacientes después 3 meses, y 36% después 6 meses de tratamiento), y, oscurecimiento de los párpados (en 1 a <3% de los pacientes después 3 meses y 3 a 10% de los pacientes después
6 meses de tratamiento). También fue relatado oscurecimiento del íris en 0,2% de los pacientes tratados durante 3 meses y en 1,1% de los pacientes tratados durante 6 meses. Algunas de esas alteraciones pueden ser permanentes. Pacientes que deben recibir el tratamiento
ecauciones LUMIGAN® (bimatoprost) no fue estudiado en pacientes con insuficiencia renal o hepática y por lo tanto debe ser utilizado con cautela en tales pacientes.Las lentes de contacto deben
Precauciones
de apenas uno de los ojos, deben ser informados a respecto de esas reacciones. Pr
ser retiradas antes de la instilación de LUMIGAN® (bimatoprost) y pueden ser recolocadas 15 minutos después. Los pacientes deben ser advertidos de que el producto contiene cloruro de benzalconio, que es absorvido por las lentes hidrofílicas.Si más que un medicamento
de uso tópico ocular estuviera siendo utilizado, se debe respetar un intervalo de por lo menos 5 minutos entre las aplicaciones.No está previsto que LUMIGAN® (bimatoprost) presente influencia sobre la capacidad del paciente conducir vehículos u operar máquinas, sin embargo,
así como para cualquier colírio, puede ocurrir visión borrosa transitoria después de la instilación; en estos casos el paciente debe aguardar que la visión se normalice antes de conducir u operar máquinas. Interacciones medicamentosas.
medicamentosas.Considerando que las concentraciones
circulantes sistemicas de bimatoprost son extremadamente bajas después múltiplas instilaciones oculares (menos de 0,2 ng/ml), y, que hay varias vías encimáticas envueltas en la biotransformación de bimatoprost, no son previstas interacciones medicamentosas en humanos.
eacciones adversas. LUMIGAN® (bimatoprost) es bien tolerado, pudiendo causar eventos adversos oculares leves a moderados y no graves.Eventos adversos ocurriendo en 10-40% de los pacientes que recibieron doses únicas diarias, durante
No son conocidas incompatibilidades. RReacciones
3 meses, en orden decreciente de incidencia fueron: hiperenia conjuntival, crecimento de las pestañas y prurito ocular.Eventos adversos ocurriendo en aproximadamente 3 a < 10% de los pacientes, en orden decreciente de incidencia, incluyeron: sequedad ocular, ardor ocular,
sensación de cuerpo estraño en el ojo, dolor ocular y distúrbios de la visión.Eventos adversos ocurriendo en 1 a <3% de los pacientes fueron: cefalea, eritema de los párpados, pigmentación de la piel periocular, irritación ocular, secreción ocular, astenopia, conjuntivitis alérgica,
lagrimeo, y fotofobia.En menos de 1% de los pacientes fueron relatadas: inflamación intra-ocular, mencionada como iritis y pigmentación del íris, ceratitis puntiforme superficial, alteración de las pruebas de función hepática e infecciones (principalmente resfriados e infecciones
de las vías respiratorias).Con tratamientos de 6 meses de duración fueron observados, además de los eventos adversos relatados más arriba, en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, edema conjuntival, blefaritis y astenia. En tratamientos de asociación con betabloqueador,
durante 6 meses, además de los eventos de más arriba, fueron observados en aproximadamente 1 a <3% de los pacientes, erosión de la córnea, y empeoramiento de la acuidad visual. En menos de 1% de los pacientes, blefarospasmo, depresión, retracción de los párpados,
Posología y Administración.
hemorragia retiniana y vértigo.La frecuencia y gravedad de los eventos adversos fueron relacionados a la dosis, y, en general, ocurrieron cuando la dosis recomendada no fue seguida.Posología
Administración.Aplicar una gota en el ojo afectado, una vez al día, a la noche.
La dosis no debe exceder a una dosis única diaria, pues fue demostrado que la administración más frecuente puede disminuir el efecto hipotensor sobre la hipertensión ocular.LUMIGAN® (bimatoprost) puede ser administrado concomitantemente con otros productos oftálmicos
tópicos para reducir la hipertensión intra-ocular, respetándose el intervalo de por lo menos 5 minutos entre la administración de los medicamentos. VENTA BAJO PRESCRIPCIÓN MÉDICA.“ESTE PRODUCTO ES UM MEDICAMENTO NUEVO AUNQUE LAS INVESTIGACIONES HAYAN
INDICADO EFICACIA Y SEGURIDAD, CUANDO CORRECTAMENTE INDICADO, PUEDEN SURGIR REACCIONES ADVERSAS NO PREVISTAS, AÚN NO DESCRIPTAS O CONOCIDAS, EN CASO DE SOSPECHA DE REACCIÓN ADVERSA, EL MÉDICO RESPONSABLE DEBE SER NOTIFICADO.
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and Latanoprost in Patients with Glaucoma and Ocular Hypertension. Adv. Ther, 18 (3): 110-121, 2001. 6. Coleman, AL et al: A 3-Month Comparison of Bimatoprost with Timolol/Dorzolamide in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. Presented at American Acedemy of
Ophthalmol, New Orleans, La, 2001.
Mejor comodidad posológica:
1 vez al día.
No requiere refrigeración.
Presentación conteniendo 3 ml.
Octubre 2006
Mensaje del Presidente
President’s Message
La razón del ser y existir de la Asociación
Panamericana de Oftalmología
The Reason the Pan-American Association of
Ophthalmology Exists
E
P
l médico, desde siempre, ha sentido la necesidad de agruparse para
compartir y aprender de las experiencias de otros. Esa ha sido, desde hace
mucho tiempo, la razón de ser y existir de las sociedades médicas. La oftalmología no es la excepción. Las sociedades oftalmológicas nacionales, son ya, en
muchos casos, centenarias y se encuentran bien consolidadas. Las sociedades
nacionales comparten las experiencias epidemiológicas y gremiales de los problemas de cada país.
Sin embargo, desde hace más de 50
años, la oftalmología de Este de América
avizoró la necesidad de agruparse en una
sociedad supranacional, continental, que abordara problemas comunes. Nació así la
Asociación Panamericana de Oftalmología.
En este siglo XXI la APAO cumple con una
serie de funciones que inciden en la mejor
actuación de los oftalmólogos de este conEnrique Graue
tinente.
Presidente de la Asociación Panamericana
de Oftalmología.
Los Congresos. Estos son sin duda
el mejor medio de compartir y aprender. Los
congresos panamericanos permiten el exponer lo que hace cada país y sus
exponentes en las diferentes ramas de la oftalmología. Son la forma más acabada
de la internacionalización de la oftalmología panamericana. Su fortaleza ha sido
tal, que los congresos han gradualmente mejorado en asistencia y calidad y son
una fuente inagotable de intercambio y educación. Hoy por hoy, es casi una regla
que en cada uno de los congresos nacionales veamos invitados a profesores latinoamericanos y de habla inglesa. Este intercambio constante nace de esa internacionalización que permiten los congresos, y con ello la mejor integración de la
oftalmología continental.
