PROGRAMA DE FORMACIÓN DE LÍDERES PARA LA TRANSFORMACIÓN 10ma. Versión - 2014 FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN “EL PROGRAMA DE LIDERAZGO PARA LA TRANSFORMACIÓN ES PROPIEDAD DE LA CAF” DIPLOMADO: PROGRAMA: ( Favor llenar todas las casillas con letra de imprenta) CIUDAD SEDE DEL CURSO: GRUPO: INFORMACIÓN GEOGRAFICA DEL PARTICIPANTE DONDE EJERCE SUS FUNCIONES: MUNICIPIO: CIRCUNSCRIPCIÓN: PROVINCIA: URBANO: RURAL: INFORMACIÓN PERSONAL: APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES (completos) Zona/ Calle/ DIRECCIÓN DE DOMICILIO ACTUAL LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO TELF.DOMICILIO CELULAR C.I. Y LUGAR DE EMISIÓN PROFESIÓN ESTADO CIVIL CORREO ELECTRÓNICO Nª FORMACION ACADEMICA DIRECCION FACEBOOK DATOS DE LA ORGANIZACIÓN: NOMBRE ORGANIZACIÓN CARGO ACTUAL DIRECCIÓN DE LA ORGANIZACIÓN TIEMPO EN EL CARGO TIEMPO EN LA ORGANIZACIÓN TELÉFONOS CORREO ELECTRÓNICO ORG. SECTOR PUBLICO: DIRECCION FACEBOOK PAGINA WEB SECTOR PRIVADO: IDIOMAS: ELIJA Y DESCRIBA EL TIPO DE SU ORGANIZACIÓN A QUE PERTENECE: ORGANIZACIÓNES DE BASE : CASTELLANO COMUNITARIAS : AYMARA SOCIEDAD CIVIL : QUECHUA UNIVERSIDADES : GUARANI SECTOR PUBLICO : OTROS SECTOR PRIVADO : OTROS : ESPECIFICAR ACUERDO (COMPROMISO) Expreso mi conformidad de cancelar el valor total del curso al contado, una vez que se me comunique que he sido seleccionado. Ciudad , de de 2014 FIRMA DEL POSTULANTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 TIOC´s CONTROL SOCIAL - JUNTAS VECINALES PRODUCTORES Y SERVICIOS - PYMES ORGANIZACIÓN DE MUJERES ACADEMICOS Y PROFESIONALES ORGANIZACIÓN DE SALUD Y MEDIO AMBIENTE SOCIOCULTURALES ASOCIACIONES DE TRABAJADORES ONG´s y OTROS ORGANIZACIÓN DE TRABAJADORES, SINDICATOS Y FEDERACIONES ORGANIZACIÓN CON CAPACIDADES DIFERENTES ORGANIZACIONES DE DESARROLLOS SOCIALES CENTRO DE ESTUDIANTES