3E-AG CÓDIGO PROCEDIMIENTO: 1001 SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN DE INSTALACIÓN DE SUMINISTRO DE AGUA D/Dª.: …………………………………............................................., con N.I.F.: ..................................., domiciliado en ......................................................................................................, nº.: .........................., Localidad .............................................., Municipio ........................................................, actuando como titular de la instalación o, en su caso, como instalador habilitado perteneciente a la empresa instaladora ……………………………..………………………………………….con N.I.F.: …………………..., SOLICITA, previos los trámites necesarios, y según las disposiciones vigentes sobre instalaciones de suministro de agua, la inscripción de la instalación de suministro de agua que a continuación se detalla: DATOS IDENTIFICATIVOS TITULAR Nombre: ................................................................................................ N.I.F.: .................................... Dirección: ......................................................................... Localidad: .................................................. Municipio: ..................................................... Provincia: ........................................ C.P.: .................... Teléfono: ...................................... Correo electrónico: ......................................................................... Denominación de la instalación: ............................................................................................................ Emplazamiento de la instalación: .......................................................................................................... .................................................................................................................................................................... Coordenadas UTM – Datum ETRS89: X ______________ m; Y _______________ m Número total de suministros (Unidades): .............................................................................................. Caudal total instalado (Litros/Segundo): .............................................................................................. Finalidad de la instalación (marque lo que proceda): Suministro a viviendas unifamiliares Suministro a oficinas individuales Suministro a establecimientos industriales Suministro a almacenes y otros establecimientos no industriales Suministro a servicios generales de edificios destinados a viviendas u oficinas Suministro temporal para obras Para ello, aporta la siguiente documentación (marque lo que proceda): Certificado de instalación de suministro de agua. Impreso con las características principales de la instalación de suministro de agua en edificios, oficinas y locales comerciales. Documento acreditativo de haber efectuado la liquidación de tasas correspondiente. Murcia, a .......... de ................................................. de 20.... Fdo.: ...................................................................................... Nota: Las coordenadas UTM estarán referidas al punto principal de acceso a la vivienda, local o establecimiento donde esté ubicada la instalación de suministro de agua (por ejemplo: X=664406, Y=4205882). Puede obtener esta información de la página www.cartomur.com ILTMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE INDUSTRIA, ENERGÍA Y MINAS Nuevas Tecnologías, s/n – 30005 Murcia – T. 968362000 Cláusula de información y autorización para la obtención y/o cesión de datos personales Los datos de carácter personal de esta solicitud y de sus documentos anexos se incorporan a un fichero público de titularidad del Director General de Industria, Energía y Minas, responsable del fichero, con la finalidad de gestionar este procedimiento y podrán ser cedidos con esta finalidad a otros Órganos de las Administraciones Públicas. Autorizo / No autorizo, al Órgano administrativo competente a obtener, de forma electrónica o por otros medios, de esta Administración Pública, de otras Administraciones o Entes, los datos personales y documentos necesarios para la tramitación de este procedimiento de acuerdo con el artículo 6 b) de la Ley 11/2007, de Acceso Electrónico de los Ciudadanos a los Servicios Públicos. En caso de no autorizar al Órgano administrativo competente la consulta de datos personales y documentos, me obligo a aportarlos al procedimiento. Los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, se pueden ejercer por el solicitante mediante escrito dirigido al responsable del fichero, a la dirección postal, C/ Nuevas Tecnologías, s/n 30005 – MURCIA, de acuerdo con el artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal.