UNIVERSIDAD NACIONAL DE ENTRE RÍOS FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Ciclo de Complementación Curricular Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. MATERIAL DE ESTUDIO TEMA: ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Riesgo y factores de riesgo en APS Profesor: Dr. Bernardo Manuel Corujo Martínez ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD Riesgo y factores de riesgo en APS Riesgo: “Se define como tal la probabilidad de que un individuo contenga una enfermedad o muera”. Los factores de riesgo Son rasgos, características o ciertas condiciones biológicas, psicológicas y sociales que se asocian con un incremento en la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades. Para ser considerados como tales, los factores de riesgo deben cumplir ciertos requisitos: 1. Asociarse con frecuencia significativa a una determinada enfermedad. El aumento o disminución del factor de riesgo se acompaña de un aumento o disminución de la enfermedad. 2. Preceder a la enfermedad durante un periodo de tiempo dado. 3. Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual predisponen, cuando están presentes. 4. Poseer un carácter patogénico evidente. Los factores de riesgo, en relación con las enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriosclerosis obliterante de miembros inferiores y otros territorios) están en relación con el origen y desarrollo de la arteriosclerosis, en particular, la ateromatosis. El conocimiento de estos factores brinda la posibilidad de emprender acciones y programas de prevención y control en este grupo de trastornos que en nuestro país representan más de la tercera parte de la mortalidad general. CLASIFICACIÓN 1. No modificables: a) Edad. b) Sexo. c) Historia familiar. d) Grupo sanguíneo. 2. Modificables: a) Mayores: - Hipertensión arterial. - Hiperlipidemia (hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia). - Hábito de fumar. - Diabetes mellitus e intolerancia a los carbohidratos. - Dietas ricas en grasas saturadas y colesterol. - Obesidad. b) Menores: - Sedentarismo. - Tensión psicosocial. - Consumo de drogas anticonceptivas. - Tipo de personalidad. - Gota e hiperuricemia. - Otros: Consumo de carbohidratos. Ingestión de sal y oligoelementos. ANÁLISIS DE LOS FACTORES DE RIESGO Edad Con el aumento de la edad se eleva proporcionalmente la frecuencia de las enfermedades cardiovasculares. La cardiopatía isquemia, que tiene una prevalecía en población adulta en general (15 años y más) de un 5 %, alcanza más de un 20 % en los mayores de 65 años. Las enfermedades cerebrovasculares tienen su mayor frecuencia después de los 50 años y llega a alcanzar una prevalecía de un 5 % y el tercer lugar entre las causas de muerte, sin aparecer entre las principales causas de defunción en los menores de esta edad. Estos índices se incrementan después de los 65 años. La arteriosclerosis obliterante de los miembros inferiores es poco común antes de los 50 años. También la mortalidad por enfermedades cardiovasculares aumenta considerablemente con la edad. Para explicar el efecto acumulativo de la edad, se ha planteado que implica un tiempo mayor de exposición a los factores de riesgo con una dosis superior de influencias nocivas. Es de notar que hay individuos que llegan a una edad avanzada sin evidencias de arteriosclerosis, lo que sugiere que también participan factores genéticos y constitucionales en su aparición y desarrollo. Sexo Las enfermedades cardiovasculares son más frecuentes en el sexo masculino. De los 35 a 44 años la mortalidad por cardiopatía isquémica es 5 veces mayor en los hombres. Las enfermedades cerebrovasculares y vasculares (arteriales) periféricas tienen también tasas de morbilidad y mortalidad más altas en el sexo masculino. La prevalencia de cardiopatía isquémica es más alta en el hombre y como promedio comienza de 7 a 10 años antes que en las mujeres. Esto se ha tratado de explicar por efectos hormonales (se sabe que los estrógenos aumentan las lipoproteínas de alta densidad (LAD) que tienen un efecto protector contra la aterosclerosis). Después de la menopausia aumenta la frecuencia de cardiopatía isquémica en la mujer, llegando a cifras