control de aire en los hospitales

CONTROL DE AIRE EN LOS HOSPITALES
ECI. RODOLFO HECTOR CERMINARA
Hospital Nacional de Pediatría
Prof. Dr: Juan P. Garrahan
INTRODUCCION
A medida que nos fuimos acercando al año 2000, se puso de manifiesto, que
los hospitales se parecían cada vez más a oficinas que a edificios
hospitalarios. Las formas arquitectónicas derivaban más a la captación de
clientes / pacientes, que a las cualidades direccionales y habitabilidad
hospitalaria, fundamental para su recuperación. Por otra parte, no siempre los
hospitales no presentan las comodidades imprescindibles que requieren
pacientes y personal de salud.
Un hospital debe contar con áreas que, comunicadas entre sí, para su tránsito,
no obstaculicen y demoren el desarrollo normal del trabajo de médicos,
enfermeros, auxiliares de la medicina, etc.
En las últimas décadas ha quedado demostrado el rol del aire en la inevitable
transmisión de microorganismos y otras sustancias nocivas para la salud, no
sólo de los pacientes internados, sino también del personal que se
desenvuelve en él. Debido a ello, comenzaron a buscarse mecanismos que
disminuyeran la contaminación aérea en el ámbito hospitalario,
especialmente, en las áreas donde los pacientes, ya sea por su enfermedad de
base
o
por
su
tratamiento,
son
considerados
huéspedes
inmunocomprometidos. Al determinarse la predominancia de la contaminación
de la herida quirúrgica en el momento de la incisión y el rol que la transmisión
aérea jugaba en ello, necesitó controlarse también el aire que circulaba en el
ámbito quirúrgico.
Es importante definir a que se considera contaminación del aire en los
hospitales. La siguiente es la definición establecida en Lima, Perú, en 1999, a
través del Programa de Control de Contaminación del aire, en el que participan
representantes de toda Latinoamérica.
En el mismo se señala:
"Contaminación del aire es el término usado para describir la presencia de uno
o más contaminantes en la atmósfera, cuyas cantidades y características
pueden resultar perjudiciales o interferir con la salud, el bienestar u otros
procesos ambientales naturales. Cuando el aire tiene contaminantes en forma
de partículas, gases o agentes biológicos, existe un potencial de efectos
nocivos a la salud".
EL CONTROL DEL AIRE. ANTECEDENTES
Durante la década del 30, Williams Wills publicó artículos comentando la
capacidad infecciosa de las gotas de Pflugge. Wills estudió también las
propiedades de la luz ultravioleta para el control del aire. En la década del 60,
otros investigadores reportaron la transmisión aérea de una variedad de
infecciones que incluían la tuberculosis, influenza y sarampión.
Hallazgos posteriores demostraron que muchas esporas de hongos, incluidas
la de Aspergillus fumigatus, pueden encontrarse en distintas superficies. Estas
esporas pueden permanecer en el aire en forma indefinida y millones de ellas
pueden ser vehiculizadas a través del aire desde su punto de origen.
En brotes de infecciones de sitio quirúrgico por Streptococcus betahemolítico
del grupo A, pudo demostrarse su transmisión a los pacientes a partir del aire
y desde el personal colonizado del quirófano.
Otros estudios de brotes por contaminación cruzada de Staphylococcus
aureus encontraron a la transmisión aérea de este microorganismo, como
responsable de su propagación tanto en las Salas de Cirugía como en
Unidades de Cuidados Intensivos.
Un estudio recientemente publicado en la AORN Journal (junio 1999) relata
una investigación en la cual mediante una serie de muestras de aire tomadas
en quirófanos se pudo comprobar la presencia en el aire de microorganismos
y de otros elementos como pelusas, fibras de tela provenientes de camisolines
y campos quirúrgicos. Se comparó el uso de ropa confeccionada con pulpa de
poliester versus con polipropileno. Los hallazgos microbiológicos fueron más
bajos cuando se uso ropa realizada con polipropileno. Los microorganismos
hallados fueron Staphylococcus aureus y epidermidis, Micrococcus sp.,
Corynebacterium
sp.,
Bacillus
sp.,
Stenotrophomonas
maltophilia,
Burkholderia cepacia, Cándida sp. Mas allá de que este estudio estuvo
dirigido a determinar las telas apropiadas a usar en la confección de ropa
quirúrgica en general, los hallazgos microbiológicos demuestran el rol de la
transmisión aérea en la probable contaminación del sitio quirúrgico y enfatizan
una vez más, la importancia de contar con un sistema de control de aire
eficiente y eficaz en el ámbito quirúrgico. Esta medida es considerada, junto
con otras, como de altísimo valor en la prevención de infecciones de este tipo.
La contaminación del aire en el interior de las distintas áreas del hospital,
plantea muchos retos para el profesional de la salud. Los individuos que
presentan síntomas y signos de afecciones relacionadas con el medio
ambiente, pueden haber estado expuestos a partículas y microorganismos
vehiculizados a través del aire. Por otra parte, en ambientes cerrados, cuando
se carece de un sistema de aire controlado, la contaminación es mayor debido
a una mayor concentración de partículas.
La etiología puede ser difícil de establecer ya que muchos signos y síntomas
no son específicos y esto dificulta los diagnósticos diferenciales. Muchos
contaminantes involucrados presentan semejanza con los efectos de la
influenza, el resfriado común y las alergias.
Para comprender y relacionar el ambiente interno, la construcción edilicia y la
bioseguridad hospitalaria, debemos rever ciertas áreas del hospital como las
áreas de internación de pacientes transplantados, pacientes con infección
respiratoria (tuberculosis bacilífera, influenza, varicela, sarampión) y
quirófanos.
El aire acondicionado del hospital es fundamental en la prevención de
infecciones intrahospitalarias. No todas las áreas del mismo se mantienen a
una misma temperatura, presión y números de recambios de aire. Si se
compara una sala de internación común con un quirófano, o el sector de
farmacia con el lactario, puede observarse que no reciben la misma calidad de
aire.
En 1902, XIX Willis Carrier, ingeniero de 25 años graduado en la Universidad de
Cornell, transformó la vida del hombre, que hasta ese entonces enfriaba el
ambiente con ventilador, hielo y muchos otros métodos para intentar
inútilmente librarse del calor, inventando un proceso especial para
acondicionar el aire mecánicamente.
El primer acondicionador de aire fue instalado en la Sackett-Wilhelms
Lithography and Publishing Company. Se pretendía retirar la humedad de la
fábrica, refrescando el aire a través de conductos artificialmente refrigerados.
Este proceso que controlaba la temperatura y la humedad, fue el primer
ejemplo de aire acondicionado continuo logrado a través de un proceso
mecánico.
Carrier instaló el primer acondicionador de aire hospitalario, en el Pittsburg
Allegheny General Hospital, en 1914. El sistema introducía humedad extra en
una sala de internación para bebés prematuros, ayudando a reducir la
mortalidad infantil causada por la deshidratación.
Los primeros acondicionadores de aire funcionaron con amoníaco. Recién en
la década del 20, el dielen, derivado del petróleo, suplantó al amoníaco
originalmente usado. Estos últimos se instalaron en teatros, tiendas y otros
edificios públicos.
En 1928, se le prometía a los futuros ocupantes de los edificios "la salud,
eficacia y confort a través de la temperatura interna controlada por el hombre”.
Al final de los años 30, comenzó a utilizarse un gas refrigerante, no inflamable,
denominado freón, que volvió al acondicionador de aire más seguro, más
barato y mejor adaptado para su uso en máquinas de refrigeración de menores
capacidades. En los años 50, se inicia la producción en masa de equipos, con
formato de cajas de acero. Estos fueron los antepasados de los actuales
acondicionadores de aire de ventana.
Luego se construyeron equipos de aire centralizado que basan su
funcionamiento en un sistema de conductos que distribuyen el aire por los
distintos ambientes. El control del sistema se realiza mediante un termostato
que regula la temperatura del local acondicionado. Si bien su instalación es
inicialmente costosa, el costo se ve amortizado rápidamente, ya que su
funcionamiento es más económico que el de los sistemas precedentes.
El aire del medio ambiente, en reglas generales, no resulta perjudicial para la
salud de las personas sanas. El aire que se respira en una Institución de Salud,
donde los pacientes internados tienen distintos grados de inmunosupresión o
sufren infecciones respiratorias, debe estar estrictamente controlado.
Es por ello que, para evitar los perjuicios que el aire mal tratado puede
ocasionar a pacientes y profesionales de la salud, deben tenerse en cuenta
ciertas medidas para evitar las infecciones intrahospitalarias que tienen su
origen en una transmisión aérea.
QUIRÓFANOS
Las condiciones requeridas para el aire que circula en el ambiente quirúrgico
han sido recientemente revisadas y publicadas por el CDC (Centro para el
Control de Enfermedades, Atlanta, Georgia, USA).
Debe controlarse el ingreso y egreso del aire acondicionado al quirófano,
circulación e intercambio con el exterior, tipos de filtros usados, manutención
y control de los mismos, conductos centrales y accesorios, tomas de aire y de
extracción.
El sistema de filtrado de aire al quirófano requiere de dos filtros en base y en
serie. El primero (prefiltro) con forma de panal de abeja, no permite que
ingrese ningún objeto de grandes dimensiones al sistema de ventilación.
Cuenta con un sistema de fieltro sostenido por alambre galvanizado.
El segundo es un filtro de alta eficiencia 90-95 %, con un sellador que no
permite la adhesión de partículas o gérmenes, con un sistema de fieltro aislado
por capas de material aislante que atraen las partículas por ionización.
Para los quirófanos donde se realicen transplantes de órganos, cirugías de
ortopedia o cirugías en huéspedes inmunocomprometidos, el segundo filtro o
final debe ser un filtro de alta eficiencia HEPA 99,97 % - 99,99 %. Estos filtros
deben contar con marco galvanizado de 24 pulgadas de alto por 24 de ancho y
12 pulgadas de profundidad (una pulgada equivale a 25 milímetros). El
prefiltro cumple la importante función de disminuir la saturación del filtro
HEPA, aumentando su vida útil. Por la misma razón en muchas Instituciones,
se agrega un filtro intermedio que se ubica entre el prefiltro y el filtro final.
Los ingenieros responsables del aire ambiental deben controlar que los filtros
no presenten fugas y establecer sistemas de monitoreo periódico de los
mismos, así como también que la presión dentro del quirófano sea positiva
con respecto a las áreas adyacentes. Cuando se usa un sistema con tres filtros
en base y en serie, el primero y el segundo filtro se recambian mas
rápidamente que el tercero o filtro final. Cuando se usa un sistema con dos
filtros en base y en serie, el prefiltro se cambia mensualmente. El filtro Hepa
debe cambiarse, excepto evidencia de saturación previa, aproximadamente al
cumplimentarse un año de colocado.
El número de recambios por hora debe estar normatizado. Se recomienda un
mínimo de 15 y un máximo de 25. Algunas bibliografías señalan un número de
recambios de aire por hora entre 20 y 25, de los cuales 4 deben ser de aire
fresco.
La humedad debe ser del 55 %. Cuando la humedad supera el 55 %, provoca
transpiración y permite el crecimiento de moho. Cuando hay baja humedad se
aumenta la generación de partículas y se desarrollan cargas electroestáticas.
La temperatura oscilará entre 18 y 24ºC., dependiendo de los requerimientos
del paciente. Especial atención merece el aumento de la temperatura ya que
por encima de los 35ºC, aumenta la generación de partículas.
La ventaja de poseer un sistema de aire controlado en un quirófano es
minimizar las esporas de Clostridium perfringens y Aspergillus sp.
La cantidad de partículas microbianas en un quirófano, es directamente
proporcional a la cantidad de piel expuesta del personal que circula en él. Un
solo individuo es capaz de generar en promedio, desde 4000 a 50.000 colonias
de microorganismos, dependiendo de la actividad. Por ello se torna muy
importante restringir al mínimo posible el número de personas que circulan en
un quirófano y controlar la duración de la cirugía.
Debe realizarse el acopio de materiales necesarios para la cirugía antes de la
iniciación del acto quirúrgico, a efectos de minimizar la apertura de puertas y
los desplazamientos bruscos que generan turbulencias en el aire.
Las tuberías centrales y sus accesorios acumulan polvo y suciedad debido al
paso del tiempo y a la falta de limpieza periódica de los mismos.
El polvo de los conductos de aire puede filtrarse por las hendijas o huecos mal
sellados. Para que ello no ocurra, las tuberías deben llevar un revestimiento
especial. Los cambios de temperatura del medio ambiente afectan la estructura
de los materiales. Debe verificarse periódicamente que los conductos que
recepcionan la humedad del aire, no produzcan pérdidas de agua que
erosionen techos y paredes.
Las tuberías y accesorios del aire acondicionado deben colocarse por fuera de
las paredes de los quirófanos.
Para minimizar la generación de partículas en los quirófanos, las paredes y
pisos deben estar en buenas condiciones, ser lavables y resistentes a la
abrasión.
Se recomienda la pintura epoxi como revestimiento, ya que cumple con esos
requisitos. Debe evitarse la presencia de bordes, hendijas y recovecos. Los
zócalos serán redondeados para facilitar la limpieza de la suciedad acumulada.
La ropa de personal debe estar confeccionada con telas que no desprendan
fibras.
A continuación se ofrecen los requerimientos de VENTILACIÓN para las áreas
quirúrgicas aprobadas por el Ministerio de Salud Pública de nuestro país,
basadas en estándares internacionales y que responden a las
recomendaciones efectuadas por el CDC.







