Vasoespasmo en HSA

Volumen: 2 Numero: 2 Seccion: Articulos Originales Articulo: 5
Reproducido con permiso de Neurocirugia XXI.
Roldan Delgado H: Vasoespasmo en hemorragia Subaracnoidea Aneurismatica.
Neurocirugia XXI 2(2):152-166, 1996
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ARTICULOS ORIGINALES:
Vasoespasmo en Hemorragia
Subaracnoidea Aneurismatica
H. Roldan Delgado
Hospital Clinic i Provincial
Barcelona
Abstract
El vasoespasmo es una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad en
pacientes con hemorragia subaracnoidea.
La utilidad de predecir qué pacientes tienen más riesgo de desarrollar vasoespasmo
consiste en aislar un grupo de pacientes a los que aplicar medidas profilácticas y a los
que vigilar de forma más estrecha para poner en marcha las medidas terapéuticas
disponibles.
El presente trabajo trata de revisar la fisiopatología, diagnóstico, monitorización,
manejo clínico y tratamiento del vasoespasmo.
.
El vasoespasmo es una de las causas más frecuentes de mortalidad y morbilidad en
pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA). Kassell et al. (16) imputan al vasoespasmo
un 32% de todas las muertes tras la hemorragia, mientras que al resangrado le corresponde
un 18% y al sangrado inicial un 25% (Fig.1).
Conceptualmente distinguimos: a) vasoespasmo arterioqráfico (estrechamiento evidente por
arteriografía de la luz de uno o más vasos intracraneales principales de la base); b)déficit
neurolóqico isquémico diferido (DNID) tras HSA por isquemia o infarto de una zona
cerebral; c) la combinación de ambos (vasoespasmo sintomático) (43).
No todos los pacientes con HSA presentan vasoespasmo (52.0% en pacientes con
aneurismas clipados) (26). Ni tan siquiera en todos los pacientes con vasoespasmo aparece
DNID, bien porque el espasmo no es lo suficientemente intenso para disminuir el flujo
sanguíneo cerebral (FSC) o porque hay mecanismos compensatorios adecuados para
mantener la perfusión cerebral sobre el umbral de isquemia (circulación colateral o
autorregulación cerebral poco lesionada).
Las mediciones angiográficas del calibre de las grandes arterias de la base demuestran que
los diámetros arteriales menores se encuentran entre los días 4º y 10º, apareciendo los más
pequeños el día 7º post-HSA (este día se detectan el 60-70% de los vasoespasmos). En
general, el vasoespasmo arteriográfico desaparece tras el día 21º. Aunque se ha postulado
una distribución bimodal del vasoespasmo, con un pico precoz en los primeros días
posthemorragia, y un segundo pico correspondiente a la segunda semana tras la HSA, no se
ha podido confirmar este dato una vez que se han estandarizado las determinaciones
arteriográficas del diámetro arterial. El DNID ocurre en un 20-36% de los pacientes con
HSA entre los días 4º-16º posthemorragia, con un pico de incidencia en el día 8º.
Predicción del vasoespasmo::
La utilidad de predecir qué pacientes tienen más riesgo de desarrollar vasoespasmo consiste
en aislar un grupo de pacientes a los que aplicar medidas profilácticas y a los que vigilar de
forma más estrecha para poner en marcha las medidas terapéuticas disponibles.
El factor predictivo más importante de vasoespasmo sintomático es la cantidad de sangre en
las cisternas basales demostrada por TC o encontrada durante la intervención en los 4
primeros días tras la HSA espontánea. Fisher et al. (8) desarrollaron un sistema de
gradación del riesgo de vasoespasmo en función del grosor del hematoma alrededor de las
arterias de la base demostrado por TC. (Fig. 3).
Se ha sugerido la posibilidad de que el vasoespasmo podía ser precedido por un aumento de
la permeabilidad vascular de los grandes vasos demostrada por salida de contraste hacia las
cisternas de la base en el TC durante los primeros días post-HSA. En la actualidad, este
punto a&;n es controvertido.
Para otros autores, las alteraciones en el FSC pueden relacionarse con la aparición de
vasoespasmo sintomático. Estas alteraciones se cifran en aumento s&;bito de la velocidad
sanguínea de forma localizada en la porción intra-craneal de la ACI o en los segmentos
proximales de la ACM o de la ACA medidos por Doppler transcraneal o en disminución
del FSC por determinaciones de Xe 133.
Otros factores han sido propuestos como predictofes de vasoespasmo si aparecen durante
los primeros días tras la HSA, tales como elevación de PDF en LCR (>80 microgramos por
ml), hipovolemia e hipernatremia y la presencia de alteraciones difusas en el EEG, pero
a&;n hace falta más ex-periencia para clarificar su papel.
