Ficha de Identificación del Cliente y Declaración

RIF: J-08006622-7
“Ficha de Identificación de Cliente - Persona Jurídica”
Fecha:
Número de Cliente:
Razón Social:
R.I.F.:
Denominación Comercial Anterior:
Número de Teléfono:
Número Telefónico de Fax:
Dirección Fiscal: (Av/ Calle, Casa/Edificio, Numero/Piso. Apto/Ofic./Local/Dpto. Ciudad)
Dirección de Correo Electrónico:
Nombre de las Empresas Relacionadas:
Tipo de Producto o Servicio que Ofrece:
Actividad Comercial Principal:
Referencias Comerciales
Razón Social de la Empresa:
Tiempo de Relación Comercial:
Banco:
Tipo y Número de Cuenta:
Teléfonos:
Referencias Bancarias
Tarjeta
Tarjeta
Tarjeta
Información Adicional
Motivo por los cuales solicita el
servicio:
Uso que le dará a la cuenta:
Volumen Mensual de Ventas:
¿Realizará transferencias al exterior?
¿A que país?
¿Recibirá transferencias del exterior?
¿De que país?
Monto Promedio Mensual de Depósitos en Efectivo o Cheques:
El cliente declara que los fondos o recursos económicos utilizados para la apertura de la cuenta así como las subsiguientes operaciones de depósitos hacia la misma, son de legítima procedencia y corresponden a actividades lícitas no
relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la "Ley Orgánica de Drogas." y “Ley Orgánica contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo”, autorizando a la Institución a verificar los datos
anteriormente suministrados.
Firma del Representante Legal de la Empresa
Huella Dactilar (Mano Izquierda)
Huella Dactilar (Mano Derecha)
Observaciones
Verificador Por:
Verificador Por:
Fecha:
Fecha:
Firma y Sello:
Firma y Sello:
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F10.048.1212.v4
RIF: J-08006622-7
DECLARACION JURADA
“ORIGEN Y DESTINO DE FONDOS”
PERSONA JURIDICA
Yo (Nosotros),
, mayor(es) de edad, de nacionalidad(es)
identidad numero(s)
, titular(es) de la(s) cédula(s) de
, (respectivamente), actuando en mi(Nuestro) carácter de
de la sociedad mercantil
inscrita ante
, en fecha
, bajo el Nº
, tomo
(respectivamente),
, por medio del
presente documento declaro(amos): Que iniciaremos relaciones comerciales con “BANCO ACTIVO, C.A.
BANCO UNIVERSAL”, domiciliado en Caracas, originalmente inscrito ante el Registro Mercantil .de la
Circunscripción Judicial del Estado Anzoátegui, el 11 de abril de 1978, bajo el Nº 73, Tomo A, bajo la
denominación social de Banco Hipotecario Oriental C.A., modificado posteriormente su domicilio legal al actual,
tal y como se evidencia de Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, celebrada en fecha 11 de
marzo de 2005, inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado
Anzoátegui, el 16 de marzo de 2005 , bajo el Nº 69, Tomo A-09, la cual se inscribió también por ante el Registro
Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 21 de abril de 2005 , bajo
el Nº 25, Tomo 31-A-Cto; e igualmente modificada su denominación social a la actual, así como modificados y
refundidos en un solo texto sus Estatutos Sociales, como consecuencia del proceso de transformación de
BANCO ACTIVO, C.A. BANCO COMERCIAL a BANCO UNIVERSAL, tal y como se evidencia de Acta de
Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, celebrada el 30 de septiembre de 2008, inscrita por ante el
mismo Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del Distrito Capital y Estado Miranda, el 19 de
Febrero de 2009 , inserta bajo el Nº 47, Tomo 24-A-Cto; la cual fue autorizada según Resolución Nº 344.08 de
fecha 19 de diciembre de 2008, emitida por la Superintendencia de las Instituciones del Sector Bancario (antes
Superintendencia de Bancos y Otras Instituciones Financieras), publicada en Gaceta Oficial de la República
Bolivariana de Venezuela Nº 39.100 de fecha 16 de Enero de 2009, y cuyos Estatutos Sociales fueron
modificados por última vez, mediante Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas celebrada en
fecha 15 de Diciembre de 2011, e inscrita en el Registro Mercantil Cuarto de la Circunscripción Judicial del
Distrito Capital y Estado Miranda, en fecha 06 de julio de 2012, bajo el Nº 38, tomo 91-A, inscrito en el Registro
de Información Fiscal bajo el Nº J-08006622-7, en lo adelante y a los efectos de este documento denominado
EL BANCO; y que el origen de los fondos y recursos utilizados movilizados a través de la cuenta Cliente
, así como las subsiguientes operaciones de depósitos hacia la misma, son de legitima procedencia y
corresponden a actividades licitas, no relacionadas con ninguno de los hechos tipificados como delitos en la “ley
Orgánica de Drogas” y “Ley Contra la Delincuencia Organizada y Financiamiento al Terrorismo”; por lo tanto
eximo(imos) y relevo(amos) completa y absolutamente a EL BANCO, de toda responsabilidad que se derive o
pudiera derivarse, directa o indirectamente por cualesquiera investigaciones que los órganos competentes
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realicen y cuyo objeto se relacione con el origen de los fondos depositados y/o movilizados en la cuenta antes
mencionada. Asimismo, declaro (amos) que todos los datos suministrados por mi (nosotros) a EL BANCO, son
veraces y comprobables, por lo que autorizo(amos) a la institución a verificar los datos anteriormente
suministrados.
En_________________, a los___________ días del mes de _____________de ___________.
Por la sociedad mercantil:______________________
_______________________________________
Firma(s) del representante
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