similares a la de los hombres pasados los 60 años. Historia familiar Está presente como factor de riesgo en la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y los niveles elevados de lipoproteínas, aunque hay familias que tienen un riesgo elevado de una enfermedad vascular prematura que no se encuentra asociada a ninguno de los factores de riesgo conocidos, lo cual indica que hay algunas causales importantes que no han sido aún consideradas. Grupo sanguíneo Los grupos A, B y AB tienen mayor riesgo de cardiopatía isquémica que el 0. Hipertensión Arterial Predispone a la aterosclerosis, acelera el paso de lípidos a través de las células endoteliales de la íntima y por tanto es un factor de riesgo importante de la cardiopatía isquémica, trombosis cerebral y arteriosclerosis obliterante de los miembros inferiores. También produce la degeneración fibrinoide de las arterias cerebrales y la hemorragia cerebral, potencializa el desarrollo y la rotura de aneurismas del polígono de Willis y conduce a la insuficiencia renal crónica y las lesiones rutinarias. El efecto nocivo de la hipertensión arterial radica tanto en la sistólica como en la diastólica. Es el principal factor de riesgo después de los 45 años. Hiperlipidemia Tanto la hipercolesterolemia como la hipertrigliceridemia predisponen a la aterosclerosis y a sus manifestaciones (cardiopatía isquémica, trombosis cerebral y aterosclerosis obliterante de los miembros inferiores), así como la hipertensión arterial, la xantomatosis, las colecistopatías e el hipotiroidismo. Su asociación con la hipercolesterolemia es mucho más fuerte que con el nivel de triglicéridos. Con el fraccionamiento de las lipoproteínas se ha dado un paso de avance en la comprensión de la influencia de los lípidos en el desarrollo de la aterosclerosis; las lipoproteínas de baja densidad (LBD) que transportan del 60 % al 75 del colesterol del plasma tienen una relación directa con el riesgo de cardiopatía isquémica. Sin embargo, las lipoproteínas de alta densidad (LAD) , que transportan del 20 % al 25 % del colesterol del plasma (LAD colesterol) tienen una relación inversa, o sea, a mayor cantidad de LAD colesterol menor será el riesgo de cardiopatía isquémica mientras que las bajas se asocian hasta con una prevalencia veces mayor, al parecer por la función de las LAD de remover el colesterol de los tejidos. Las lipoproteínas de muy baja densidad (LMBD) que transportan principalmente triglicéridos endógenos también aumentan el riesgo de cardiopatía isquémica. La asociación entre la hiperlipidemia y la presencia de aterosclerosis se deduce de las siguientes observaciones: 1. El alto contenido de lípidos en las lesiones atéroscleróticas es cualitativamente similar al de la sangre. 2. Las lesiones pueden producirse incluso en animales con dietas que aumenten los niveles séricos de los lípidos. 3. Los pacientes con evidencia clínica de aterosclerosis, especialmente aquellos con cardiopatía isquémica y sobre todo los más jóvenes, tienden a tener mayores niveles de lípidos séricos que las personas de la misma edad que no tienen aterosclerosis. 4. Los pacientes con varias formas de hiperlipidemias tienen una incidencia aumentada de aterosclerosis. 5. Hay una correlación estrecha entre la cardiopatía isquémica y los niveles séricos del colesterol y los triglicéridos. 6. Estudios epidemiológicos muestran que la frecuencia de cardiopatía isquémica es mayor en poblaciones con niveles elevados de lípidos séricos. 7. Hábito de fumar El fumar cigarrillos acelera la aterosclerosis. El riesgo aumenta con el número de cigarrillos fumados, el grado de inhalación del humo fumando. También se ha comprobado que el en las edades más jóvenes. El fumar predispone a todas las enfermedades cardiovasculares, y en los hombres que fuman 25 cigarrillos o más al día la tasa de mortalidad por enfermedades coronarías puede ser hasta 15 veces mayor que en los no fumadores. El fumador de tabaco o pipa tiene menos riesgo que el de cigarrillos. Está relacionado con los cánceres del pulmón, la laringe, el esófago, el estómago y la vejiga, con afecciones respiratorias: bronquitis crónicas, bronquiectasia, enfisema pulmonar y en la mujer con el aborto, recién nacidos de bajo peso y problemas funcionales del recién nacido, también se relaciona con la úlcera gástrica Se sabe que el monóxido de carbono que se encuentra en el humo de los cigarrillos produce concentraciones de carboxihemoglobina en la sangre de muchos fumadores hasta de un 10 y un 20 %, muy superior al 1 % o menos de los no fumadores, lo que disminuye el transporte de oxígeno por la hemoglobina. Se ha planteado que el monóxido de carbono aumenta la permeabilidad vascular, por lo que se producen depósitos de lípidos en las paredes de los vasos y, al mismo tiempo, la disminución del aporte de oxígeno a la pared arterial (por disminución en su transporte) podría interferir en la normal degradación y eliminación de lípidos de la íntima arterial, debido a una inhibición de las enzimas encargadas de estos procesos como consecuencia de la hipoxia. Se sabe que a niveles más elevados de carboxihemoglobina es mayor la frecuencia de aterosclerosis y que los fumadores con concentraciones mayores del 5 % tienen un riesgo 20 veces mayor de contraer aterosclerosis que los fumadores del mismo sexo y edad, con valores inferiores al 3 %. El humo del cigarrillo deprime los niveles plasmáticos del LAD colesterol, lo que constituye un importante factor aterogénico. La exposición al humo puede agravar la broncoconstricción en asmáticos y la angina en pacientes con insuficiencia coronaría. Las enfermedades respiratorias son más frecuentes en los niños cuyos padres fuman. Los no fumadores que inhalar positivamente el humo de cigarrillos pueden ser afectados también por las alteraciones señaladas. Diabetes mellitus e intolerancia a los carbohidratos La aterosclerosis del diabético se asemeja a la del no diabético, pero es más grave y extensa, comienza más temprano y afecta arterias de menor calibre. Las mujeres diabéticas, alcanzan índices de enfermedades arteriales próximas o iguales a los de los hombres no diabéticos. La enfermedad vascular periférico ocurre 11 veces más frecuentemente en el diabético y se desarrolla 10 años antes que en los no diabéticos. La cardiopatía isquémica es 2 veces más frecuente en los diabéticos y la trombosis cerebral también tiene una mayor prevalencia entre ellos. También son frecuentes la obesidad, las nefropatías, políneuropatías, artropatías, retinopatías, la impotencia, los abortos, las malformaciones fetales, los fetos grandes y los polihidramnios. La intolerancia a la glucosa también se asocia a un mayor riesgo de aterosclerosis. La diabetes se acompaña muchas veces de hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia e hipertensión arterial, lo cual reforzarla la predisposición de los diabéticos a la aterosclerosis. Dietas ricas en grasas saturadas y colesterol Hay una relación directa entre la ingestión de grasas saturadas y el colesterol por un lado y la cardiopatía isquémica por el otro. Las poblaciones que obtienen menos calorías de las grasas presentan menos aterosclerosis que las que ingieren más grasas, éstas se relacionan directamente o agravan distintas enfermedades: obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, colecistopatías, pancreatopatías y dispepsias. Las modificaciones de la dieta pueden cambiar los valores séricos del colesterol de manera previsible en el hombre; y en los anímales pueden producir lesiones ateroscleróticas o iniciar la regresión de las ya existentes. Obesidad El sobrepeso se asocia con la hipertensión, la aterosclerosis, la diabetes y las hiperlipidemias. La obesidad predispone a la cardiopatía isquémica, independientemente de otros factores de riesgo, aunque su efecto es más bien leve y su mayor peso es la predisposición y asociación a los factores ya señalados. Se relaciona también con: cardiopatías, colecistopatías, pancreatopatías, esteatosis hepática, artropatías, micosis cutánea y problemas ortopédicos. Sedentarismo La falta de actividad física regular predispone a la cardiopatía isquémica. La actitud sedentaria promueve el hábito de fumar y la cantidad de cigarrillos que se fuma; además, priva de las ventajas del ejercicio tales como son el desarrollo de la circulación colateral, la mejoría de la función miocárdica, el aumento