Fisiopatología del vasoespasmo:
Se han postulado infinidad de hipótesis para justificar el vasoespasmo. Probablemente sea
el resultado de la interacción de m&;ltiples factores. El hecho de que exista una relación
significativa entre el tamaño de la hemorragia demostrado por TC y la probabilidad de
vasoespasmo parece apuntar a que son sustancias procedentes del coágulo las que
desencadenan los fenómenos fisiopatológicos que desembocan en el espasmo arterial.
Se han sugerido vários modelos experimentales para demostrar la patogenia del
vasoespasmo. Para que toda hipótesis pueda considerarse aceptable, ha de cumplir dos
requisitos:
a) Que explique la relación cantidad de hemorragia-espasmo arterial.
b) Que tenga en cuenta que el vasoespasmo no acontece de forma inmediata tras ia HSA,
sino de forma diferida en días.
La mayoría de las teorías propuestas no satisfacen com-pletamente (o al menos de forma
clara) ambos requisitos.
Las hipótesis de trabajo son las siguientes:
1- Sustancias liberadas o pro-ducidas por el coágulo sub-aracnoideo pueden causar
vasoespasmo por acción directa sobre el m&;sculo liso de la media. Entre los componentes
san-guíneos, sólo la oxihemoglobina liberada durante la lisis eritrocitaria parece tener una
máxima concentración en torno a los días 3 a 10. Su mecanismo íntimo de acción parece
estar relacionado con la unión al óxido nítrico sanguíneo, necesario para mantener el tono
basal cerebrovascular y potente vasodilatador, disminuyendo su actuación, con la
consiguiente constricción (2). Por otra parte, varias sustancias vasoactivas se pueden
detectar en el LCR (K+, acetilcolina, serotonina, adrenalina, noradrenalina, dopa-mina,
histamina, bradicinina, prostaglandinas, etc.), pero sus concentraciones son máximas
inmediatamente después de la HSA y no se correlacionan bien con el curso del
vasoespasmo. Su duración de acción es pequeña y aparece fenómeno de tolerancia en su
efecto sobre el m&;sculo liso.
2- La HSA influye en el mecanismo de regulación neuronal que provoca la contracción del
ms. liso de la media.
a) Hiperactividad simpática. Tras la HSA se incrementan los niveles de catecolaminas
circulantes, sobre todo entre los días 7º a 10º (las mayores concentraciones aparecen en
pacientes con DNID).
b) Los vasos sanguíneos extra-parenquimatosos están inervados por el sistema
trigeminovascular (fibras pro-cedentes del ganglio de Gasser), que libera sustancias
vasodilatadoras como la sustancia P y la neurokinina A. Este sistema contribuye al
incremento del FSC durante la activación cortical y se ha invocado una deplección de los
neurotransmisores vasodilata-dores tras la HSA como causa de vasoespasmo.
3- La HSA altera los mecanismos requlatorios autocrinos normales Las endotelinas
(potentes vaso-constrictores) y el óxido nítrico (potente vasodilatador) constituyen un
sistema equilibrado de regulación del flujo sanguíneo en el cerebro y en otros órganos. Los
coágulos de la HSA, a pesar de encontrarse por fuera de la adventicia de las arterias,
producen afectación del endotelio vascular demostrada en estudios histopatológicos en
modelos animales (28). Esta alteración endotelial se ha propuesto como causa de la
contracción de la musculatura lisa de la pared arterial invocando dos mecanismos de
alteración del sistema endotelinas-óxido nítrico:
a) La lesión endotelial que acontece en la HSA provoca una disminución en la producción
de NO (conocido previamente como EDRF o endothelium-derived relaxing factor), una
molécula mediadora fundamental para los mecanismos vasorrelajantes inducidos por
sustancias farma-cológicas tales como la acetil-colina, sustancia P, histamina, bradicinina,
etc.
b) Seifert et al. (34) demostraron que, en pacientes operados de un aneurisma intracraneal
con vasoespasmo cerebral, las concentraciones en LCR de endotelinas aumentaban o
permanecían elevadas postopera-toriamente, siendo algunas de ellas coincidentes en el
tiempo con el curso del vasoespasmo. Además, el volumen de coágulo en las cisternas
basales detectado por TC estaba en relación con la concentración de endotelinas en el LCR.
4- Tras la HSA acontecen reacciones inflamatorias e inmunes.
a) La HSA incrementa la peroxidación lipídica, producién-dose metabolitos del ácido
araquidonico, entre ellos TxA2 y PGE2, que provocan una potente vasoconstricción, y
radicales libres, que, además de lesionar los tejidos, ejercen una acción directa sobre las
células musculares lisas cerebrovasculares, provocando vasoconstricción.
b) La lesión endotelial condiciona disminución de la producción de prostaciclina (un
potente vaso-dilatador) en la pared arterial, lo que a su vez daña a&;n más los mecanismos
vasodilatadores.
c) Complejos inmunes y activación del complemento. Pelletieri et al. (29) correlacionaron
la presencia de inmunocomplejos sanguíneos con la aparición de vasoespasmo,
demostrando en este caso concentraciones anormalmente elevadas de los mismos. Su
hipótesis fisiopatológica era doble:
- En el punto de la hemorragia se liberan sustancias antigénicas que posteriormente pasan al
torrente sanguíneo junto con el líquido cefalorraquídeo, desencadenando una respuesta
inmune, con formación de inmunocomplejos que provocan reacciones inflamatorias
puntuales con liberación de sustancias vasoactivas y producción de vasoespasmo.
- La hipoxia-isquemia cerebral inmediatamente tras la HSA debida a, por ejemplo, aumento
de la presión intracraneal desencadena activación del complemento en las paredes
vasculares, iniciándose así un proceso inflamatorio mantenido por los mecanismos de
retroalimentación positiva de la propia cascada del complemento.
Desde el punto de vista ultra-estructural, la vasoconstricción y la lesión endotelial provocan
una respuesta exagerada de las células musculares lisas de la media, con engrosamiento
subintimal y mionecrosis (41) (angiopatía proliferativa). Sin embargo, estos cambios no se
hacen significativos hasta pasados 7 ó 10 días del inicio del vasoespasmo.
Diagnóstico y monitorización del vasoespasmo:
1.- OBSERVACION CLINICA.
El vasoespasmo sintomático incipiente suele cursar con una disminución mínima e
insidiosa del nivel de conciencia que precede a los déficits neurológicos focales. Si se
identifica en esta fase, la instauración inmediata de tratamiento a&;n puede revertir el
proceso isquémico. Por el contrario, si se espera hasta que el déficit neurológico se
encuentre plenamente instaurado, general-mente la evolución del infarto es irreversible. Por
eso, es tan importante la valoración meticulosa y continua de estos pacientes.
Pueden acompañarse estos signos de fiebre, taquicardia e hiper-tensión, pero su relativa
falta de especificidad hacen que su capacidad diagnóstica sea limitada.
El diagnóstico diferencial ha de hacerse con resangrado, hema-toma intraparenquimatoso,
hidrocefalia, alteraciones meta-bólicas y complicaciones post-operatorias.
2.- DOPPLER TRANSCRANEAL
La ultrasonografía con Doppler utiliza una señal ultrasónica de baja frecuencia (2 MHz)
que atraviesa las áreas delgadas del cráneo y llega hasta el árbol vascular. El ultrasonido se
refleja sobre las células sanguíneas, y la frecuencia de vuelta varía en función de la
dirección y la velocidad del flujo. Aunque se determinan tanto la velocidad sistólica y
diastólica, general-mente se menciona la velocidad media. Se utilizan tres ventanas para
evaluar las arterias intracraneales de mayor calibre:
a) La ventana transorbitaria, para la arteria orbitaria, el sifón carotídeo y la ACI
supraclinoidea.
b) La ventana transtemporal, para los segmentos proximales de las arterias ACM y ACA.
c) La ventana suboccipital, para las arterias vertebral y basilar.
En el fragmento estrechado por el vasoespasmo se produce un incremento de la velocidad
de flujo sanguíneo, que se hace más manifiesto cuando el grado de estenosis excede del
50%. Al comparar los angiogramas de pacientes con vasoespasmo con los registros de
Doppler transcraneal, se ha demostrado una correlación estrecha entre el incremento del
flujo sanguíneo y el grado de estrechamiento de la luz vascular.
El segmento proximal y horizontal de la ACM es el más adecuado para la monitorización
del vasoespasmo. Seiler et al. (35) demostraron que la rotura de aneurismas de la
circulación anterior produce cambios en el flujo de los segmentos proximales de la ACM.
Tan solo se limita la capacidad de monitorización de vasoespasmo en aquellos casos en los
que el coágulo de mayor entidad se localiza en la cisura interhemisférica por rotura de la
pericallosa o de la ACA tras A2. En estos casos, la velocidad de flujo por la ACM no es
suficientemente representativa para la evaluación del vaso-espasmo que acontece en esas
localizaciones.
Hay pocos estudios sobre velocidad de flujo en la circulación posterior en HSA.