Las becas. Los frutos económicos de los congresos y las donaciones
altruistas de individuos y casas comerciales, han permitido que la APAO establezca un sistema de becas a jóvenes oftalmólogos en las diferentes áreas del
conocimiento. Becas existen para cursos básicos, asistencia a reuniones de
investigación (ARVO), estancias en el extranjero (Estados Unidos y Canadá) y
becas para asistir a centros latinoamericanos. Las becas no solo fortalecen el
conocimiento sino que permiten la apertura a nuevas ideas y sistemas que enriquecen la formación y reproducción de oftalmólogos.
Junto con todas estas acciones, otras particulares a problemas definidos
tales como calidad de educación, desarrollo de Bancos de Ojos, Investigación,
etc. son tratadas en comités específicos.
Los problemas gremiales, antes localizados sólo a los límites territoriales,
hoy en día, con la globalización, traspasan fronteras y se hacen regionales. La
APAO intenta responder a estas nuevas demandas de la oftalmología a través del
comité de relaciones profesionales.
Nuestra comunicación intercontinental por medio de revistas como Visión
Panamérica o por virtud de la nueva alianza con la Academia Americana de
Oftalmología con el Academy Express son muestras de este proceso.
hysicians have always felt the necessity to congregate to share and learn
from the experience of others. This has been, for a long time, the raison
d'etre of medical societies. Ophthalmology is no exception. National ophthalmological societies are, in many cases, over one hundred years old and are solid
organizations. The national societies share both the epidemiological as well as
societal issues in each country.
However, more than 50 years ago, ophthalmology in the Western Hemisphere
saw the necessity to form a supranational organization to deal with common
problems. The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) was born. In
the 21st century, the PAAO serves a series of functions to raise the standard of
practice of ophthalmologists in the Western Hemisphere.
The Congresses. These are, without a doubt, the best vehicles for sharing
and learning. The Pan-American Congresses make it possible for each country to
exhibit what they do locally in the different areas of ophthalmology. They are the
most complete form of internationalization of Pan-American ophthalmology.
The strength of the PAAO has been that the congresses have gradually improved
in quality and attendance and are a tremendous source of education and
exchange of ideas. At the present, it is almost the norm that we see both Latin
American or English-language visiting professors at each of the national
congresses. This interchange gives birth to even greater internationalization at
meetings and, with this, better integration of Latin America ophthalmology.
The Scholarships. Income from the congresses along with donations
from individuals and organizations have allowed the PAAO to establish
scholarships for young ophthalmologists in the different subspecialties.
Scholarships are available for basic sciences courses, travel awards to attend
research meetings (ARVO), foreign observership (USA and Canada) and
scholarships to attend Latin American learning centers. The scholarships not
only improve the knowledge base but they also permit the possibility of
entertaining new ideas and systems that enrich the training of young ophthalmologists.
Together with all these activities, there are other programs that focus on
quality and standards of education, the development of eye banks, research,
etc., and these are governed by specific committees.
The problems of the national societies which were formerly limited to
local areas, now with globalization, are crossing borders and have become
regional issues. The PAAO responds to each of these new demands of Ophthalmology via the Professional Relations Committee.
Examples of our intercontinental communications include our quarterly
newsletter Vision Pan-America and weekly emails via a new program with the
American Academy of Ophthalmology Academy Express.
Through all these programs, we invite all of you to extend cultural ties and
to strengthen our Association.
Sincerely,
Enrique Graue
President, Pan-American Association of Ophthalmology
Por todo ello los invitamos a estrechar lazos y fortalecer nuestra asociación.
Atentamente.
Enrique Graue
Presidente, Asociación Panamericana de Oftalmología
PAN-AMERICA : 1 :
REVIEW
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Terapia Fotodinámica,
¿Una Muerte Anunciada?
Teodoro J. Evans, MD, Lihteh Wu, MD, Ph.D.
Instituto de Cirugía Ocular
San José, Costa Rica
a degeneración macular relacionada a la edad (DMRE) es la
principal causa de ceguera irreversible en individuos mayores
a 50 años en los países desarrollados.1 Su prevalencia ha sido
reportada entre 1.2% y 1.7% después de la quinta década de vida,2-4
y se estima un incremento en este porcentaje conforme aumente la
longevidad en nuestras poblaciones.
La DMRE puede presentarse en una forma exudativa y otra no
exudativa, sin embargo el 80% a 90% de los casos de ceguera
asociada a la DMRE son causados por las membranas neovasculares coroideas (MNVC).5 Por lo tanto los tratamientos han sido
dirigidos hacia las MNVC.
Hasta hace poco los resultados visuales obtenidos con los
diferentes tratamientos eran más que todo de tipo paliativo. Durante
los años de 1980 hasta 1999, la fotocoagulación con láser era el
único tratamiento disponible para las MNVC. El Macular Photocoagulation Study demostró que las MNVC clásicas fotocoaguladas con láser presentaban menor porcentaje de pérdida visual
severa.6, 7 En 1999 se introdujo la Terapia Fotodinámica (TFD) con
drogas fotosensitivas como el verteporfin (Visudyne, Novartis).8 La
gran ventaja teórica de estas drogas sobre la fotocoagulación era la
ausencia del daño iatrogénico hacia la retina neurosensorial, debido
a la selectividad de la droga hacia la neovascularización patológica.
Sin embargo en la práctica se demostró que la TFD con verteporfin
no era tan selectiva como se pensaba. Tanto el Treatment of AgeRelated Macular Degeneration with Photodynamic Therapy
(TAP) Study como el Verteporfin in Photodynamic Therapy
(VIP) Study demostró que el efecto más común era la disminución
de la pérdida visual. Aún así la gran mayoría de los pacientes
seguían perdiendo visión aunque más lentamente que la historia
natural de esta enfermedad.9-11 Con los avances en nuestros conocimientos de la biología molecular de las MNVC se identificó al
L
miento derivado de las plaquetas
(platelet derived growth factor o
PDGF) juega un papel importante en el
reclutamiento de pericitos y la maduración
de los vasos. Los neovasos coroideos pueden tornarse refractarios a la deprivación de
VEGF con el tiempo y esta dependencia de
los vasos al VEGF puede estar relacionada a
la presencia de pericitos.15 Por esta razón las
lesiones más pequeñas y tempranas parecen
tener una mejor respuesta a los anti-VEGF
que lesiones más grandes y antiguas. Si entendemos esta composición de las MNVC
veremos entonces que no existe una bala
mágica que pueda por si sola inhibir todos
los elementos de las MNVC.
Tratamiento combinado para DMRE
l objetivo de una terapia combinada es
el de buscar sinergismos. Estos se
pueden medir en mejores resultados
visuales, menos retratamientos, menor costo
o menos complicaciones. Para comprender
mejor la utilidad de la terapia combinada
tenemos que partir de que las MNVC son
entidades biológicas dinámicas que se componen de elementos vasculares y extravasculares. Además los elementos vasculares
pueden formar vasos inmaduros o maduros.14 Los vasos más inmaduros parecen
depender más del VEGF que los vasos más
maduros.15 Parece ser que el factor de creci-
E
:2:
PAN-AMERICA
factor de crecimiento endotelial vascular (vascular endothelial
growth factor o VEGF) como un factor importante en la patogénesis
de las mismas.12 A finales del 2004 se introdujo el primer antiVEGF, pegaptanib sodio (Macugen, Eyetech) en el tratamiento de
las MNVC secundarias a la DMRE.13 El pegaptanib sodio es un
aptámero que actúa como un anticuerpo inactivando la isoforma
VEGF 165. Desafortunadamente los resultados visuales reportados
en el estudio VISION seguían siendo de orden paliativo. La gran
mayoría de los pacientes seguían perdiendo visión a pesar del
tratamiento.13 Más recientemente el panorama ha cambiado con los
resultados reportados del ranibizumab en los estudios ANCHOR y
MARINA. El ranibizumab es un anticuerpo monoclonal que inactiva
todas las isoformas del VEGF. Por primera vez podemos ofrecerle a
un número significativo de nuestros pacientes (entre 30% y 40%)
una mejoría visual significativa.
A pesar de estos avances, existen ciertas interrogantes con
respecto al tratamiento anti-VEGF. No sabemos cuando podemos
parar el tratamiento ya que el protocolo de los estudios MARINA y
ANCHOR contemplaban inyecciones intravítreas mensuales de
ranibizumab. Hay evidencia anecdótica que describe el regreso de
la MNVC una vez que se suspende el tratamiento. En el estudio
VISION con pegaptanib el protocolo era de inyecciones intravítreas
cada 6 semanas. En este mismo estudio se observó que si se
dejaba de inyectar al paciente, este sufría una pérdida visual.13
Además nos queda el reto de cómo mejorar la visión al restante
60% y 70% de los pacientes que no responden al tratamiento.
Consideramos al igual que otros que la terapia combinada de
verteporfin con un anti-VEGF podría ser una buena opción ante
estos retos.14
La TFD con verteporfin produce un
buen efecto trombótico en los vasos maduros. El problema es que la TFD en si causa
angiogénesis e inflamación en la zona
tratada.16 Por lo tanto no es de extrañarse que
la monoterapia con TFD cause una pérdida
visual progresiva caracterizada por múltiples recidivas y necesidad de retratamientos.17 En el 2003, Spaide y colaboradores18,19
introdujeron el concepto de terapia combinada al reunir las propiedades angioestáticas, anti-inflamatorias y anti-permeabilizantes de la triamcinolona intravítrea (TIV)
con el gran poder vaso-oclusivo de la TFD
sobre las MNVC. Este estudio piloto reportó una serie de casos de 26 pacientes a
REVIEW
Octubre 2006
R E F E R E N C I A S
quienes se les realizó TFD seguida inmediatamente por una inyección de 4 mg de
TIV para el tratamiento de MNVC secundarias a DMRE de cualquier tipo. Trece de
los pacientes habían recibido TFD previamente. El grupo sin TFD previa logró una
mejoría visual de 2.4 y 2.5 líneas a los 6 y
12 meses respectivamente. En este grupo
un paciente requirió retratamiento a los 6
meses y la taza de retratamientos a los 12
meses fue de 1.24. En el grupo con TFD
previa la agudeza visual mejoró en 0.1
líneas a los 6 meses y 0.44 líneas a los 12
meses. La taza de retratamiento en este
grupo fue de 0 y 1.2 retratamientos a los 6
y 12 meses respectivamente. Augustin y
colaboradores20 utilizaron terapia combinada con 25 mg de TIV para el tratamiento
de 184 pacientes con MNVC secundarias a
DMRE de cualquier tipo. Ellos reportaron
una ganancia visual promedio de 1.22
líneas luego de un seguimiento promedio
de 38.8 meses. El 83.69% de sus pacientes sólo requirió de un tratamiento. La
TIV no es completamente benigna ya que
puede producir una progresión de catarata
hasta en un 57% de los ojos fáquicos,
requiriendo cirugía hasta en un 29% de los
casos21. Jonas publicó que hasta un 41.2%
de los pacientes tratados con TIV pueden
tener un aumento de la presión intraocular
mayor a 21 mm Hg22. La endoftalmitis y el
desprendimiento de retina son riesgos agregados a la aplicación de un medicamento
intravítreo.15
Con el advenimiento de los tratamientos anti-VEGF es lógico esperar combinaciones que los incluyan. El FOCUS
Study es un estudio de fase 1-2 que investiga el uso de TFD con verteporfin y el
ranibizumab contra la TFD sola. Al cabo de
un año, los pacientes tratados con verteporfin perdieron un promedio de 8.2 letras,
mientras que los pacientes que recibieron
la combinación de ranibizumab y verteporfin mejoraron 4.9 letras en promedio. El
PROTECT Study es otro protocolo similar
que estudia la combinación de TFD con
ranibizumab comparada a la TFD. Otro estudio de fase II comparó a la TFD con
verteporfin combinada al Macugen contra
la monoterapia con TFD. Este fue un
estudio pequeño que reportó que el 60%
de los 10 ojos tratados con la combinación
tuvieron una ganancia de más de 3 líneas
de visión. En cambio únicamente el 25%
de los 8 ojos tratados con monoterapia con
Macugen tuvieron esa ganancia visual.23
A mediano y largo plazo, conforme se
vayan elucidando más los mecanismos
moleculares de la angiogénesis en las
MNVC, habrán más fármacos selectivos. Ya
se han iniciado estudios con inhibidores de
la quinasa de la tirosina, inhibidores de las
integrinas, inhibidores al PDGF, inhibidores del citoesqueleto celular como la escualamina, el factor derivado del epitelio
pigmentario (pigment derived growth factor
o PEDF) e inhibidores a la proteolisis de la
membrana basal como el acetato de anecortave. Pero en este momento y a corto
plazo considerando lo que tenemos a
mano, lo que deberiamos de investigar es
la combinación de la TFD con verteporfin
con algún anti-VEGF. Al igual que el cancer
el tratamiento de las MNVC dependerá de
un tratamiento combinado.
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neovascularization secondary to age-related macular degeneration: phase II
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PAN-AMERICA
:3:
REVIEW
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O que esperar das novas lentes intra-oculares
Bruno M Fontes (Rio de Janeiro, Brasil)
Marian S Macsai (Chicago, USA)
Department of Ophthalmology, Northwestern University
INTRODUÇÃO
A cirurgia da catarata vem evoluindo rapidamente nos últimos anos. Cirurgias realizadas com pequenas incisões, sob anestesia
tópica, utilizando diferentes estratégias de "chop", diversas formas de energia ultrassônica e menor índice de complicações são algumas
das mais recentes conquistas. Novas tecnologias em lentes intra-oculares surgem a cada dia e em número espantoso. O interesse e
pressão da indústria são enormes, cabendo ao médico ter o conhecimento necessário para escolher o melhor para seu paciente. A
informação deve ser compartilhada por todos, de forma crítica e responsável.
Novas tecnologias médicas devem se mostrar não somente eficazes clinicamente, mas resultarem em benefícios concretos aos
pacientes. A presbiopia pós-operatória continua sendo um grande desafio, que começa a ser vencido com novas tecnologias de lentes
intra-oculares recentemente colocadas no mercado. No entanto, a enorme variedade de modelos e princípios de ação nos fazem
questionar se já dispomos da solução ideal ou se ainda estamos engatinhando nesse sentido.
Lentes multifocais, bifocais e acomodativas foram desenvolvidas para proporcionar visão útil para longe e perto, sem necessidade
do uso de óculos ou lentes de contato. Diversos estudos1-6 mostram bons resultados com estas lentes, com diferença entre os designs
e modelos. Lentes bifocais e multifocais podem causar perda da sensibilidade ao contraste, glare e halos, com conseqüente perda da
qualidade de imagem e performance visual. Desta forma, alguns pacientes (por ex: pilotos profissionais) não são bons candidatos ao
seu implante. Lentes acomodativas mostram resultados variáveis e até certo ponto inconsistentes em diferentes estudos. Nosso objetivo
é proporcionar uma visão geral das lentes intra-oculares recentemente lançadas no mercado brasileiro.
Lentes Acomodativas
possibilidade de usar uma lente
monofocal com habilidade acomodativa resultaria em uma melhor
qualidade de imagem com menor potencial
de fenômenos ópticos, comparando com
lentes multifocais. Lentes com a capacidade de se mover dentro do olho, desta
forma aumentando seu poder efetivo, são
teoricamente capazes de restabelecer a
acomodação em pacientes pseudofácicos.
A Crystalens (Eyeonics) é uma lente
monofocal de silicone com design específico para promover seu movimento intraocular. Mostra resultados animadores em
alguns estudos5, proporcionando excelente
visão intermediária e à distância, com visão
útil para perto (J3 - correspondente ao
tamanho da letra achada em jornais impressos) na maioria dos casos. Os pacientes apresentam menor dependência de
óculos nas atividades cotidianas, e não é
comum a queixa de distorção óptica de
qualquer espécie. Na experiência dos autores, é uma opção excelente para pacientes com necessidade maior de visão à
distância e intermediária. Vale lembrar que
a visão intermediária é extremamente im-
A
:4:
PAN-AMERICA
portante hoje em dia, já que um número
crescente de pessoas passa boa parte do
tempo em frente ao computador, afetando
diretamente seu desempenho profissional.
No entanto, a capacidade acomodativa é variável entre pacientes. A fibrose
capsular, que limita o movimento desta
lente, é variável entre indivíduos e não
pode ser prevista no pré-operatório. Além
disso, quanto menor o poder dióptrico da
mesma menor a amplitude de acomodação
potencial, o que limita seu uso em altas
miopias. Estudos recentes sugerem que a
capacidade em restabelecer visão útil para
perto é em grande parte resultado de
fatores pseudoacomodativos, como aumento da profundidade de foco e
aberrações ópticas induzidas pelo design
da lente.
A seleção do paciente deve ser feita
com extrema cautela. Expectativas devem
ser analisadas e discutidas. Astigmatismo
corneano e erro biométrico podem limitar o
sucesso da cirurgia. Todos os potenciais
riscos e benefícios devem ser exaustivamente discutidos.
Uma interessante característica desta
lente é a progressiva melhora na visão de
perto com o tempo. Entender melhor o
complexo mecanismo de ação desta lente
certamente trará grandes avanços na
tecnologia de implantes acomodativos.
Lentes Multifocais
interesse em lentes multifocais vem
crescendo e ganhando popularidade
entre os cirurgiões no mundo inteiro,
sendo consideradas como primeira opção
para implante em facectomia com fins
refrativos. Os modelos disponíveis no
mercado brasileiro apresentam tecnologia
refrativa (Rezoom -AMO) ou difrativa
(ReSTOR - Alcon e Tecnis - AMO), ambas
com bons resultados e altos índices de
satisfação em diversos estudos1, 4, 6. Para
melhor resultado, a cirurgia deve ser
perfeita, com cuidadosa centralização do
implante no saco capsular. O cálculo do
poder dióptrico do implante também é de
fundamental importância.
Os pacientes apresentam definitivamente menor dependência de óculos,
porém existe uma maior chance de apresentarem glare e halos, ainda que bem
tolerados na maioria dos casos. Em uma das
maiores revisões sobre lentes multifocais,
O
REVIEW
Octubre 2006
Leyland & Zinicola4 não conseguiram
demonstrar uma maior satisfação dos
pacientes com o implante destas lentes,
quando comparados com lentes monofocais. Devemos ressaltar que existem
diferenças culturais e sociais nos diversos
locais em que foram feitos os estudos, e
nenhum feito no Brasil com grande número
de pacientes.
Lentes multifocais apresentam 2 ou
mais focos ópticos, ou seja, pelo menos
dois poderes dióptricos co-axiais geralmente separados por um intervalo de 4
dioptrias (correspondente a 3 dioptrias no
plano do óculos)1. Na retina, os dois
poderes dióptricos produzem duas imagens superpostas do mesmo objeto, uma
em perfeito foco e outra borrada pela
aberração (defocus) de 3 dioptrias. Esta
menor qualidade óptica, quando comparada aos implantes monofocais, se
manifesta na perda da sensibilidade ao
contraste observada nesses pacientes.
A lente ReSTOR, produzida na
plataforma peça única de acrílico hidrofóbico, utiliza anéis difrativos apodizados nos 3.5 milímetros centrais de sua
óptica. Seu desenho inovador, com anéis
concêntricos de alturas diferentes, minimiza a ocorrência de halos e glare com
estudos mostrando excelente visão para
perto, média e longa distância em
situações de alta luminosidade. Na experiência dos autores, esta lente apresenta
excelentes resultados na visão de perto e
longe, com poucas queixas em relação a
fenômenos visuais. No entanto, a visão
intermediária é insatisfatória para alguns
pacientes, necessitando correção para
certas tarefas. O perfil do paciente deve ser
analisado pelo médico, para evitar insatisfação com o resultado final. Em geral,
pacientes míopes são os mais exigentes.
A lente Rezoom apresenta anéis
concêntricos refrativos, modificados a
partir de resultados prévios com a lente
Array (AMO) para minimizar a ocorrência
de fenômenos visuais. Apresenta excelentes resultados referentes à visão à
distância e intermediária. Para perto,
porém, a maioria dos pacientes necessita
de correção.
Existem boas evidências de que o
implante de lentes multifocais melhora a
visão de perto sem maiores efeitos
adversos na acuidade visual à distância. A
independência do uso de óculos é consideravelmente maior quando comparado ao
implante de lentes monofocais. Cada paciente deve ser capaz de escolher se a
melhora da visão não corrigida para perto é
razão suficientemente forte para uma
provável menor sensibilidade ao contraste
e uma possível experiência com halos4.
Como explorado nesse texto, existem
diferentes performances entre as lentes,
não havendo uma que possa ser considerada a melhor para todas as situações.
A evolução técnica e tecnológica, em todos
os aspectos da cirurgia de catarata, certamente continuará em ritmo acelerado. É
dever de todo profissional manter-se
informado para oferecer maior qualidade
no atendimento médico. O julgamento do
uso ou não de determinado produto deve
partir do médico, sem a interferência de
forças externas ou alheias. A informação e
o conhecimento científicos, aliados ao
exercício ético da profissão, são os
principais aliados dos oftalmologistas.
R E F E R E N C I A S
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PAN-AMERICA
:5:
CLINICAL SCIENCES
Octubre 2006
Alternative Indications For Goniotomy
In Pediatric Glaucoma
Alejandra A. Valenzuela, MD,
Gordon R. Douglas, MD, FRCPS(C).
