Ficha de Identificación del Cliente y Declaración

RIF: J-08006622-7
“Ficha de Identificación de Cliente – Persona Natural”
Fecha:
No de Cliente:
Nombres y Apellidos de Titular de la Cuenta:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Carga Familiar:
No. Telefónico Hab.:
Actividad económica:
No. C.I. o Pasaporte:
No. de RIF:
Nacionalidad:
Sexo:
Estado Civil:
No Telefónico Celular.:
Profesión u Oficio:
Zona de Residencia:
Dirección de Correo
Electrónico:
Código Postal:
Dirección de Habitación: (Avenida/Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso. Apto/Ofic./Local/Dpto. Municipio, Estado, País)
Nombre de la Empresa donde trabaja:
Sector Económico de la Empresa:
Tiempo en el Trabajo (En Años):
Dirección de la Empresa Donde Trabaja: (Avenida/Calle, Casa/Edificio, Número/Piso, Apto/Ofic./Local/Dpto. Municipio, Estado, País)
Monto del Salario Mensual:
Otros Ingresos mensuales:
No Telefónico de la Empresa:
Datos del Cónyuge
Nombres y Apellidos:
No. Cédula de Identidad o
Pasaporte:
Nacionalidad:
Sexo:
Fecha de Nacimiento:
Nro de RIF:
Profesión:
Referencias Bancarias
Banco Activo y/o Otros Bancos
Tipo de Producto y Número de cuenta, Tarjeta o Contrato
Tarjeta
Tarjeta
Tarjeta
Referencias Comerciales
Razón Social de la Empresa:
Tiempo de Relación Comercial:
Teléfonos:
Referencias Personales
Nombres y Apellidos:
Ocupación:
Teléfono:
El uso de este Formulario es de carácter Obligatorio para el procedimiento establecido PR.07.003.0909.v1
Información Propiedad de Banco Activo C.A. Banco Universal
Todos los Derechos Reservados.
F10.048.1212.v4
RIF: J-08006622-7
Información Adicionales
Motivo por los cuales solicita el
servicio:
Uso de la Cuenta:
Origen de los Fondos:
Promedio del Número de Transacciones Mensuales que realizara en la cuenta:
¿Realizará transferencias al exterior?
¿A que país?
¿Realizará transferencias del exterior?
¿De que
país?
Monto Promedio Estimado para Movilizar la Cuenta:
Observaciones:
El Cliente declara que los fondos o recursos económicos utilizados para la apertura de la cuenta así como las subsiguientes operaciones de depósitos hacia la misma, son de legítima procedencia y
corresponden a actividades lícitas no relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la "Ley Orgánica de Drogas." y “Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo”, autorizando a la Institución a verificar los datos anteriormente suministrados.
Firma del Cliente
Huella Dactilar (Mano Izquierda)
Observaciones
Huella Dactilar (Mano Derecha)
Verificador Por:
Verificador Por:
Fecha:
Fecha:
Firma y Sello:
Firma y Sello:
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Todos los Derechos Reservados.
F10.048.1212.v4
RIF: J-08006622-7
DECLARACION JURADA
“ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS”
PERSONA NATURAL
Yo (Nosotros),
, mayor(es) de edad, de nacionalidad(es)
, titular(es) de
la(s) cédula(s) de identidad numero(s)
, (respectivamente), domiciliado (a) (s) en la
Ciudad de
estado
, Por medio del presente documento declaro(amos): Que
iniciare (mos) relaciones comerciales con “BANCO ACTIVO, C.A. BANCO UNIVERSAL”,
domiciliado en Caracas, originalmente inscrito ante el Registro Mercantil .de la Circunscripción
Judicial del Estado Anzoátegui, el 11 de abril de 1978, bajo el Nº 73, Tomo A, bajo la
denominación social de Banco Hipotecario Oriental C.A., modificado posteriormente su
domicilio legal al actual, tal y como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria
de Accionistas, celebrada en fecha 11 de marzo de 2005, inscrita por ante el Registro
Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Anzoátegui, el 16 de marzo de
2005 , bajo el Nº 69, Tomo A-09, la cual se inscribió también por ante el Registro Mercantil
Cuarto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 21 de abril de
2005 , bajo el Nº 25, Tomo 31-A-Cto; e igualmente modificada su denominación social a la
actual, así como modificados y refundidos en un solo texto sus Estatutos Sociales, como
consecuencia del proceso de transformación de BANCO ACTIVO, C.A. BANCO COMERCIAL
a BANCO UNIVERSAL, tal y como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria
de Accionistas, celebrada el 30 de septiembre de 2008, inscrita por ante el mismo Registro
Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 19 de
Febrero de 2009 , inserta bajo el Nº 47, Tomo 24-A-Cto; la cual fue autorizada según
Resolución Nº 344.08 de fecha 19 de diciembre de 2008, emitida por la Superintendencia de
las Instituciones del Sector Bancario (antes Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones
Financieras), publicada en Gaceta Oficial de la República Bolivariana de Venezuela Nº 39.100
de fecha 16 de Enero de 2009, y cuyos Estatutos Sociales fueron modificados por última vez,
mediante Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas celebrada en fecha 15 de
Diciembre de 2011, e inscrita en el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del
Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 06 de julio de 2012, bajo el Nº 38, tomo 91-A,
inscrito en el Registro de Información Fiscal bajo el Nº J-08006622-7, en lo adelante y a los
efectos de este documento denominado EL BANCO; y que el origen de los fondos y recursos
utilizados movilizados a través de la cuenta Cliente
, así como las subsiguientes
operaciones de depósitos hacia la misma, son de legitima procedencia y corresponden a
actividades licitas, no relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la
“ley Orgánica de Drogas” y “Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y
Financiamiento al Terrorismo”; por lo tanto eximo(imos) y relevo(amos) completa y
absolutamente a EL BANCO, de toda responsabilidad que se derive o pudiera derivarse,
directa o indirectamente por cualesquiera investigaciones que los órganos competentes
realicen y cuyo objeto se relacione con el origen de los fondos depositados y/o movilizados en
la cuenta antes mencionada. Asimismo, declaro (amos) que todos los datos suministrados por
mi (nosotros) a EL BANCO, son veraces y comprobables, por lo que autorizo(amos) a la
institución a verificar los datos anteriormente suministrados.
En
, a los
días del mes de
de
.
_______________________________________
Firma(s) del (los) Cliente(s)
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