Dado que esta técnica no invasiva se puede realizar a la cabecera del enfermo en la UCI, el
Doppler transcraneal se puede usar para monitorizar seriadamente a los pacientes. Seiler et
al. (35) demostraron que, a pesar de que por arteriografía clásicamente se ha considerado
que el vaso-espasmo acontece a partir de los días 3º y 4º tras la HSA, por Doppler
transcraneal se registran aumentos patológicos de la velocidad de flujo desde el 2º y 3º día
posthemorragia.
Hay una correlación entre infarto isquémico posterior y elevaciones precoces y marcadas de
la velocidad de flujo, considerándose como críticas cifras superiores a 160-180 cm/s o un
incremento rápido de la velocidad de flujo de más de 40-50 cm/s durante 24 horas.
Además, estas elevaciones en la velocidad de flujo sanguíneo cerebral siempre se inician
antes del comienzo de los síntomas. Al periodo en el que las velocidades de flujo están
elevadas pero el paciente está asintomático lo denominó Sekhar (36) “fase prodrómica” del
vasoespasmo sintomático. Este periodo corresponde presumiblemente a la fase en la que el
espasmo de las arterias basales es insuficiente para reducir el flujo a través de los vasos
bajo el umbral de isquemia o cuando la vasodilatación cerebral y la circulación colateral
a&;n son capaces de compensar el flujo disminuido. Es en esta fase cuando se debería
iniciar tratamiento agresivo para impedir la instauración de la sintomatología clínica.
Sin embargo, es a&;n problemático el punto de corte a partir del cual se debe considerar
justificado el inicio de medidas terapéuticas y si se deben indicar exclusivamente por
mediciones con DTC. Creissard et al. (6) demostraron que la sensibilidad del DTC si sólo
se insona la M1 es de 54% para vasoespasmo tras ruptura de un aneurisma de la ACoA,
82% si de la ACI y 88% de la ACM, pero que estos resultados se incrementan si se insonan
la M1 y la ACI hasta un 61 %, 95% y 88% respectiva-mente. Queda como especulación si
a&;n aumentarían más al insonar además la A1.
El Doppler transcraneal no sólo permite discriminar un grupo de pacientes con alto riesgo
de sufrir vasoespasmo, sino también hacer un seguimiento mediante monitorizaciones
diarias del curso del vasoespasmo y de su eventual resolución, marcando así el cese de la
terapia agresiva. No obstante, a&;n este &;ltimo punto requiere más investigación.
El problema reside en el hecho de que la demostración de velocidades de flujo elevadas no
necesaria-mente implica isquemia cerebral. Muchos de los pacientes con vasoespasmo
demostrado por angiografía permanecen asinto-máticos y una cierta cantidad de pacientes
con evidencia de vasoespasmo por Doppler transcraneal nunca presentan isquemia cerebral.
Además, medidas de velocidad normales no garantizan que no acontezca una lesión
cerebral isquémica por espasmo en segmentos arteriales no accesibles al Doppler
transcraneal (en general a partir de A2 y M2). Cuando esto sucede, el diagnóstico de
vasoespasmo se hace mediante un TC craneal y unos estudios gasométricos y metabólicos
negativos y un FSC reducido. Por estas razones, para algunos autores, es insustituible la
medición directa del FSC junto con el Doppler transcraneal para monitorizar pacientes con
HSA.
3.- MEDIDA DEL FSC.
Una serie de técnicas permiten medir el flujo sanguíneo cerebral regional: aclaramiento de
Xe133 (intravenoso o exhalado), TC con Xe estable, tomografía com-puterizada por
emisión de fotón &;nico (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (TEP). La
utilidad de estas técnicas es medir el efecto neto del vasoespasmo en la perfusión cerebral,
y tienen la desventaja de no poderse realizar a la cabecera del paciente con la frecuencia
con la que se pueden hacer mediciones con DTC (Mickey et al. (24), sin embargo,
realizaron mediciones seriadas con Xe 133 exhalado a 20 pacientes con una periodicidad
variable desde 24 horas hasta 6 días).
El FSC hemisférico medio normal es aproximadamente 50 ml/100 g por min., pero el
déficit neurológico no ocurre hasta que el FSC no cae por debajo de 20-25. Por tanto, puede
haber un daño significativo en la perfusión hemisférica sin ning&;n signo clínico detectable
de hipoperfusión cerebral.
Una vez que aparece el déficit neurológico isquémico, una pequeña disminución adicional
en el FSC (bajo 15-18 ml/100 g por min.) puede provocar lesión neuronal irreversible e
infarto cerebral. Por tanto, la medida del FSC permite detectar una disminución en el FSC
mucho antes del desarrollo de un déficit isquémico. La exploración clínica sólo detecta la
hipoperfusión cerebral cuando el paciente ha desarrollado signos de isquemia (cuando el
FSC ha caído muy cerca del umbral de lesión cerebral irreversible).