Department of Ophthalmology
University of British Columbia
Vancouver, Canada
Proprietary interest statement
The authors have no proprietary interests in any of the
products mentioned in this paper.
ABSTRACT
Purpose. To evaluate the safety and
efficacy of goniotomy as a first-line
surgery in cases of open angle pediatric glaucoma, other than primary
congenital, in which medical therapy
had failed or had been judged to be
not advisable.
Methods. A non-comparative retrospective chart review of a series of goniotomies performed in children with
refractory secondary glaucoma. Success
was defined as an intraocular pressure
(IOP) less or equal to 22 mmHg,
without need for further surgical
intervention with or without additional medical therapy.
Results. 12 patients (16 eyes) with underlying diagnoses of Sturge Weber
Syndrome, uveitis, infantile and traumatic glaucoma were included. The
mean age at the first goniotomy was
5.2-year-old, with a mean follow-up of
35 months. Surgical success was
achieved in 9 eyes (56%) with a mean
IOP of 16.3+4.61mmHg (reduction of
16 mmHg, p<0.001). Complications
included different degrees of hyphema
and a small iris prolapse.
Discussion. Although traditionally limited to management of congenital
glaucoma, goniotomy is a relatively
gentle and potentially useful first-line
surgical procedure for children with
refractory glaucoma different than
congenital.
:6:
PAN-AMERICA
Corresponding author
Dr. Alejandra A. Valenzuela
Butterfield Street
Herston Road
QLD 4029
Australia
Email: aa.valenzuela@gmail.com
INTRODUCTION
Management options for children with
refractory glaucomas are limited due to
undesirable secondary effects of topical or
systemic medications.1-2 Although modulated trabeculectomies and tube implants
can be used, the survival of these are
limited by the intense fibroblastic response
to surgery.3-7 On the other hand, cycloablative procedures produce significant destruction of the angle and surrounding
normal tissues included in the treatment.
Therefore, the possibility of conjunctivalsparing angle surgery is therefore attractive
in such cases, and less- invasive alternatives such as goniotomy should be considered as initial options.8-12 Goniotomy has
been used for many years in primary
congenital glaucoma with great success;
however, its use in other types of pediatric
glaucoma is not as well documented.8-15
We aimed to evaluate the safety and
efficacy of goniotomy as a first-line surgery
in cases of open angle pediatric glaucoma,
other than primary congenital, in which
medical therapy had failed or had been
judged to be not advisable.
Material and Methods
A non-comparative retrospective chart
review of the intraocular pressure changes
presenting in a series of 12 patients that
underwent goniotomy as the first surgical
procedure to control refractory open angle
secondary glaucoma. Maximal medical therapy was adjusted according to each patient
considering concurrent systemic illness
that may contraindicate their use. Success
was defined as an intraocular pressure (IOP)
less or equal to 22 mmHg (< 22mmHg),
without need for further surgical intervention with or without additional medical therapy.
Results
A total of 22 goniotomies were performed on 12 patients (16 eyes) whose
underlying diagnoses were: Sturge-Weber
Syndrome (9 eyes), open angle infantile
glaucoma (OAIG, 4 eyes), Juvenile Rheumatoid Arthritis uveitis (2 eyes) and trauma (1
eye) (Table 1). In two cases we decide to
performed a goniotomy, in spite the fact the
pre-operative intraocular pressure (IOP)
was only 22mmHg; the first of these cases,
was a child with bilateral inflammatory
glaucoma, which responded well to goniotomy in the contralateral eye and
required 4 different antiglaucoma medications in order to control the IOP in fellow
eye. The second case presented significant
increase in the corneal diameter, subtle
central corneal haze and an increased
disc/cup ratio of 0.6 with thinning in the
inferior rim.
The mean age at the first surgery was
5.2 years (range 6 months - 11 years) with
a mean follow up of 35 months (minimum
of 6 months or until surgical failure - maximum 9 years). The mean preoperative IOP
was 35.44 + 10.11 mmHg on a mean of 2
anti-glaucoma medications (Table 1). Surgical success (at last follow-up) was
achieved in 9 eyes (56%) with a mean
postoperative IOP of 16.3 + 4.61 mmHg
(reduction of 16 mmHg p<0.001) (Figure 2).
In 8 of these 9 cases, this was achieved
with a single procedure and half of these
eyes required only one glaucoma medication to maintain IOP control (Table 1).
Postoperatively, hyphema was presented in 3 eyes. Two of them were transient
and recovered within one week. The last
case presented a total hyphema that required
an urgent trabeculectomy to control the IOP.
One patient developed a small iris prolapse
CLINICAL SCIENCES
Octubre 2006
Eye
1
R
11
JRA
20
10
4
1
1
YES
6
1
L
11
JRA
22
14
4
1
1
YES
11
2
L
3
OAIG
42
22
1
1
1
YES
24
2
R
3
OAIG
38
18
1
0
1
YES
24
3
L
1
OAIG
38
18
0
0
1
YES
108
4
L
0.5
OAIG
22
9
0
0
1
YES
24
5
L
1
SWS
26
17
3
0
1
YES
108
6
L
11
SWS
35
17
1
0
3
YES
36
7
R
6
SWS
28
22
3
1
1
YES
8
Table 1:
7
L
6
SWS
28
32
3
3
2
NO
6
Patients Characteristics
8
R
1
SWS
52
27
3
3
2
NO
64
11
SWS
50
30
2
2
3
NO
48
50
4
3
1
NO
64
L= left eye,
R= right eye;
SWS= Sturge-Weber Syndrome,
JRA= Juvenile Rheumatoid Arthritis
uveitis,
OAIG= Open Angle Infantile
Glaucoma;
IOP= Intraocular Pressure;
Gonio= Goniotomies;
f/u= Follow up
IOP
Patient
Age
Diagnosis
(years)
IOP
Medications Number Success
f/u
Gonio
(months)
Pre Post Pre Post
9
R
10
L
8
SWS
50
11
L
0.7
SWS
23
29
0
1
1
NO
18
11
R
0.7
SWS
32
40
2
1
2
NO
24
12
R
9
Trauma
41
32
1
1
1
NO
10
55
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
pre-op
post-op
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Eyes
11
12
13
14
15
16
Figure 2: Effect of Goniotomy in Intraocular Pressure
Effect of goniotomy in intraocular pressure (IOP). Pre and post-operative IOP are plotted in a bar graph
(y axis) for each eye (x axis). Successful eyes (1-9) had post-operative IOP < 22mmHg; failure cases, eyes
10 to16, ended with IOP > 22mmHg. Patient 13 did not change the IOP with the procedure, and cases 10
-14 and 15 ended with post IOP higher than the pre-operatively values.
trough the internal aspect of the wound that
did not required further surgical intervention. In the cases that goniotomy failed 6 of
the 7 eyes presented Sturge-Weber Syndrome, as the underlying cause of glaucoma
and 6 of them required a valve implantation
for IOP control.
