declaración responsable de producción de residuos

DECLARACIÓN RESPONSABLE DE PRODUCCIÓN DE RESIDUOS
(Necesaria para la Apertura de Establecimientos)
1.- DATOS DEL DECLARANTE:
D. o Dña./Razón Social _____________________________________________________________,
con NIF./CIF. ___________________, con domicilio en _________________________________________
__________________________________, localidad ______________________, provincia _____________,
C.P. ____________, teléfono _______________________________; representado, en su caso, por D./Dña.
_______________________________________________________, con D.N.I. ____________________ y
con domicilio en _________________________________________________________________, localidad
__________________, provincia __________, C.P. ______, teléfono _______________.
2.- DATOS PARA NOTIFICACIONES:
El lugar y medio preferente, a efectos de Notificaciones (art. 59-Ley 30/1992, de 26 de noviembre, modificada por
la Ley 4/1999, de 13 de enero), es: Domicilio: ____________________________________________________,
localidad ________________, provincia _______________, Medio: _____________, Fax: _________________.
3.-EXPONE (como contenido mínimo y obligatorio):
a) ACTIVIDAD
Titular de la Actividad (Persona Física o Jurídica)
Domicilio:
N.I.F.:
e-mail:
Razón y Domicilio Social de la actividad o establecimiento
Actividad:
Superficie útil del establecimiento o local (m2):
b) RESIDUOS
b.1) Cantidad aproximado de residuos a generar:
b.2) Naturaleza, origen, características y composición de los residuos:
b.3) Número Código Europeo de Residuos (CER):
c) SISTEMA DE GESTIÓN
c-1) Sistema de pretratamiento y de tratamiento definitivo de residuos:
c-2) Sistema de Gestión de Residuos (marcar con x):
I) Medios propios (debe ser autorizado por Ayuntamiento como Gestor de sus propios residuos y registrarse como Gestor):
Nº de Identificación de Gestor de Residuos:
Horario de Recogida y Transporte de Residuos:
II) Mediante Terceros autorizados (Gestor de Residuos inscrito en el Registro Municipal):
Nº de Identificación de Gestor de Residuos:
NIF. del Gestor de Residuos:
Horario de Recogida y Transporte de Residuos:
III) Mediante el Servicio Municipal de Recogida de Residuos:
Dispone de Cuarto de Basura (art. 22, O.M.R.L.P) acreditar:
SI
Adquisición Contenedores (si/no)
En Interior Actividad-Nº:
NO
En vía pública-Nº
4.- DECLARA bajo su responsabilidad, que cumple con los requisitos establecidos en la normativa
vigente, que dispone la documentación que así lo acredita, y que se compromete a mantener su
cumplimiento durante la vigencia de la actividad.
En _________________________________, a ___, de ______________________, de 201__.
Firma:
SR. ALCALDE PRESIDENTE DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ESTA CIUDAD
Oficina de Atención al Ciudadano. OAC. PLAZA ISAAC PERAL Nº 4 - 11500 EL PUERTO DE SANTA Mª
Tlfo. 956483100. Fax 956483108. E-mail: ayuntamiento@elpuertodesantamaria.es .- Web:www.elpuertodesantamaria.es
PROTECCIÓN DE DATOS: De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal, le
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