4.- ARTERIOGRAFÍA DIAGNÓS-TICA EN VASOESPASMO:
Todavía es controvertida la necesidad de arteriografía para confirmar el diagnóstico de
vasoespasmo. Muchos autores consideran que la arteriografía es imprescindible como parte
del tratamiento con triple-H (ver más abajo), mientras que para otros es un procedimiento
que retrasa el inicio del tratamiento médico y que puede agravar el vasoespasmo.
Un problema difícil de resolver es diferenciar arteriográficamente el vasoespasmo sin
correlación clínica de variantes anatómicas normales (sobre todo la hipoplasia de la A1). En
este sentido1 es definitiva la evolución temporal del estrechamiento (Figs. 5, 6 y 7).
Manejo clínico del vasoespasmo:
1.-TRATAMIENTO PROFILACTICO.
A) Bloqueantes de los canales de Calcio: En un amplio estudio (British Nimodipine Trial),
Pickard et al. (31) demostraron la eficacia del nimodipino frente al placebo para disminuir
tanto la incidencia del infarto cerebral como la severidad del pronóstico. Varios estudios
posteriores han confirmado este hecho (3, 30).
El nimodipino es un bloqueante de los canales del calcio con acción preferente sobre el
sistema nervioso central. Sin embargo, su uso no reduce el espasmo arterial demostrado
arteriográficamente, sino que probablemente favorezca la apertura de pequeños vasos
colaterales piales que no se visualizan en la arteriografía (30), mejora la reología sanguínea
(aumenta la deformabilidad de los hematíes, tiene un efecto antiagregante plaquetario) y
act&;a como neuroprotector directo, ya que impide la penetración del calcio en las células
isquémicas (el calcio es un mediador de la lesión isquémica cerebral).
Otro bloqueante de los canales del calcio que inicialmente parecía prometedor era el
nicardipino a altas dosis, pero en estudios ulteriores a doble ciego no ha demostrado
mejorar el pronóstico frente al placebo (11).
Hoy en día está aceptado el uso profiláctico de nimodipino en pacientes con aneurismas
rotos. Muchos autores mantienen el tratamiento durante 21 días tras la HSA (máxima
duración del vasoespasmo arteriográfico). Es posible iniciar el tratamiento endovenoso en
las primeras 96 horas tras la HSA y cambiarlo a vía oral a medida que el paciente mejora.
También se considera efectiva la administración por SNG.
B) Expansión de volumen: La propia HSA induce una serie de cambios en la circulación
cerebral, que se pueden resumir en:
a) Alteración de la autorregulación y la vasorreactividad cerebral. En condiciones de
alteración de la autorregulación, el FSC tiende a hacerse casi linealmente dependiente de la
T.A. (y del gasto cardiaco).
b) Se produce un aumento de la agregabilidad de los hematíes, por mecanismos a&;n poco
claros, pero probablemente relacionados con cambios en la alb&;mina sérica, el
fibrinógeno, la alfa 2-macroglobulina o las cargas superficiales de los hematíes. Esto
condiciona un aumento de la viscosidad sanguínea y favorece el déficit isquémico en la
microcirculación.
c) Maroon y Nelson (21) demostraron reducciones tanto en la volemia como en la masa
eritrocitaria en la HSA. Numerosas justificaciones se han dado para este hecho:
encamamiento y diuresis en posición supina, balance nitrogenado negativo, disminución de
la eritropoyesis, cerebral salt wasting e hiponatremia, pérdidas sanguíneas yatrogénicas,
hiper-actividad simpática, dieta absoluta, vómitos o aspiración nasogástrica, derivaciones
de LCR o el uso de diuréticos como manitol o glicerol.
Como consecuencia, está comprobado que durante la primera semana tras la HSA
disminuye el FSC de forma gradual y alcanza su mínimo durante la segunda semana, antes
de volver paulatinamente a la normalidad. Comoquiera que el vasoespasmo lesiona
mediante una disminución del flujo sanguíneo, esta reducción en la volemia y el aumento
de la viscosidad agravarían esta situación.
Para contrarrestar la hipovolemia subsiguiente a la HSA, es fundamental la fluidoterapia en
el manejo profiláctico del vasoespasmo. Se utilizan soluciones coloides para mantener PVC
8-10 mmHg (10-14 cm H20) y presiones pulmonares enclavadas (pulmonary capillary
wedge pressure o PCWP) de 12-15 mmHg.
C) Cirugía precoz: No está demostrado que la cirugía precoz disminuya el riesgo de vasoespasmo (de hecho, la manipu-lación de los vasos puede aumentarlo,Figs.8 y 9), pero
facilita el tratamiento por eliminación del riesgo de resangrado, permitiendo un uso
relativamente seguro de la terapia triple H.