DISCUSSION
Goniotomy has traditionally been
used for the management of primary congenital glaucoma, even though the mechanism has not been established8. Its application has been extended to the treatment
of inflammatory1, aphakic and SturgeWeber glaucoma.8-15 This procedure is similar to classic Barkan goniotomy8 except
that the trabecular meshwork is scrape
rather than incised from the scleral sulcus
with the 25 gauge needle15 creating a direct
communication between the Schlemm
canal and the anterior chamber, by-passing
the presumed trabecular obstruction and
increasing the outflow facility10-11. For this
technique to succeed requires a functional
Schlemm canal, outer collector channels
and drainage venous system, therefore
poor results might be related to damage of
any or all of those structures.
The results of this small retrospective
study suggest that goniotomy is a reasonable first-line surgical consideration for
more than primary infantile glaucoma. This
technique is relative gentle and presents a
relative low rate of complications. Finally,
goniotomy offers the advantage of not damaging conjunctival tissue, safeguarding
the outcome of later filtering or valve surgery if this becomes necessary.
R E F E R E N C E S
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PAN-AMERICA
:7:
CASE REPORTS
Octubre 2006
Retained intra-orbital wood stick
C h u n C h e n g L i n Y a n g 1 , M.D.
John McCann 2, M.D., Ph.D.
Richard L. Anderson 2, M.D., F.A.C.S.
Institutional Affiliations:
1: Unidad Nacional de Oftalmología, Ophthalmology
Department, Hospital Roosevelt de Guatemala,
Universidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala
City, Guatemala
2: Center for Facial Appearances, Salt Lake City, Utah,
United States
ABSTRACT
Purpose. To report an unusual case of
a retained intra-orbital wooden foreign
body in a 6-year-old child.
Methods. Case Report.
Results. A fragment of wood stick was
removed from the left orbit of a 6year-old with history of proptosis and
vision diminishment after probable
penetrating eyelid trauma 45 days
before the consult.
Discussion. Intra-orbital foreign body
(IOF) has to be managed with thorough clinical history and ophthalmic
examination complemented with broad
spectrum systemic antibiotics and
adequate imaging studies for a guided
surgical intervention. More importantly, organic IOF has to be highly suspected by the clinician when managing pediatric ocular trauma.
Corresponding author
Chun Cheng Lin, M.D., M.Sc.
8tava Calle 5-64
Zona 11
Guatemala City
Guatemala, 01007
Email: ccluislin@yahoo.com
ccluislin@gmail.com
Financial Support: None
Propriety interest statement:
None of the authors have any financial interest on the
subject
INTRODUCTION
A wide range of unusual orbital
foreign bodies have been reported in the
literature from developed nations.1,2,3,4,6,7
There are few reports from developing nations regarding this entity. In Guatemala
where more than 60% its population is a
poorly educated indigenous group which
communicates in one of the 24 officially
recognized Amerindian language (Indigenous Mayan language), the diagnosis of
intra-orbital foreign body (IOF) in pediatric
ocular trauma has to be highly suspected
by the ophthalmologist when managing
such cases. We report a case of a 6 yearold with a retained wooden stick fragment
in the orbit for 45 days. The case illustrates
the challenge that ophthalmologists from a
developing Guatemala face daily and the
importance of bearing the high suspicion of
organic IOF when managing ocular trauma
in the pediatric group.
Case Report
6-year-old male patient was referred
from a regional hospital to the emergency room of our center with left
eye proptosis and decrease in vision of that
eye. Patient's mother reported a history of
non-witnessed left eye lid trauma of the
child when playing with some other two
children of the village, 45 days before the
consult. The child complained of left ocular
pain and visual impairment of that eye. Two
weeks before seeking medical help, the
mother started noticing left eye proptosis.
This final finding and the constant pain of
the child forced the mother to seek medical
attention at the emergency room of Petén
regional hospital in north Guatemala.
On examination, the patient was
neurologically intact. The visual acuity was
A
:8:
PAN-AMERICA
20/20 OD and no light perception OS. Right
globe was with in normal limits. OS
presented an infero-temporal displacement
of the globe, and full restriction for elevation and depression. The upper lid was
mildly edematous, and it presented a lesion
resembling a scar, 15mm in extension, near
the external one third of the lid. Moderate
chemosis was documented and mild
diffused corneal staining. Patient also presented severe afferent papillary defect.
Indirect funduscopy revealed a pale optic
nerve with healthy looking retina. The child
was admitted to our service for systemic
evaluation by the pediatric department and
completion of imagining studies. Intravenous Oxacilline and ceftriaxone were
started on the patient. Lateral and anteroposterior projections of cranial X-ray and
CT scan were performed. The first study
revealed no foreign body. On CT, a radio
opaque image resembling an IOF was
shown above the superior rectus muscle;
however, the image was not conclusive. It
only raised a high suspicion of an organic
intra-orbital foreign body. The patient underwent surgical exploration. During surgery, a fragment of a wood stick was found in
the left orbit and removed.
DISCUSSION
Intra-orbital foreign bodies (IOFs) are
truly a clinical and surgical challenge in our
everyday practice. Based on the composition, these can be classified as organic or
inorganic.1-4 Depending on the location, the
extraocular muscle impairment, and the
optic nerve function that IOFs may cause,
the inorganic group tends to behave in a
benign manner. However, when metals such
as iron, copper, and lead are involved, aggressive surgical intervention is required.1-4
CASE REPORTS
Octubre 2006
Organic IOFs, especially wood and cotton
tend to cause recurrent inflammation and
infection of orbital structures. The risks of
extrusion and migration of these is higher,
and also the high possibility of infection
spreading to the central nervous system is
latent.1, 2, 6
An important aspect in the management of these cases is the high suspicion
of IOFs; therefore, it is critical a detailed
clinical history and a meticulous ophthalmologic exam. Special emphasis should
be stressed on these key aspects when
dealing with pediatric patients, since most
of the traumas in this group occur unwitnessed by an adult.6
Imaging studies are requisites to
manage patients with intra-orbital foreign
body. Plain X-ray is helpful only when the
foreign body involved is metal. For organic
IOFs, this study is not helpful. CT scan is
the gold standard for studying inorganic
intra-orbital foreign bodies, and MIR is the
optimal choice for viewing organic materials.1,2,3,4,5 Even with MRI, small organic
IOFs could be missed; therefore, the clinician has to maintain the high suspicion of
IOFs of this category.
Besides completing image studies, it
is necessary to initiate broad spectrum
systemic antibiotic, covering anaerobes, and
also antifungal therapy if vegetal intraorbital foreign body is suspected. Antitetanus profilaxis must be considered.2, 6
Surgical intervention is mandatory for
inorganic IOFs when these are anterior or
when these are metals such as iron,
copper, and lead.2,4 Indications for organic
IOFs removal are when ocular movement is
compromised, or optic nerve is being compressed by the effects of the intra-orbital
foreign body, or if the organic intra-orbital
foreign body origin is vegetal.2,3,4,6
In summary, the management of IOFs
is complex, and has to be in an orderly
fashion. It starts with both a thorough clinical history and ophthalmic examination,
complemented with broad spectrum systemic antibiotics and adequate imaging
studies for a guided surgical intervention.
More importantly, organic IOF has to be
highly suspected by the clinician when
managing ocular trauma, especially in the
pediatric group. Although a meticulous clinical history was intended, we faced
communication problems with the patient's
mother. We were only able to complete a
thorough ophthalmic exam complimented
with CT scan. The high suspicion of an
organic intra-orbital foreign body by the
clinician was the key point that led to the
guided surgical intervention, as illustrated
in our case.
