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Intendencia de Prestadores de Salud Unidad Técnica Asesora Serie Experiencias de Buenas Prácticas N°3 Sistema de monitoreo e intervención de indicadores centinela en hospital de alta complejidad (Complejo Asistencial Barros Luco) Los indicadores centinela pueden tener una estrecha relación con la calidad asistencial y por lo tanto el análisis de su comportamiento es una importante herramienta de gestión de riesgos. 1. Contexto El CABL es un Hospital de Alta Complejidad, con una población total año 2009 de 15 y más años = 821.630, que cuenta con una dotación de 684 camas, correspondiendo éstas a 10.7% Camas Criticas, 10.2% Camas Agudos, y 79.1% camas de Cuidados Básicos, con un índice de ocupación cercano al 95% en los 2 últimos años, y un Indice de Complejidad según GRD de:1,67 (sin Obstetricia: 1,98). Según categorización de Riesgo Terapéutico los pacientes son de Categoría A:10%, B:28%, C:52%, D: 10% y Dependencia Total de Cuidados como categoría de dependencia predominante. 2. Descripción de la Experiencia a. Antecedentes y justificación La bibliografía indica que el 3.3% de los pacientes que ingresan a un hospital sufren un acontecimiento adverso, de éstos un 58% son evitables, y el 2,6 % acaban en muerte. El caso centinela es un acontecimiento que tiene como consecuencia una muerte o una lesión física o psicológica grave o el riesgo de que se produzca. Por cada uno de ellos se producen 29 efectos adversos menores y 300 incidentes sin lesión. El año 2005 el CAB inicia un proceso de medición y monitoreo sistemático de 4 Indicadores Centinelas básicos de la Gestión de cuidados: Caídas de paciente, extubación o desplazamiento accidental de catéteres, Errores en la administración de medicamentos, y Aparición de Ulceras de decúbito, desarrollando sistemas de Información para la tabulación de datos y retroalimentación a los servicios clínicos, en forma simple y oportuna. b. Objetivos • • • • Contar con información de datos de los incidentes y accidentes en la atención de pacientes del CABL que permita tomar decisiones clínicas basadas en la evidencia disponible para realizar el círculo de Mejoría Continua de la Calidad. Realizar Planes de Mejora propios a cada Servicio Clínico, basados en sus Indicadores. Comprometer al personal de los Servicios Clínicos en la Mejora Continua. Apoyar con Información a la Dirección del CABL que le permita realizar proyectos de Inversión para la Mejora Continua. c. Descripción (etapas, actividades realizadas, factores de éxito y barreras) Las etapas en el desarrollo e implementación del sistema de monitoreo de eventos centinela fueron las siguientes: 1. Diseño del proceso 2. Definición de responsables de acuerdo al ámbito de acción 3. Definición de indicadores y umbrales de cumplimiento 4. Diseño de plan de capacitación innovador 5. Diseño del instrumento de notificación 6. Evaluación del instrumento de notificación 7. Estudios de sensibilidad y adherencia 8. Difusión de resultados 9. Diseño de planes de mejora por servicio de acuerdo a indicadores. 10. Formación de grupos de trabajo (representativos de los problemas) para confeccionar protocolos de énfermería. 11. Monitoreo del cumplimiento de los planes de mejora 12. Monitoreo del cumplimiento de protocolos de enfermería 13. Utilización de la información en proyectos de inversión para cierre de brechas del CABL Aspectos innovadores de la experiencia: Capacitación con sistema de replicas Factores críticos de Éxito: En comité Técnico de Enfermeras Supervisoras se puede objetivar que existe una preocupación al interior de los equipos de enfermería por mejorar algunos ejercicios clínicos que por la brecha de enfermeras del CABL, ponen en riesgo a los pacientes, esto hace que siendo una necesidad sentida dentro de la Institución se pueda obtener mayor adherencia al sistema, o por lo menos contar con una masa crítica que colabore en el éxito de esta iniciativa. Barrearas encontradas: Cultura hospitalaria en donde priman las acciones punitivas y de culpas (frente a necesidad de pasar a una cultura de mejora continua) Sistemas de información deficientes o inexistentes Alto Nº de funcionarios involucrados en el proceso: • • • • • Enfermeras: 200 TPM: 700 Auxiliares de Servicio: 200 • Planta Física muy extensa y con mucha variabilidad en sus estándares d. Recursos utilizados • Por tratarse de ser un ordenamiento de procesos regulares del establecimiento no hay costos directos asociados que sean significativos. • • 3. Resultados de la Experiencia Los gráficos siguientes muestran algunos de los resultados obtenidos con el sistema de vigilancia. En términos generales, la experiencia ha contribuido a: • Pasar de una visión parcial del problema a una visión Sistémica Promover el cambio cultural: Pasar de la cultura punitiva a la cultura de la Mejora Continua Reconocer e identificar nuestros pacientes vulnerables, horarios vulnerables, servicios vulnerables para redireccionar recursos existentes Involucrar al equipo de trabajo en la Gestión de los Cuidados Establecer herramientas simples y a nuestro alcance para mejorar los sistemas de información Establecer capacitación continua al interior de los servicios Protocolizar acciones que nos ayuden a disminuir la variabilidad (Protocolo de Prevención de UPP, Protocolo de Prevención de Caídas, Manejo de Contenciones, Manejo de CVC, Administración de Medicamentos) Intendencia de Prestadores de Salud Unidad Técnica Asesora Intendencia de Prestadores de Salud Unidad Técnica Asesora Metodología de evaluación Evaluación de procesos y resultados sólo después. 4. Recomendaciones para quienes deseen replicar la iniciativa Para replicar la iniciativa es importante: • • • • • • Contar con el apoyo del Equipo directivo Recibir todas las sugerencias y opiniones (que sea lo más representativo y con gestión participativa) Tomar el plazo que sea necesario para instalar cada uno de los pasos del proceso Desarrollar un estilo de liderazgo muy seductor, consistente y consecuente Crear o facilitar instancias para la reflexión Trabajar con la teoría de Sistema y en forma sistemática 5. Material de apoyo Disponible a pedido. 6. Datos de contacto Marisol Murúa Pardo (Enfermera Sub Coordinadora Complejo Asistencial Barros Luco) e‐mail: marisol.murua@redsalud.gov.cl teléfono: 3948808 08‐5025630