de los niveles de LAD y los efectos atenuantes sobre otros factores de riesgo como la obesidad, la diabetes y la hipertensión arterial. Induce la pérdida de la fuerza muscular, pérdida de agilidad, artropatías, osteoporosis, congestión pelviana y constipación. Tensión psicosocial (estrés) El estrés produce descargas de catecolaminas e incrementos en la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el nivel de lípidos séricos y la viscosidad de la sangre. La tensión mantenida induce a fumar y aumenta la cantidad de cigarrillos que se consumen. Hay evidencias de que el estrés se relaciona de manera directa con la hipertensión arterial, la cardiopatía isquémica y estimula el desarrollo de la aterosclerosis. Puede iniciar, agravar o inestabilizar otras afecciones como: cefaleas psicógenas, neurosis, ulcera péptico, arritmias, afecciones colónicas y diabetes mellitus. Consumo de drogas anticonceptivas Aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo en las hipertensas, diabéticas, fumadoras y mayores de 35 años. Los anticonceptivos incrementan la presión arterial y el riesgo de tromboembolismo; también producen variaciones desfavorables en los niveles de lipoproteínas. Tipo de personalidad El llamado tipo A de personalidad se define como esforzado, terco, compulsivo, agresivo, ambicioso e impaciente y trata de lograr mucho en poco tiempo. El tipo B es pasivo, lento, no entabla conflictos con otras personas. Estas formas de conducta no solo dependen de la personalidad del individuo, sino que también son influidas por el medio. El tipo A tiene una mayor descarga de catecolaminas en respuesta a los estímulos del medio y una frecuencia 5 veces mayor de infarto del miocardio que el B. Gota e hiperuricemia Duplican el riesgo de cardiopatía isquémica, lo que puede deberse a su asociación con la hipertensión arterial, la hiperlipidemia y la obesidad. Consumo de carbohidratos La elevada ingestión de carbohidratos predispone a la obesidad, a la diabetes y también eleva le nivel de triglicéridos séricos, por lo que aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica. Ingestión de sal El consumo alto de sal predispone a la hipertensión, sobre todo en los individuos genéticamente susceptibles. Oligoelementos Protegen contra la cardiopatía isquémica el cromo, el magnesio y el zinc, mientras el cadmio y el manganeso la favorecen. Es conveniente señalar que cuando coinciden varios factores de riesgo, su efecto es sinérgico, o sea, que el peligro que representan de contraer una enfermedad cardiovascular es mayor que la simple suma de los riesgos de cada uno por separado, ya que se potencializan mutuamente. Por ejemplo, fumar puede aumentar el riesgo de cardiopatía isquémica de 3 a 5 veces al igual que la hipercolesterolemia, pero cuando ambos factores se combinan el riesgo aumenta de 14 a 16 veces. Prevención de las enfermedades cardiovasculares y control de los factores de riesgo Con las transformaciones socioeconómicas Y los adelantos científico técnicos del presente siglo, el hombre ha aumentado su expectativa de vida, ha sustituido el trabajo de sus músculos por máquinas y obtiene cada vez mayores cantidades de alimentos con menos esfuerzo. Sin embargo, al mismo tiempo padece de más enfermedades crónicas, y entre ellas las que causan mayor mortalidad son las cardiovasculares. Es lógico suponer que el desarrollo social y los adelantos de la ciencia deben llevar también a prevenir y curar estas afecciones y así refutar la teoría convergencista de enfermedades de la civilización. El intento de prevenir las enfermedades cardiovasculares mediante el control de los factores de riesgo parece ser en el momento actual el arma más poderosa que tenemos contra estas afecciones crónicas. Promoción de la salud Son las medidas encaminadas a elevar el nivel de salud de la población y evitar la aparición de los factores de riesgo. Debe comenzar en la niñez para ser más efectiva e incluye: 1. Llevar una 'dieta adecuada (ingestión correcta de calorías, grasas, carbohidratos y sal, para evitar la obesidad). 2. Practicar ejercicios físicos. 3. No fumar. 