Figure 4:
Extraction of intra-orbital wooden foreign body, a
fragment of wooden stick
Figure 1:
Lesion resembling scar in upper left lid
Figure 5:
Wooden intra-orbital foreign body
R E F E R E N C E S
Figure 2:
CT scan, axial projection, showing radio-opaque
image highly suggestive of intra-orbital wooden
foreign body
Figure 3:
CT scan, coronal projection, showing radio-opaque
image above superior rectus musle, highly suggestive
of intra-orbital wooden foreign body
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PAN-AMERICA
:9:
CASE REPORTS
Octubre 2006
Penfigóide Cicatricial-Relato De Dois Casos
D a n i e l d e C a r v a l h o F r i e d m a n 1 , M.D.
J o ã o L u i z P a c i n i C o s t a 2 , M.D.
R o s i c l e r R o c h a A i z a A l v a r e z 3 , M.D.
H o r á c i o F r i e d m a n 4 , M.D.
F a b í o l a D u q u e 5 , M.D.
Trabalho realizado no Instituto de Saúde de Olhos Brasília (ISOB) e na Faculdade de Medicina da
Universidade de Brasília (UnB):
1 Residente do 20 ano de Oftalmologia do ISOB
2 Preceptor da residência médica do ISOB
3 Professora adjunta do Serviço de Dermatologia da
Faculdade de Medicina da UnB
4 Professor titular do Departamento de Patologia da
Faculdade de Medicina da UnB
ABSTRACT
The authors report two cases of
cicatricial pemphigoid and describe
the nature of the cutaneous, oral and
ocular lesions, emphasizing the devastating effects of the latter. With regard to the diagnosis, they stress the
importance of adequate sampling for
direct immunofluorescence reactions.
The therapeutic approach is discussed
focusing the available tools for the
ophthalmologist.
Keywords. cicatricial pemphigoid; diagnostic criteria; ophtalmologic aspects;
histopathology; direct immunofluorescence reactions.
: 10 :
PAN-AMERICA
Correspondência
Daniel de Carvalho Friedman
SQSW 104 - J - 403 CEP: 70670-410
Brasília, DF - Brasil
; fone/fax: (61) 3442851; e-mail:
friedman@unb.br
The authors have no financial interest in the material
discussed in this paper.
INTRODUÇÃO
Penfigóide cicatricial (PC) é uma
doença bolhosa crônica de causa imunológica, com predileção por mucosas e
evoluindo com cicatrizes1,2,3,4,5,6. A denominação penfigóide de membrana mucosa
também tem sido proposta5,6. As lesões decorrem da deposição de autoanticorpos na
membrana basal localizada sob o epitélio
de revestimento, com conseqüente formação de bolha subepitelial, afluxo de células
inflamatórias e fibrose cicatricial2,3,4,6.
Enquanto o envolvimento oral é observado em praticamente todos os casos, o
ocular e o cutâneo apresentam incidências
que variam em cerca de 60% a 80% e de
30% a 40%, respectivamente2,4,6. Descrevese cegueira unilateral em até 20% dos
casos2.
A primeira manifestação ocular é uma
irritação conjuntival crônica com formação
de papilas. Essa alteração pode ser uni ou
bilateral, sendo acompanhada de sintomas
inespecíficos como lacrimejamento, sensação de corpo estranho e ardência.
Posteriormente, surgem fibrose subepitelial e retração conjuntival com alteração da
arquitetura da carúncula e do fórnix
superior ou inferior. Este perde profundidade, originando a chamada "contração
essencial da conjuntiva", associada a leve
tonalidade violácea e fibrose acinzentada. A
observação de vesículas na conjuntiva é
rara. Geralmente elas se rompem originando úlceras recobertas por pseudomembranas. A doença apresenta curso progressivo porém pode haver períodos de
atividade subaguda com hiperemia subconjuntival e edema. As complicações
incluem: olho seco, simbléfaro, anquilo-
bléfaro, triquíase, entrópio, lagoftalmo e
ceratopatia que pode resultar em cegueira7,8.
Em 1992, foi proposta a seguinte
classificação para o PC, conhecida como
classificação de Foster9:
Estágio I conjuntivite crônica com fibrose
sub-epitelial; Estágio II encurtamento do
fundo do saco inferior em qualquer nível,
sem simbléfaro; Estágio III presença de
simbléfaro, ceratopatia, neovascularização
de córnea, triquíase, distiquíase e alteração
do filme lacrimal; Estágio IV anquilobléfaro, queratinização da superfície ocular
e perda da motilidade ocular extrínseca.
Evidentemente, o freqüente e grave
comprometimento do globo ocular torna o
PC uma doença mucocutânea com importância única4,5,6.
O objetivo deste trabalho é relatar
dois casos suspeitos de PC confirmados
através de imunofluorescência direta e
discutir questões relevantes em relação ao
diagnóstico e tratamento.
Relato de Casos
Caso 1. Paciente de 69 anos, sexo feminino, com queixa de úlceras dolorosas
orais há 10 meses, em regiões palatina e
gengival, acompanhadas de sensação de
ardor e hiperemia de conjuntiva. A paciente
apresentava diagnóstico prévio de Doença
de Behçet e encontrava-se em uso de cloroquina e deflazacort 150mg/dia. Exibia
também úlcera de córnea cicatrizada com
neovascularização e simbléfaro temporal
inferior correspondendo ao estágio III de
Foster (Figura 1). As reações de imunofluorescência direta da mucosa perilesional
conjuntival demonstraram depósitos de
CASE REPORTS
Octubre 2006
Figura 1:
Figura 2:
Caso 1. Observam-se hiperemia conjuntival, úlcera de córnea cicatrizada com
neovascularização e simbléfaro temporal inferior.
Caso 1. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear de
IgG em região subepitelial da conjuntiva.
de IgG e IgA em zona de membrana basal
sub-epitelial (Figura 2). As reações foram
negativas para C'3 e IgM. Foram prescritos inicialmente 100mg/dia de dapsona,
60mg/dia de prednisona e colírio lubrificante. Em oito meses de acompanhamento, houve melhora parcial da sintomatologia e redução progressiva da dose da
prednisona, tendo apresentado episódios
de recorrência durante o período de desmame do corticóide. Na última consulta, encontrava-se em uso de 100mg/dia de dapsona e
20mg/dia de prednisona, não tendo retornado
posteriormente ao ambulatório.
Caso 2. Paciente de 73 anos, sexo feminino, apresentava quadro de bolhas em
mucosas conjuntival e jugal há um ano,
com fibrose sub-epitelial correspondendo
ao estágio I de Foster (Figuras 3 e 4). O estudo histopatológico revelou fendas subepiteliais em conjuntiva e em mucosa oral
(Figura 5), além de infiltrado inflamatório
mononuclear e exocitose de neutrófilos no
epitélio (Figura 6). Uma pesquisa de IgG,
IgM, IgA e C'3 por imunofluorescência
direta de área ulcerada oral foi negativa.
