DATOS FILlATORIOS PARA EL OTORGAMIENTO DEL CARNET PREVISIONAL

SERVICIO PENITENCIARIO FEDERAL
DIRECCION DE RETIROS Y PENSIONES
DATOS FILlATORIOS PARA EL OTORGAMIENTO DEL CARNET PREVISIONAL.
ESTA PLANILLA TENDRÁ CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
APELLIDO Y NOMBRES:
JERARQUÍA
BENEFICIO: A - B - C - E - F N°
(MARQUE CON UN CIRCULO)
DOMICILIO ACTUAL:
TELÉFONO:
DIRECCION DE CORREO ELECTRÓNICO
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO:
SITUACION PREVISIONAL
CUIL:
NACIONALIDAD
ESTADO CIVIL:
(MARQUE CON UN CIRCULO)
SOLTERO: SI - NO
CASADO SI - NO
SEPARADO DE HECHO SI - NO
VIUDO: SI - NO
CONCUBINATO: SI - NO
APELLIDO Y NOMBRE DE LA ESPOSA (O)/CONCUBINA (O)
TIPO Y N° DE DOCUMENTO
FOTOGRAFIA COLOR:
Deberá observarse, teniendo en cuenta las características del sexo, los siguientes lineamientos: la imagen debe
ser actual y perfil derecho -saco y corbata - sin anteojos (salvo que sean de uso permanente) • sin barba - sin
gestos - sobre fondo blanco o celeste.
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FOTO
4*4
Firma y aclaración
Lugar y fecha. Firma del funcionario certificante