Mantener una ventilación con presión positiva en la Sala de Operaciones
con respecto a la de corredores y áreas adyacentes.
Mantener un mínimo de 15 recambios de aire por hora, de los cuales 3
deben ser de aire fresco.
Filtrar todo el aire, recirculado y fresco a través de filtros con una eficiencia
no inferior al 90 %.
El aire debe ser introducido a la altura de los techos y aspirado cerca de los
pisos.
No se recomienda el uso de ventilación a través de flujo laminar o
colocación de luces ultravioletas en la Sala de Operaciones como método
para prevenir las infecciones de sitio quirúrgico.
Mantener la puerta de la Sala de Operaciones cerrada, excepto que haya
necesidad de pasaje de equipamiento, personal o pacientes.
Limitar el número de personal que entra en la Sala de Operaciones. Solo
debe hacerlo el estrictamente necesario.
No deben utilizarse sistemas de ventilación que incluyan equipos de aire
acondicionado.
El aire acondicionado es un sistema de refrigeración y ventilación pero no
es un sistema de filtración de bacterias.
TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA
En esta área se utilizará un sistema de filtros de alta eficiencia Hepa 99,97 % o
99,99 %. El aire debe ingresar en forma continua y horizontal para eliminar
partículas suspendidas y microorganismos de hasta un tamaño de 0,3 micras
de diámetro. La presión en el interior de la unidad debe ser positiva con
respecto a las áreas adyacentes. La afluencia constante de aire impide el
ingreso de microorganismos y otras partículas a la habitación del paciente,
eliminando también las partículas que se desprenden del paciente y del
personal que circula en la unidad.
Además de un sistema general de aire controlado con una eficiencia del 99,97
% - 99,99 %, muchas bibliografías recomiendan el uso de un flujo laminar. Su
eficacia, sin embargo, es objeto de continuo debate entre diferentes
investigadores.
En reglas generales se considera que los pacientes internados en una Unidad
de Transplante de Médula Osea deben contar con un MEDIO AMBIENTE
PROTEGIDO. Este puede ser variable según las Instituciones.
El uso de un medio ambiente protegido implica lograr una turbulencia mínima,
un aire esencialmente estéril y mínima posibilidad de que los microorganismos
se estacionen.
CARACTERÍSTICAS DEL MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO
1. Filtros de aire de alta eficiencia, usando filtros centrales o filtros HEPA
que alcancen 99,97 % - 99,99 % de eficiencia, filtrando partículas de 0,3
micrones.
2. Con el flujo de aire dirijido desde la toma en el lugar de la habitación,
alrededor del paciente y hacia la salida.
3. Con presión positiva desde la habitación hacia el corredor.
4. Habitación bién cerrada.
5. Flujo laminar:
 Tasa de recambio de aire por hora de 15 a 400. ( Las tasas más
altas traen problemas de conford al paciente.)
 Filtros Hepa junto con una pared indemne
HABITACIONES DE AISLAMIENTO RESPIRATORIO AEREO
Este tipo de habitaciones está diseñado para la internación de pacientes con:




Tuberculosis
Sarampión
Varicela
Influenza
La habitación será individual y debe poseer las siguientes características:



Presión negativa en su interior
Tasas de recambio de aire por hora entre 6 y 12
Extracción del aire ambiente hacia el exterior, previo filtrado o emisión
hacia áreas donde no circulen personas ( ideal: aire dirigido hacia los
techos con salida a los cuatro vientos)

Las puertas deben mantenerse cerradas
Algunas bibliografías recomiendan el uso de antesalas en estas habitaciones,
pero su eficiencia aún no ha sido demostrada.
Las características de la habitación, destinadas a evitar que las corrientes de
aire trasladen los microorganismos presentes hacia otras áreas del hospital,
proveen seguridad al personal que ingresa en ella y circula por áreas
adyacentes y a pacientes internados en áreas cercanas.
FILTROS DE AIRE
La mayoría de los microorganismos no están aislados, sino que tienen como
vehículo partículas de polvo o forman colonias.
La mayor concentración de microorganismos se encuentra en partículas que
fluctúan entre los 2 y 5 micrones en tamaño. El tamaño de las partículas
normalmente se mide en micrones (milésimas de milímetro). Las partículas en
el rango de 1 a 10 micrones, caen rápidamente y pueden mantenerse en el aire,
bajo ciertas condiciones, cerca de donde se generan.
El tamaño de los virus se ubica entre 0,005 y 1 micrón. La medida de la
mayoría de las bacterias oscila entre 0,2 y 0,7 micrones, aunque normalmente
están agrupadas en colonias o alojadas en partículas de mayor tamaño. La
medida de los esporos de hongos varía entre 10 y 30 micrones.
Los filtros son usados para limpieza del aire que va a ser inyectado en
sistemas de aire acondicionado o en ventilación y también antes de la salida
de aire contaminado al ambiente exterior, como ocurre por ejemplo, en
laboratorios de investigación bacteriológica y virológica.
Es importante destacar que los filtros comunes usados en los equipos de aire
acondicionado, no eliminan en forma eficiente las bacterias del sistema.
Pueden constituirse en focos o caldos de cultivo de contaminantes producidos
en los equipos de aire acondicionado individuales y bombas de calor, así
como en serpentinas y torres de enfriamiento, humidificadores que usan agua
de recirculación y equipamiento de evaporación y condensación. Por estas
razones, los sistemas de aire acondicionado y ventilación que no cuentan con
los filtros adecuados, son vehículos veloces de contaminaciones cruzadas.
El aire de los hospitales debe tener una calidad tal, que se encuentre libre
de contaminación microbiana, independientemente de sí es aire de
renovación proveniente del exterior o si es aire recirculado.
El grado de contaminación biológica del aire debe ser mantenido en un
mínimo.
La cantidad de renovaciones de aire por hora para cada ambiente del
hospital dependerá de la función de ese ambiente y / o de la patología
infecciosa que presenten los pacientes internados.
Un factor importante en el mantenimiento de la calidad del aire depende de la
disposición de las tomas de aire exterior de los sistemas de aire
acondicionado.
Las tomas de aire exterior deben ubicarse en los techos tan lejos como sea
posible de los sistemas de extracción (como mínimo a 8 metros de distancia).
El aire acondicionado de los hospitales requiere de filtros de alta eficiencia (8595 %) y en algunas circunstancias como quirófanos donde se realizan
trasplantes de órganos, unidad de internación de trasplante de médula ósea,
unidades para la preparación de productos medicinales y alimentación
parenteral, se requerirá de filtros HEPA (99.97 % - 99.99 %).
El uso de filtros de alta eficiencia implica la necesidad de prefiltros de menores
costos para evitar su saturación prematura. Debido a que los prefiltros son
colocados antes de los equipos centrales de aire acondicionado, evitan la
sobrecarga de polvo de serpentinas y ventilador de inyección.
La presión de cada sala con respecto a los ambientes que la rodean debe ser:


POSITIVA: Sala de internación de huéspedes inmunocomprometidos,
quemados y quirófanos. El objetivo es evitar la entrada de contaminantes
por las aberturas y hendijas propias de la construcción del hospital. El aire
es empujado hacia el exterior.
NEGATIVA: habitaciones de aislamiento respiratorio aéreo (tuberculosis
bacilífera, influenza, etc.), sala de autopsia y morgue, etc. El aire no puede
salir de la habitación de aislamiento hacia áreas adyacentes.
Los filtros tienen diferentes configuraciones y dentro de sus características se
destacan:
 Eficiencia de retención (lo que puede captar).
 Caída de presión o diferencia de presión estática para un determinado
caudal.
 Capacidad de almacenamiento de polvo (cantidad de polvo retenido en
peso cuando se llega al punto de saturación y recambio del filtro).
Los filtros pueden dividirse en tres clases: prefiltros, filtros finos y filtros
HEPA. Esta división se basa en las características de los diferentes medios
filtrantes, el mecanismo de captación de partículas, su eficiencia filtrante e
indirectamente la aplicación del filtro.
La habilidad de un filtro para retener partículas se debe a varios fenómenos
físicos:

Efecto tamiz: Las partículas de tamaños mayores al de la separación entre
fibras consecutivas, no pueden pasar a través del medio.