Un punto que a&;n necesita aclaración es si la retirada de los coágulos durante el acto
quir&;rgico juega un papel en la prevención del vasoespasmo.
2.- TRATAMIENTO DEL VASO-ESPASMO.
A) Terapia triple H (Hiervolemia, Hemodilución, Hipertensión arterial):
1.- Justificación. El objetivo del tratamiento es el aumento del FSC para evitar la progresión
de la isquemia. Las piedras angulares del tratamiento son: hipertensión, inicialmente
volumen-dependiente, y hemodilución.
a) Hipertensión. El FSC en un cerebro isquémico es presión y volumen dependiente, puesto
que la autorregulación cerebral está lesionada. En estas circunstancias, un aumento de la
T.A. produce un aumento del FSC.
b) Hemodilución. La manipulación de la viscosidad sanguínea mejora la microcirculación
de las zonas de penumbra isquémica, sobre todo a medida que el calibre vascular se hace
más pequeño. La viscosidad disminuye en función del hematocrito, la agregabilidad y la
flexibilidad de los hematíes, la agregabilidad plaquetaria y la viscosidad del plasma. De
todos estos parámetros, el tradicio-nalmente monitorizado es el hematocrito, determinante
fundamental de la viscosidad sanguínea, a pesar de que algunos autores (26) preconizan que
es imprescindible la consideración de alguna de las otras variables que también influyen en
la viscosidad sanguínea (mediciones ópticas del fenómeno rouleaux de agregación eritrocitaria). En cualquier caso, la disminución del hematocrito conlleva un obvio aumento de la
fluidez de la sangre a costa de un decremento del transporte de oxígeno. Por esto, se ha de
alcanzar un punto de compromiso, que la mayoría de autores fijan entre 30 y 33%.
2.- Indicación. La indicación del inicio de la terapia agresiva del vasoespasmo es uno de los
puntos más controvertidos del trata-miento. La discusión se centra en torno a la siguiente
diatriba: ¿se debe iniciar el tratamiento exclusivamente cuando hay sintomatología o
disponemos ya de procedimientos diagnósticos fiables que se adelantan a los signos
clínicos con la suficiente sensibilidad y especificidad?
Esta pregunta es imposible de res-ponder de forma definitiva. Está bien establecido que la
aparición de sintomatología es indicación de inicio inmediato del tratamiento, pero cada
vez se desarrollan más procedimientos de diagnóstico precoz como el DTC, que a&;n
quedan por validar de forma concluyente.
3.- Monitorización. El primer paso de la terapia triple H es introducir un catéter de PVC o
un Swan-Ganz para monitorización hemodiná-mica. El Swan-Ganz permite el control de la
PCWP y del gasto cardiaco. La PCWP es mucho más fiable que la PVC para estimar la
volemia total y más sensible para demostrar los primeros signos de complicaciones durante
el tratamiento (33). En pacientes con un riesgo alto de edema pulmonar o de fallo cardiaco
es imprescindible la colocación de un Swan-Ganz. Algunos autores defienden la necesidad
de monitorizar la PIC, dada la frecuencia de aparición de complicaciones intracraneales del
tratamiento.
4.- Procedimiento. La expansión de volumen se lleva a cabo con el objetivo de conseguir
una PVC de aproximadamente 10 mmHg o una PCWP de 15 mmHg. La solución de
elección es la alb&;mina al 5% o al 20% o el plasma fresco congelado. Se prefieren
soluciones que expandan el compartimento intravascular con poca distribución al espacio
extracelular (los cristaloides permanecen en el espacio intravascular sólo durante 60-90
minutos). La infusión de coloides generalmente provoca una disminución del hematocrito,
y es raro que se necesite flebotomía para conseguir un hematocrito de 30-33%. En
pacientes con hematocrito inferior a 30%, se deben transfundir concentrados de hematíes.
Los objetivos de la terapia pueden verse resumidos en la Fig. 10.
La T.A. sistémica a menudo se eleva con la expansión de volumen, y esto se puede
potenciar retirando la medicación anti-hipertensiva. La TA sistólica se incrementa al rango
de 160-200 mmHg en pacientes con aneurismas clipados. En algunos casos refractarios, se
han alcanzado TA sistólicas de 220 mmHg o más. La HTA severa es peligrosa en pacientes
con aneurismas no clipados y en tales casos el límite superior es aproximadamente 170
mmHg.
Sin embargo, en muchos casos la infusión de líquidos no es suficiente para revertir el
DNID, y hace falta recurrir a terapia vasopresora. Inicialmente se usa dopamina, pero
incluso a altas dosis a veces con esto no se alcanza la T.A. deseada.
