WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD CANDIDATURA PARA EL PREMIO SASAKAWA PARA LA SALUD PARTE I: DESTINADA A UNA O MÁS PERSONAS FÍSICAS Nombre: Dirección: Nacionalidad: Fecha de nacimiento: Sexo: CALIFICACIONES: Facilítense detalles por orden cronológico, comenzando por la calificación más reciente Fecha Institución Calificación obtenida CARGO ACTUAL: Desde: CARGOS ANTERIORES: Facilítense detalles por orden cronológico, comenzando por el primer cargo Fecha Cargo PREMIOS Y DISTINCIONES: Fecha Con inclusión de becas Órgano adjudicador Nombre del premio o de la distinción Página 2 PARTE II: DESTINADA A INSTITUCIONES U ORGANIZACIONES (facilítese información breve) Nombre: Dirección de la sede: Nombre y denominación del cargo del jefe ejecutivo: Fecha de la creación: Datos históricos más importantes: Objetivos generales: Actividades principales: Estructura (si procede): (órganos normativos) Afiliaciones (si procede): Situación financiera (presupuesto anual y otras fuentes de ingresos): Documentación: (adjúntense la constitución, la carta, la lista de miembros y otro material informativo, por ejemplo extractos de textos publicados, los tres últimos informes anuales) Página 3 PARTE III REALIZACIONES SOBRESALIENTES: Facilítense pormenores sobre los trabajos innovadores sobresalientes en materia de desarrollo sanitario por los cuales el candidato es merecedor del Premio (de conformidad con las directrices). Página 4 PARTE III (continuación) PROPUESTAS DE DESARROLLO ULTERIOR: DOCUMENTACIÓN: Facilítense pormenores sobre la utilización prevista de los fondos del Premio para seguir desarrollando el trabajo descrito más arriba. Lista de documentos en apoyo del trabajo realizado o relacionados con éste. Presentado por: Fecha de presentación: Fecha de recibo en la sede de la OMS: