Consejo Profesional de Ingeniería de Telecomunicaciones, Electrónica y Computación DECRETO LEY 6070/58 SOLICITUD DE INSCRIPCION DE IDÓNEOS EN SEGURIDAD ELECTRÓNICA Señor Presidente del Consejo Profesional de Ingeniería de Telecomunicaciones, Electrónica y Computación S/D. El que suscribe……………………………………………………………...................................................................................... de nacionalidad…………………………………………......…..nacido el día…….del mes de………..…………….de año……… con D.N.I./L.E. N° …………………….…..Cédula de Ident. N°………………………....Estado Civil……………...……………... CUIT/CUIL: …………………….………. Condición IVA…………………………………………………………………………….... solicita ser inscripto en el Registro de Idóneos en Seguridad Electrónica (Resolución N° 1/2015) Declara a la vez que ejerce la profesión en: Libremente: ………………………………………………………………………………………………………………………………. Ver referencias al dorso del formulario Empresa…………………………………………………………………...Cargo……………….……………………………………… Domicilio de la Empresa…………………………………….…………...Localidad………………….……...…………..CP……….. Provincia………………………………………..País………….……………...Teléfonos………………………….……………….… 6 Otras actividades profesionales…………………………………………………………………………….....……………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… 7 Constituye domicilio legal en……………………………………………………………….Localidad…………………………..….. Cód.Post……..….Provincia………………………………..País……………………...Teléfono Particular………………………… Teléfono Alternativo…………………………….Celular…………………….Correo electrónico…………………………………… Correo electrónico alternativo: …………………………………….Página Web: ….................................................................... Enviar correspondencia: Domicilio Particular / Laboral (indicar lo que corresponda) Saluda al Señor Presidente con toda consideración. 8 COINCIDE CON REGISTRO DE FIRMA ..................................................... RUBRICA ANTE MI …………………………… FIRMA Aclaración: ……………………………………… 9 Buenos Aires, ..................................................... de ................. 10 Inscripto bajo el número ............................ ..................................................... APRUEBA 1 fecha de emisión: fecha de finalización de estudios 2 fecha de colación: fecha de entrega del diploma 3 Año Plan de Estudios: año de plan de estudios del título 4 Resolución Nro: es la que avala su plan de estudios y la cual nos permitirá conocer las incumbencias o actividades profesionales que esta capacitado a realizar (no es excluyente para la matriculación, puede completar este dato con posterioridad al trámite) 5 Organismo que avala: el organismo que aprobó dicha Resolución 6 Otras Actividades Profesionales: otros empleos además del que anteriormente declaró, Por ej. Docencia 7 Constituye Domicilio Legal en: domicilio actual del matriculado 8 9 , y 10 para uso del COPITEC 2