En estos casos, algunos autores recomiendan el uso de fenilefrina. Cuando se usa junto con
hipervolemia, la fenilefrina es muy eficaz induciendo HTA marcada.
Un aspecto extremadamente importante es que cada paciente tiene su umbral individual de
T.A. a partir del cual el tratamiento presenta efectividad clínica. Por tanto, aunque nos
referimos a cifras estándar para los diferentes autores, el ajuste de la cantidad de líquidos a
infundir y la indicación o no de drogas vasoactivas habrá de hacerse con particularidad para
cada paciente.
Algunos autores incluyen un paso intermedio entre la hipertensión inducida por volumen y
la hipertensión inducida por fármacos, que consiste en la mejora del gasto cardiaco
utilizando dobutamina, tratando de evitar los efectos indeseables de la hipertensión arterial
inducida por drogas vasoactivas.
La integración de este tratamiento puede verse en la Fig. 11.
5.- Dificultades de manejo. Con este grado de hipervolemia y T.A. sistémica, en torno a un
10-40% de los pacientes desarrollarán poliurias. En estos casos, se ajusta el volumen de
coloides infundidos para mantener los niveles deseados de PVC o PCWP. Cuando la
diuresis es extremadamente alta (superior a 200-300 ml/h), se puede utilizar vasopresina,
siendo importante en este caso monitorizar los electrolitos séricos y hacer un despistaje
cuidadoso de hiponatremia. Otro problema descrito son los casos de bradicardias vagales,
que respon-den a atropina.
6.- Retirada del tratamiento. El criterio de retirada del tratamiento es la reversión de la
clínica. Hasta que esto suceda, debe mantenerse la terapia hasta donde haya sido necesaria.
En general, esto suele tardar de 1 a 7 días. Para evitar los efectos secundarios de la triple H
se ha de tender a retirarla progresivamente en cuanto sea posible. La retirada se ha de hacer
gradualmente en el sentido inverso a como se instauró, reintro-duciéndola si en alg&;n
momento vuelve a aparecer clínica de DNID.
7.- Resultados. La terapia triple H revierte el DNID en aproxima-damente un 70% de los
pacientes, con mejoría permanente en un 60% y temporal en el 10% restante. En el 30%
que queda, la terapia resulta ser un fracaso, con un 15% que quedan igual y el otro 15% que
empeoran (15).
8.- Complicaciones. En algunas series, un 25% de los pacientes tratados con triple H
presentan complicaciones intracraneales, de las cuales 2/3 consisten en agravamiento del
edema vasogénico (37).
a) Edema de pulmón. Es la complicación más frecuente (25% de todos los pacientes). Es
importante la radiografía de tórax diaria y la auscultación pulmonar frecuente, así como la
moni-torización de la SaO2 con pulsioxímetro.
b) Arritmias cardiacas e isquemia miocárdica (2%). Rara. Es necesaria la monitorización
electrocardiográfica continua.
c) Resangrado en pacientes en los que los aneurismas no se han clipado (20%). Para evitar
esta complicación, el grado de HTA se limita en estos pacientes. Esta es una de las razones
por las que el tratamiento quir&;rgico precoz de los aneurismas es ventajoso.
d) Conversión de infarto isquémico en hemorrágico (40). Generalmente ocurre cuando el
DNID se ha solucionado, pero a&;n no se ha discontinuado el tratamiento.
e) Hematomas intracraneales (9).
f) Favorecer el edema cerebral y nuevos aneurismas. En pacientes con una barrera
hematoencefálica lesionada, la terapia triple H puede incrementar el edema vasogénico. La
eficacia del tratamiento requiere llegar a un compromiso entre la mejoría de la tensión
arterial media (TAM) y el posible incremento de la PIC por el aumento de edema
vasogénico, con el objetivo de obtener como resultado neto un aumento del FSC.
9.- Contraindicaciones. Las contraindicaciones absolutas son infarto establecido y edema
cerebral y pulmonar. Las relativas son aumento de la PIC, anemia severa y SDRA.
10.- Triple H y nimodipino. Algunos autores han presentado evidencias experimentales de
que la asociación de bloqueantes de los canales del calcio con la terapia triple H agrava el
edema vasogénico (12).
B) Angioplastia transluminal percutanea (ATP): Las limita-ciones de la terapia triple H han
provocado que se busquen nuevas modalidades terapéuticas para casos de vasoespasmo
refrac-tarios al tratamiento médico. La angioplastia es una técnica endovascular que utiliza
un cáteter para la dilatación mecánica de zonas de estenosis vascular.