4. Disminuir la tensión psicosocial. Actualmente se plantea que lo inicial debe ser la prevención primordial preparando a la futura madre para que el fruto del embarazo esté en condiciones óptimas para la vida. Protección especifica Comprende el tratamiento de los factores de riesgo, una vez establecidos, para tratar de evitar la producción de enfermedades. Una vez que han hecho su aparición las enfermedades cardiovasculares, el control de los factores de riesgo previene o retrasa su evolución y complicaciones (rehabilitación). Hipertensión arterial La disminución de la presión arterial protege contra los accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia cardíaca, aunque no se ha demostrado que disminuya la incidencia de infarto del miocardio. Hay estudios recientes que plantean la eficacia del tratamiento de la hipertensión ligera en la prevención de la cardiopatía isquémica. Hiperlipidemias Las lesiones experimentales producidas por la hipercolesterolemia en animales regresan con la normalización del colesterol. Hay algunas evidencias en humanos de que la disminución del colesterol protege contra la aterosclerosis. Hábito de fumar Es el factor más susceptible de ser modificado. Al dejar de fumar decrece el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica a un 50 % de 1 a 2 años después del abandono del hábito hasta que, al cabo de 10 años, queda escasamente más elevado que el de los no fumadores. Diabetes mellitus Su tratamiento mejora la expectativa de vida del diabético, aunque se requieren de mayores estudios para observar su efecto sobre la aterosclerosis. Es beneficioso el control de otras anomalías metabólicas asociadas como la hipercolesterolemia y el aumento de los triglicéridos. Dieta Hay evidencias de que la introducción de medidas dietéticas disminuye el colesterol sérico y pueden ser útiles en la prevención de la mortalidad por cardiopatía isquémica. También ciertas manifestaciones de la enfermedad pueden mejorar con cambios dietéticos; estos beneficios son mayores en el joven, aunque pueden observarse también en los adultos. Una adecuada dieta debe incluir cantidades equilibradas de carbohidratos, grasas, proteínas y sal; una correcta relación entre grasas saturadas y poliinsaturadas, así como un total de calorías acorde con las necesidades reales del individuo. Obesidad El control de la obesidad mediante la disminución de la ingestión calórica, esencialmente carbohidratos, y la realización de ejercicios físicos diarios, ayuda en el tratamiento de la hipertensión arterial, la diabetes mellitus y la hipertrigliceridemia. Además de lo anteriormente citado, el ejercicio físico habitual la reducción del estrés, la variación favorable del medio social y su influencia sobre la conducta del individuo, así como el control, de otros factores de riesgo anteriormente expuestos, pueden ayudar a prevenir la enfermedad coronaría clínica y ser útiles como medidas terapéuticas, una vez que ésta se ha desarrollado. Factores de riesgo laboral Plaguicidas Los trabajadores (fumigadores) que manipulan plaguicidas especialmente organofosforados están expuestos a: 1. Intoxicación aguda grave (mortal si no se trata rápida y correctamente). 2. Intoxicación crónica. 3. Medidas de control Explicar al paciente la necesidad de cumplir las medidas de protección e higiene establecidas, así como de usar siempre el equipo (capa, careta, etc.) y alertarlo sobre el peligro que representa no usarlos. Bibliografía Consultada: Orlando Rigol Ricardo y otros : Medicina General Integral. Tomo I. Capitulo 4” El individuo”. Editorial Pueblo y Educación.1990pag118-28. Organización Panamericana de la Salud. Manual sobre el enfoque de Riesgo en la atención maternoinfantil. Washington. 1986. (Serie Paltex N° 7). Ortiz Zulma, Esandi M Eugenia, Bortman M :Epidemiología Básica y Vigilancia en Salud. Módulo 4 .Efecto e impacto en Epidemiología. RIESGO. Programa Vigía . Ministerio de salud y Acción Social.2000. Instituto Nacional de Epidemiología ( INE) Dr Juan H. Jara. Curso de epidemiología general para profesionales, Mar del Plata . República Argentina. 1977. Franco Vega Leopoldo : La salud en el contexto de la nueva salud pública. El concepto de riesgo en la epidemiología actual. Capitulo 5. Editorial Moderno.2000. pag 63-73.