Intercepción directa: Las pequeñas partículas livianas siguen las líneas de
flujo del aire alrededor de la fibra del filtro. Para tener un buen efecto de
intercepción directa, el medio filtrante debe contener un gran número de
fibras finas, con diámetros del rango de las partículas a filtrar.

Separación por inercia: Las partículas de mayor tamaño están sujetas a
una fuerza de inercia tal, que las desvía de la línea de flujo cuando se
acercan a la fibra. La partícula continúa su desviación impactando sobre la
superficie de la fibra, quedando adherida. La fuerza de inercia aumenta con
el tamaño de la partícula y con el aumento de velocidad del aire,
incrementando la eficiencia de retención.

Efecto de difusión Browniano: las partículas inferiores a 1 micrón no
siguen las líneas de flujo alrededor de la fibra del filtro. Están influenciadas
por el movimiento Browniano que junto con otras partículas chocan
provocando movimientos desordenados que las desvían de su trayectoria,
vibrando de modo tal que en algún instante entran en contacto con la
superficie de las fibras, donde quedan retenidas.
Existe además, efecto de atracción electroestática entre las fibras del filtro y
las partículas.
Los filtros HEPA (High Efficiency Particulate Air Arresting), comúnmente
llamados absolutos, se usan para ambientes donde la obtención de aire
ultralimpio es de máxima importancia.
En la selección de los filtros los usuarios deberán tener en cuenta la siguiente
información: caudales, caída de presión admisible, nivel de limpieza requerido
y posible contaminación ambiental del lugar.
Cuando se adquieren los filtros en el hospital, debe exigirse a los fabricantes
un comprobante de certificación donde figure que el mismo ha sido testeado y
que reúne los requerimientos especificados para su compra. Hay cinco
métodos para testear filtros, que están aceptados:





DOP ( Dioctyl Phthalate) Es el más comúnmente usado.
LEAK
Two flow
Scand
Laser
CARACTERISTICAS DE LOS FILTROS HEPA
El filtro Hepa es un filtro con una eficiencia mínima del 99,97 % en la partícula
más difícil de filtrar, que es la de 0,3 micrones de diámetro. Su eficiencia
aumenta para las partículas que se alejan en tamaño de la medida indicada.
Los elementos que constituyen el filtro HEPA son:





Medio filtrante o papel
Separadores
Marco
Adhesivos
Burlete
Medio filtrante o papel: Inicialmente se utilizaron fibras groseras como
soporte para fibras ultrafinas de amianto. Posteriormente se usaron fibras de
celulosa y amianto, vidrio, amianto y vidrio, fibras plásticas.
El papel de celulosa y amianto es el más económico de los medios filtrantes.
Las fibras relativamente gruesas de celulosa sirven de soporte a las de
amianto que son submicrónicas. Su inconveniente es que no resisten más de
100 º C. en forma continua y su resistencia a la humedad es baja.
El papel de vidrio es actualmente el más común en los medios filtrantes para
los filtros HEPA.
Se usan microfibras de vidrio de diámetro inferior a 1 micrón para lograr un
medio filtrante compacto con un aditivo sintético (5 % de resina). Este medio
filtrante no presenta desprendimiento de fibras.
El papel de vidrio y amianto es muy resistente a las altas temperaturas.
Otros medios filtrantes están hechos con fibras termoplásticas: polietileno,
polipropileno y nylon de un diámetro entre 0,5 y 1,5 micrones. Tienen buena
compatibilidad química, pero poca resistencia a la temperatura.
Las microfibras cerámicas se utilizan en lugares donde es necesario trabajar
con altas temperaturas ( hasta 1000 º C.).
Separadores: Se utilizan como conductores del aire. En los filtros HEPA la
velocidad del aire es de 2,5 cm / segundo o sea 1,5 metros por minuto. A esta
velocidad, la caída de presión es de 25 mm de agua aproximadamente. Los
separadores son pliegues continuos y profundos de papel que se mantienen
paralelos y espaciados. Para evitar que los pliegues adyacentes se
superpongan entre sí, se usan separadores que pueden ser de los siguientes
materiales:
 Papel Kraft o cartón: los más económicos, pero con poca resistencia al
calor y la humedad.
 Aluminio: los más usados, con resistencia de hasta 300º C. Son aplicados
en filtros que deben ser resistentes al agua.
 Acero inoxidable: son usados solo en casos especiales.
Marcos: Inicialmente el filtro HEPA se fabricaba con madera aglomerada o
terciada. Su inconveniente es la poca resistencia que poseen a la humedad. La
madera puede hincharse, desplazándose el burlete, perdiendo la estanqueidad
y permitiendo fugas o pérdidas entre el burlete y el marco de sustentación.
Actualmente han quedado en desuso, siendo reemplazados por los marcos
metálicos.
Los marcos metálicos son de chapa galvanizada o cadmiada. Tienen la ventaja
de ser resistentes a la humedad y a la temperatura. Estas ventajas los hacen
recomendables para el uso hospitalario.
Los marcos plásticos se usan en filtros de pequeño tamaño donde es
necesaria la resistencia a la temperatura.
Los marcos cerámicos se aplican en casos donde es necesaria la resistencia a
muy altas temperaturas.
Adhesivos: Los extremos de los medios filtrantes corrugados (tipo acordeón)
se adhieren al marco por medio de los siguientes adhesivos:
 Adhesivo de tipo goma y siliconado: son los más frecuentemente usados,
siempre y cuando no se requiera resistencia a temperaturas elevadas.
 Adhesivo refractario: están indicados frente a altas temperaturas.
 Adhesivo de fibra de vidrio: son muy frágiles.
Burletes: Los materiales usados para esta aplicación cumplen la función de
evitar las fugas entre los filtros y la estructura portante. Pueden ser de:
 Goma: usados frente a bajas temperaturas
 Neoprene: usados en filtros de celdas pequeñas y cerradas
 Fibra de vidrio y minerales: usados frente a altas temperaturas
Es fundamental el buen sellado del filtro al marco de sustentación y es
importante que no haya ninguna pérdida en la estructura del soporte.
Debe verificarse la instalación del filtro HEPA, ya que el mismo puede haber
sufrido golpes o estar sujeto a vibraciones o deterioro durante su transporte y
colocación. Pueden ocurrir defectos de montaje que luego impliquen pérdidas.
En caso de que se detecte una pérdida, la misma podrá ser reparada mediante
el ajuste del marco o burlete. En caso de que haya defectos en el medio
filtrante o en el adhesivo que lo une al marco, deberá repararse con la
inyección de un adhesivo sellador.
Los filtros Hepa pueden presentarse como del 99,97 %, 99,99 % y 99,999 % de
eficiencia. Un filtro 99,97 % admite una penetración del 0,03 %, un filtro 99,99 %
admite una penetración del 0,01 %; es decir que en partículas de 0,3 micrones,
el primero admite una penetración tres veces mayor que el segundo.
Un filtro 99,999 % (para partículas de 0,12 micrones), con una penetración del
0,001 % es 30 veces más efectivo que un filtro de 99,97 %.
Valores indicativos del número de UFC/m3 de aire en medios hospitalarios
Usados en los Departamentos de Salud de Estados Unidos, Canadá, España,
Francia, Italia, Austria, Inglaterra, Portugal, México, Venezuela y en algunos
hospitales de Argentina.
UFC/ m3
AREAS DEL HOSPITAL
<1
Unidad de Transplante de Médula Osea
< 10
Quirófanos de Transplantes
< 70
Quirófanos en general
300 – 400
Salas de Internación Común
Requerimientos de ventilación para las distintas áreas del hospital
Requerimientos
de aire
Salas de
Aislamiento de
enfermedades
infecciosas (a)
Huéspedes
inmunocomprometidos
Quirófanos
Presión
NEGATIVA
POSITIVA
POSITIVA
Renovaciones
Mayor o igual a 6
Mayor a 12
Entre 15 y 25
Grado de
filtración
Filtro 90 % de
eficiencia
Filtro 99,97 % de
eficiencia
Filtro 90 % de
eficiencia
(Quirófanos
donde se operan
transplantes:
99,97 – 99,99 % )
Recirculación
No permitida
Permitida
Permitida
(a) Tuberculosis, varicela, influenza, sarampión.
MEDIDAS DE CONTROL DE INFECCIONES
FRENTE A RENOVACIONES O NUEVAS CONSTRUCCIONES EDILICIAS
La presencia de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario
El aspergillus es un hongo del género ascomiceto de estructura filiforme que
posee esporas. Se lo encuentra en el entorno inanimado: aire, agua, suelo,
alimentos, plantas, flores, frutas frescas y vegetación seca. El aspergillus
fumigatus y el flavus son los que con mas frecuencia producen infecciones. La
infección intra hospitalaria más importante producida por aspergillus es la
neumonía, especialmente en pacientes sometidos a transplante de médula
ósea. El aire externo contiene de 1 a 10 UFC de aspergillus por milímetro
cúbico. Las tareas de refacción o reparación que requieren trabajos de
albañilería incrementan el número de esporas de asperillus en el aire ambiente
del hospital. Este problema se agrava cuando hay deficiencias en la
renovación del aire exterior. El material de las puertas y paredes antiflama,
constituye un reservorio de aspergillus. El movimiento continuo en los falsos
techos libera esporas de aspergillus al medio ambiente.
Se ha podido observar aumentos en los conteos ambientales de aspergillus
sp. a expensas de actividades de renovación y / o construcción en edificios
cercanos a los hospitales (Buffington et al. 1994; Krasinski et al. 1985).
También aumentaron los conteos ambientales de aspergillus sp. luego de
detectarse mal funcionamiento o contaminación de los sistemas de aire
filtrado de los hospitales (Lentino et al. 1982; Ruutu et al. 1987). Herson et al.,
1994, investigaron los materiales antiflama hallando presencia de aspergillus
sp. en los mismos.
La aspergillosis intrahospitalaria es una causa de morbimortalidad en
pacientes inmunocomprometidos como son los sometidos a quimioterapia,
transplantes de órganos y los quemados graves.
Rhame y colaboradores reportaron 5,4 % de infecciones luego de realizar
estudios del aire ambiental donde el conteo de A. fumigatus fue de 0,9 UFC/m 3.
Arnow y colaboradores denunciaron tasas de infecciones de 1,2 % para A.
flavus y de 2,2 % para A. fumigatus luego del hallazgo de 1,1 UFC/m3.
Un 15 al 20 % de las infecciones fúngicas están relacionadas con aspergillus y
están asociadas a un coeficiente de mortalidad virtual de un 100% en
transplantados de médula ósea. La infección ocurre entre las 2 a 6 semanas
después del transplante.
Predominantemente el aspergillus se aloja en los pulmones, pero entre un 10 a
un 15% de los casos involucra el sistema nervioso central, además de existir
otros sitios potenciales como el corazón, tiroides, riñones, huesos y tracto
gastrointestinal.
La infección se contrae al inhalar las esporas que se localizan en los pulmones
y se diseminan por vía hematógena. Causa reacciones de hipersensibilidad y
manifestaciones similares a las del asma incluyendo disnea y sibilancias.
Antes de que se desarrolle la enfermedad invasiva pulmonar se produce una
colonización de la mucosa nasofaríngea. En algunos pacientes, (fibroquísticos,
con bronquitis obstructiva crónica, tuberculosis activa), se ha observado que
la colonización pulmonar por aspergillus es anterior a la enfermedad invasiva.
La presencia de Aspergillus sp. en el medio hospitalario es el factor
extrínseco más importante para la ocurrencia de la enfermedad invasiva.
La movilización de partículas ambientales por construcciones o
renovaciones dentro y en los alrededores del hospital, incrementan los
conteos de Aspergillus sp. en el medio ambiente hospitalario.
Áreas de almacenamiento de material estéril
Las áreas de almacenamiento cercanas a construcciones o remodelaciones,
deben contar con presión positiva, para que el polvo de la construcción no
contamine los materiales allí depositados. Los elementos que se encuentren
en el interior del depósito deben cubrirse, para evitar que el polvo contamine
las superficies exteriores y luego produzca infecciones en los pacientes.
En algunos estudios de brote se ha hallado Aspergillus en las cubiertas
exteriores de material estéril que no había sido protegido durante las
actividades de construcción o renovación del lugar.
RECOMENDACIONES PARA DISMINUIR LOS RIESGOS DE ASPERGILLOSIS
DURANTE LAS TAREAS DE CONSTRUCCIÓN O REPARACIÓN DEL HOSPITAL
La prevención de la aspergillosis nosocomial requiere la participación de un
equipo coordinado por el enfermero en control de infecciones y compuesto
por: arquitectos, ingenieros, personal de limpieza y mantenimiento.
Las acciones destinadas al control de la infección, deben estar orientadas a:

Educación al personal del hospital: informar y asesorar al personal
sobre las vías de transmisión, diseminación y medidas de prevención de
la infección.
 Vigilancia epidemiológica para detectar presencia de aspergillosis.
Sospechar aspergillosis pulmonar en pacientes con neutropenia severa
y pacientes con transplante de órganos.
 No realizar en forma rutinaria cultivos nasofaríngeos, de las muestras
de aire, de cañerías de ventilación y filtros de las habitaciones. Solo
realizar cultivos cuando se hayan realizado reparaciones o
construcciones o ante la presencia de un brote.

Disminuir los riesgos de infección en la construcción o refacción mediante:
a) Colocación de Barreras de Construcción:
carteles indicadores,
paredes falsas, presión negativa, aspiración y limpieza frecuente con
métodos húmedos, en las áreas cercanas a la construcción.
b) Establecimiento de un sistema alternativo de ventilación.
c) Idear un sistema de circulación y protección para la salida de
escombros, en contenedores cerrados con tapa o cubrirlos con una
lámina húmeda. Quitar los escombros apenas se generen, evitando que
se acumulen.
d) El personal que se dedique a las tareas de construcción o renovación,
no podrá circular por las áreas de internación y viceversa.
e) Control y protección de los aparatos, equipos, materiales y alimentos
que puedan llenarse de polvo en su área de almacenamiento.
f) La construcción debe realizarse separada de las áreas de internación,
cuidados intensivos, farmacia, quirófanos, central de esterilización y
otros sectores críticos.
g) Si la construcción o reparación debe realizarse dentro de los sectores
mencionados en el punto f): utilizar láminas plásticas selladas con
cinta adhesiva especial, para proyectos pequeños y de corta duración
(24 a 48 Horas) y pared falsa o tabiques delgados, para proyectos de
largo término.
h) Programar los proyectos durante el invierno cuando el riesgo de
aspergillus es mas bajo.
i) Es necesario reservar ascensor, entrada o pasillo exclusivo. Si no es
posible, reglamentar horarios para que estos no sean usados por
pacientes, familiares o personal de salud en forma simultánea.
ES FUNDAMENTAL LA INTERRUPCION DE LA TRANSMISIÓN
MEDIANTE LA INSTALACIÓN DE UN MEDIO AMBIENTE PROTEGIDO
Para minimizar el recuento de esporas se recomienda las siguientes
medidas a tener en cuenta cuando se construyen unidades para pacientes:
 Utilización de filtros de aire de alta eficiencia tipo Hepa, 99,97 %.
 Utilización de flujo de aire dirigido desde la toma en el lugar de la
habitación, alrededor del paciente y hacia fuera (unidireccional).
 Creación de presión positiva desde la habitación hacia el pasillo.
 Habitación bien cerrada.
 Renovaciones de aire horarias adecuadas al lugar de que se trate.
RECOMENDACIONES ESPECIALES
Si un paciente tiene alto riesgo de aspergillosis y a su vez tiene una infección
como tuberculosis bacilífera que requiere presión negativa, se recomiendan
las siguientes medidas:
 Colocar al paciente en habitación con antesala a la cual se le administra
presión negativa.
 Colocar descargas separadas, una para la habitación que mantendrá
presión positiva y otra para la antesala que tendrá presión negativa.
BIBLIOGRAFÍA