La indicación de la angioplastia es para aquellos pacientes con DNID debido a
vasoespasmo en los que ha fracasado la triple H y en los que la TC no muestra un infarto
establecido. La angioplastia transluminal produce mejoría neurológica en pacientes con
vasoespasmo refractario al tratamiento médico en 60-70% de los casos y parece producir
una dilatación duradera del segmento arterial estrechado. Estudios con Doppler transcraneal
seriado y seguimiento angiográfico han demostrado recurrencias en pocos casos.
En un estudio de 13 pacientes sin respuesta a la terapia triple H y tratados posteriormente
con ATP, Coyne et al. (21) demostraron que un 31% mejoraban inmedia-tamente después
del procedi-miento, y que a los 6 meses un 38% eran independientes, un 15% tenían una
incapacidad grave y un 46% habían muerto. Los peores resultados estaban relacionados con
una peor situación clínica en el momento de la ATP, y los mejores resultados tendían a
obtenerse en pacientes con un buen estado clínico en los que los déficits neurológicos a&;n
no se habían establecido. Es por esto que la dilatación precoz es un factor crítico en el uso
de la angioplastia en el vasoespasmo (Zubkov, 1994) (44). La mayoría de los fracasos
clínicos se pueden atribuir a lesión isquémica irreversible previa al tratamiento. Además,
las arterias espasmodizadas son más fáciles de dilatar en los estadios precoces del
vasoespasmo. En las fases avanzadas, el vaso es más rígido (angiopatía proliferativa), y se
requieren presiones de dilatación más elevadas para revertir el estrechamiento arterial.
A pesar de que el uso clínico de la angioplastia ha ganado difusión, el principal
inconveniente es su importante morbimortalidad, que incluso puede conducir a la muerte
del paciente. Los problemas principales para el uso de la angioplastia son:
a) Casos documentados de ruptura arterial letales.
b) Embolización distal por lesión endotelial
c) Hemorragia intracerebral diferida en el territorio de la arteria dilatada por reperfusión de
áreas previamente infartadas.
d) Problemas técnicos:
- La ACA proximal puede ser difícil para cateterizar y dilatar, puesto que presenta un
ángulo recto tras salir de la ACI.
- Las ramas secundarias de la ACM generalmente son demasiado pequeñas para la
angioplastia.
- Las ramas distales de la ACM y ACP son generalmente inac-cesibles.
Hay que esperar un posterior desarrollo de la técnica.
3.- OTRAS POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO.
A) Infusión intraarterial/intracisternal de papaverina: La papaverina es un vasodilatador
potente inespecífico. Su infusión tanto intracisternal como intraarterial se ha mostrado
eficaz para reducir espasmo arterial inducido por HSA tanto en modelos experimentales
como en el hombre. A&;n hace falta confir-mación de este hecho.
Sobre la angioplastia tiene la ventaja de ser eficaz en vasos de pequeño calibre inaccesibles
para el microcatéter. Todavía no hay resultados concluyentes acerca del tiempo de duración
de acción y de la tasa de recurrencias. En cualquier caso, parece posible la administración
repetida de papaverina intraarterial o incluso su infusión de forma continua en el caso de
recidiva.
B) Bypass extra-intracraneal: Su utilidad no consiste en solucionar el vasoespasmo, sino
exclusiva-mente en mejorar la sintoma-tología clínica y evitar el establecimiento de un
infarto en espera de la solución espontánea de la estenosis arterial. Benzel et al. (4)
realizaron anastomosis término-laterales entra la rama anterior de la arteria temporal
superficial y la rama subyacente de la arteria cerebral media para tratamiento del espasmo
de la circulación anterior con óptimos resultados.
C) Lisis del coágulo: La infusión intracisternal de rtPA parece mejorar el pronóstico en
animales de experimentación y en humanos. Hace falta ampliar los estudios.
D) Inhibición de la respuesta inmune desencadenada por la HSA: Para algunos autores, la
ciclosporina A mejora el pronóstico en humanos y disminuye el vasoespasmo experimental
en un modelo con perros.
E) Inhibición de la cascada de eventos que suceden durante la isquemia cerebral: El uso de
lazaroides parece prometedor en estudios experimentales. En la actualidad se llevan a cabo
diversos estudios clínicos amplios.
F) Inhibición de los mediadores farmacológicos que parecen desencadenar el espasmo
arterial: Se han probado antagonistas de la sustancia P en estudios experimentales.
AGRADECIMIENTOS.
Nuestro sincero agradecimiento al Dr. Jes&;s Aguas por sus acertados consejos,
imprescindibles para la realización de la presente revisión, y al Dr. Fernando Vázquez,
neurorradiólogo del Servicio de Radiodiagnóstico del Hospital Clínic ¡ Provincial de
Barcelona, por el apoyo iconográfico prestado.
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