Posteriormente, o estudo de área perilesional detectou IgG disposta de modo
linear em zona de membrana basal subepitelial (Figura 7). Foram prescritas inicialmente 60mg/dia de prednisona. A dose foi
progressivamente reduzida. Atualmente a
paciente encontra-se em uso de 20mg em
dias alternados e clinicamente estável.
Figura 3:
Figura 4:
Caso 2. Observa-se hiperemia conjuntival com fibrose
sub-epitelial.
Caso 2. Mucosa oral com áreas de hiperemia e
cicatrizes.
Figura 5:
Caso 2. Formação de fenda subepitelial. PAS X200.
PAN-AMERICA
: 11 :
CASE REPORTS
Octubre 2006
Figura 6:
Caso 2. Presença de infiltrado inflamatório mononuclear em região subepitelial e exocitose de neutrófilos no
epitélio conjuntival. HE X400.
Figura 7:
Caso 2. Reação de imunofluorescência direta demonstrando depósito linear de IgG em região subepitelial.
DISCUSSÃO
PC não é doença comum. Sua
incidência está entre 1:12000 e 1:20000
da população por ano6. No Brasil é bem
mais raro do que pênfigo foliáceo (PF) ou
mesmo pênfigo vulgar (PV)10,11. É possível,
porém que o número de casos esteja
subestimado visto que o diagnóstico definitivo repousa em dados de histopatologia
e de imunofluorescência, exames que têm
algum grau de limitação de solicitação em
nosso meio devido à maior dificuldade de
realização de biópsias de mucosa oral e de
: 12 :
PAN-AMERICA
conjuntiva e à falta de serviços que realizem reações de imunofluorescência.
Os pacientes são geralmente idosos 2,4.
Alguns autores descrevem discreta tendência à predominância de pacientes de
sexo feminino4,6. Os dois casos aqui apresentados enquadram-se nesse perfil epidemiológico. Fatores predisponentes, genéticos ou ambientais, não foram definitivamente reconhecidos. Embora os estudos
de correlação com HLA tenham resultados
variáveis, aparentemente há um risco
aumentado em portadores de HLA-DR4 e -
DQw3 (HLA-DQB1*0301)5,6.
Nossas duas pacientes retratam bem
a mais freqüente apresentação clínica, com
lesões orais e de conjuntiva. Esta associação de lesões e a evolução com cicatrizes favorecem o diagnóstico de PC.
Várias moléstias podem apresentar as
mesmas manifestações do PC, tais como,
sarcoidose, tracoma, conjuntivite alérgica,
queimaduras químicas, síndrome de Stevens-Johnson, traumas, exposição à radiação, administração tópica de pilocarpina, epinefrina, timolol, ecotiofato e
idoxuridina e sistêmica de practolol e Dpenicilamina5,12,13. A cicatrização produzida
por fármacos pode cessar ao se suspender
a droga ou continuar progredindo13. Portanto, para o diagnóstico diferencial, o exame
histopatológico e as reações de imunofluorescência direta são fundamentais 2,3,4,5,6.
As biópsias dos presentes casos
corroboram o diagnóstico de PC visto que
o exame histopatológico de lesões de PC
revela usualmente bolha subepidérmica
em cuja base há infiltrado inflamatório
mononuclear acompanhado por polimorfonucleares. Tecido de granulação e fibrose
de tipo cicatricial formam-se em seqüência 2,4,6.
A maioria dos pacientes apresenta
depósitos de IgG e C3 dirigidos contra
antígenos de hemidesmossomas localizados na zona de membrana basal. É importante considerar que a análise histopatológica pode ser feita de lesão bolhosa, mas
que a imunofluorescência direta deve ser
realizada a partir de área perilesional pois
na bolha propriamente dita a reação é
freqüentemente negativa aparentemente
por destruição dos anticorpos por enzimas
liberadas pelos polimorfonucleares5. De fato,
em nosso caso de número 2, a primeira
biópsia, realizada em lesão, foi negativa.
Somente na segunda amostra, perilesional,
foi possível demonstrar os anticorpos. É
importante considerar que a realização de
biópsias de outros sítios mucosos como a
cavidade oral e da pele aumenta a freqüência de positividade. É ainda interessante
que os anticorpos podem ser demonstrados em pele ou mucosa de áreas aparentemente sadias4.
Rivas et al. (2004) e Sanz et al.
(2001) demonstraram grande redução do
número de células caliciformes na citologia de impressão desde os primeiros
estágios do PC14,15. A deficiente produção
CASE REPORTS
Octubre 2006
de muco poderia contribuir para a diminuição da capacidade de lubrificação da
secreção lacrimal nos pacientes com PC 6,14,15.
Diante de um caso de doença bolhosa
recorrente crônica de mucosa, o diagnóstico
de PC deve ser suspeitado particularmente
se houver seqüela cicatricial. O PC apresenta vários aspectos em comum com o
penfigóide bolhoso (PB) o qual também
pode apresentar lesões mucosas. No momento, a distinção baseia-se em dados
clínicos, o diagnóstico de PB sendo firmado quando o quadro cutâneo predomina,
reservando-se ao PC as formas eminentemente mucosas, particularmente quando
associadas a cicatrizes4,6.
O curso clínico do PC é variável.
Pode ser lento, com discreto processo cicatricial e em sítio limitado. Pode por outro
lado ser mais extensa e com cicatrizes
mais graves. Sem dúvida, a cegueira é uma
das seqüelas mais dramáticas2,4,5,6. De fato,
no primeiro consenso internacional sobre
PC, os participantes definiram como de
"alto risco" os pacientes que apresentam
doença em qualquer um dos seguintes
sítios: ocular, genital, nasofaríngeo, esofágico e laríngeo.
O tratamento depende do grau de
severidade e dos locais acometidos, sendo
comuns as situações em que a cooperação
conjunta de profissionais de várias áreas
como oftalmologistas, dermatologistas, otorrinolaringologistas e dentistas, dentre
outros, se torna necessária em decorrência
de enfermidade multisistêmica5,16. A terapia
local inclui lágrimas artificiais, AINH, esteróides e ciclosporina tópica. Lentes de
contato siliconadas podem ser usadas com
cautela para proteção corneana. O tratamento sistêmico está indicado sempre que
houver envolvimento ocular. A dapsona (50
a 200mg/dia) por 12 semanas tem sido
empregada com relativo sucesso em casos
leves a moderados5,17. Em casos resistentes, de doença severa ou de progressão
rápida, torna-se necessária a introdução de
corticóide sistêmico (1-1,5mg/kg/dia de
prednisona) associado a imunossupressores como ciclofosfamida (1-2mg/kg/dia)
ou azatioprina (1-2mg/kg/dia)5,16,17. A prednisona deve ser retirada gradualmente após
observação de melhora clínica. A ciclofosfamida deve ser prolongada por até 18
meses. A injeção subconjuntival de mitomicina C mostrou-se efetiva na redução da
fibrose da mucosa5. A imunoglobulina
intravenosa pode ser útil em casos refratários5,16. A meta terapêutica deve ser a
remissão do processo autoimune. O emprego de correções cirúrgicas oculares
deve ser avaliado cuidadosamente e
somente concretizado após a obtenção de
remissão completa visto que o procedimento cirúrgico pode desencadear exacerbação da doença4.
R E F E R E N C E S
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PAN-AMERICA
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