Normas Generales sobre Procedimientos y Cuidados de Enfermería.
Recomendaciones para el Control de las Infecciones Hospitalarias. Terapia
respiratoria. Andión, E. y colaboradores. Fundación Hospital Garrahan.
Pág. 156 – 163. 7º Edición. 1998. Buenos Aires. Argentina.

Visión. Publicación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de
Infecciones. Medidas de control de infecciones en la construcción y
refacción de hospitales. Lizzi, A. Pág. 4 – 9. Nº 10. Vol. 3. 1999. Buenos
Aires. Argentina.

Visión. Publicación de la Asociación Argentina de Enfermeros en Control de
Infecciones. Normas para la prevención de neumonías intrahospitalarias.
Comité de Normas. Pág. 17 – 19. Nº 16. Vol. 4. 2000. Buenos Aires.
Argentina.

Singh, M. State of the science. Infections in salid – organ transplant
recipients. AJIC. Pág. 413. 1997. Pittsburg. Pennsylvania. USA.

Factores de Riesgo Medioambientales en ataques relacionados entre
enfermeras. Lee S., Gerberish S., Maldonado G., Waller L. et al. NIOSH. CDC.
Julio 1998. Atlanta. Georgia. USA.

Factores Humanos en las Técnicas para Reducir las Lesiones en un Medio
Ambiente Hospitalario. Wolf LD. NIOSH. CDC. Julio 1998. Atlanta. Georgia.
USA.

Filtración de Aire en la Industria Farmacoquímica, Investigación y
Hospitales. Risse, Edgardo. Minocovo S.A. Pág. 4-93 . 1992. Buenos Aires.
Argentina.

El Filtrado Industrial del Aire. Cap. I-IV. Minocovo S.A. Pág. 1-32 1998.
Buenos. Aires. Argentina.

Absolute Filter Testing. Bulletin 12-106. Cambridge Filter Corporation. Pág.
2-20. 1998. New York. USA.

IES. Contamination Control Division Recommended Practice 006 - 2.
Testing Cleanrooms. Institute Of Environmental Sciences. Pág. 8-32. 1993.
lllinois. USA.

Monitoreo de la Calidad del Aire en América Latina. Korc, M. Programa de
Control de Contaminación del Aire. Centro Panamericano de Ingeniería
Sanitaria y Ciencias del Ambiente. OPS. OMS. 1999.Lima. Perú.

Hospital Epidemiology and Infection Control. Mayhall, G. Section XI.
Airborne Infections in the hospital. Chapter 80. Design and Maintenance of
Hospital Ventilation Systems and the Prevention of Airborne Nosocomial
Infections. Streifel, J. Pág. 1211 – 1220. 2º Edición. Lippincott Williams &
Wilkins. 1999. Philadelphia. Usa.

Diagnostic Microbiology and Infectious Diseases. Epidemiology of
Nosocomial fungal infections: Invasive aspergillosis and environment.
VanderBergh, M; Verwej, P. et al. Pág. 221 – 227. Editorial Elsevier Science
inc. 1999. New York. Usa.

ASHRAE HANDBOOK. Heating, Ventilating and Air Conditioning
Applications. Chapter 7. Healthcare facilities. Inch – Pound Edition.
American Society of Heating, refrigerating and air – conditioning Engineers
Inc. Pág. 7 – 1/ 7-13. 1999. Atlanta, Georgia. USA.

A Guide to Infection Control in the Hospital. Wenzel, R., Edmond M., Pittet
D. et al. An official publication of the International Society for Infections
Diseases. Chapter 14: Operating Room. Roy, M.C. Decker Inc. Hamilton.
Pág. 63:67. 1998. London. Inglaterra.

Draft Guideline for the Prevention of Surgical Site infection. CDC. DHHS.
Federal Register.Vol. 63. Nº 116. Pág. 33167 – 33192. 1998. Atlanta. Georgia.
USA.

VISION. Publicación de la Asociación Argentina en Control de Infecciones.
Comité de Normas. Normas para la Prevención de Infecciones del Sitio
Quirúrgico. 1º Parte. Nº 12. Vol. 3. 1999. Buenos. Aires. Argentina.

Evaluation of the protective value of hospital growns against blood strikethrough and methicillin - resistant Staphylococcus aureus penetration.
Granzow J., Smith J., Ronald L. et al. AJIC. Vol. 26. Nº 2. Pág. 85 - 93. 1998.
USA.

Airborne Particulates in the OR environment. Edmiston C., Sinski, R.,
Seabrook G. et al. AORN Journal. Vol. 69. Nº 6. Pág. 1169 - 1183. Denver.
USA. 1999.