DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE DE BROWNSVILLE FORMA PARA ENTREVISTAR PADRES SOBRE LA DISLEXIA PARA ESTUDIANTES DE HABLA HISPANA D-2B (S) Estudiante: _____________________ FDN: _______ # I.D.:________ Gr.: ____ Escuela:______________ Fecha:_________________ DIRECCIONES: Coordinador EscolarD-2B de §504: ___________________________________ Para ayudar en evaluar los problemas que su niño(a) experimenta en la escuela y detectar la posibilidad de dislexia, conteste cada una de las preguntas que siguen. Nombre Paternal: _________________________ Domicilio: _________________________________ Teléfono de casa #: ________________________ Teléfono de trabajo #: _______________________ ¿Qué es el idioma principal que se habla: en casa________________ el niño(a)_______________? Si el niño(a) habla ambos español e inglés: 1. ¿Hablan los dos padres español e inglés? Sí No Si “No”: No, solo el Padre No, solo la Madre 2. ¿Cual idioma empezó a hablar en niño(a) primero? inglés 3. ¿Aprendió el niño(a) inglés de un hermano mayor? Sí ¿Qué tantos hermanos tiene el niño(a)? _____ Hermanos español No _____ Hermanas ¿Qué tantos hermanos viven en el hogar? _______________________________________________ ¿Ningún miembro de la familia ha tenido problemas de aprendizaje o con el habla? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: _________________________________________________________________ ¿Han habido cambios importantes dentro de la familia durante los últimos tres (3) años (por ejemplo cambios de trabajo, muertes, nacimientos, enfermedades, separaciones, divorcios)? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: ________________________________________________________________ Comparado a los otros niños en la familia, ¿son las habilidades intelectuales de este niño(a): más lento casi lo mismo mejor desarrollado Comparado a los otros niños en la familia, ¿alcanzó los logros de desarrollo este niño(a): a paso más lento casi al mismo paso a paso más rápido ¿Piensa Ud. que su niño(a) experimenta problemas en la escuela? Sí No Si “Sí”, favor de describir el(los) problema(s): Aprendizaje/Académico:________________________________________________________ Comportamiento:_________________________________________________________ El Habla:_____________________________________________________________________ Médico/Físico:_____________________________________________________________ Otro:________________________________________________________________________ BISD no discrimina a base de raza, color, origen nacional, sexo, religión, edad, discapacidad o información genética en el empleo o en la provisión de servicios, programas o actividades. 8-2013 HISTORIA MÉDICA: ¿Tuvo problemas antes, durante o inmediatamente después de su embarazo? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: _____________________________________________________________ ¿Tuvo su niño(a) dolores de oído crónicos (otitis media) o tubos en los oídos? Sí No Si “Sí”, favor de explicar:__________________________________________________________________ ¿Tiene su niño(a) cualquier otro problema físico/de salud, incluyendo alergias? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: _________________________________________________________________ ¿Está su niño(a) bajo cuidado médico y/o está tomando medicamentos con receta? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: __________________________________________________________________ ¿Existen efectos secundarios al medicamento que está tomando? Sí No Si “Sí”, favor de explicar: __________________________________________________________________ La Infancia e Historia Pre-escolar: Dijo las primeras palabras a: _____ 1 año +/- Empezó a hablar en frases: ¿Ha sido reprobado el estudiante? _____ 2 – 2-1/2 años _____ 2 años No Si “Sí”, ¿qué grado(s)?:________________ Sí _____ 2 años Favor de completar las siguientes preguntas marcando () el “Sí” o el “No”. NO Sí AÑOS TEMPRANOS: ___ ___ Habló más tarde que sus hermanos o compañeros (después de 2 años de edad) ___ ___ Usó “conversación de bebe” que continuó después de tiempo normal (después de 3 años) ___ ___ Tuvo dificultad pronunciando palabras, “ten” por “tren”, “fante” por “elefante” (edades 4 y 5) ___ ___ Incapaz de recitar rimas populares ___ ___ Incapaz de recordar la palabra correcta. El niño(a) puede “hablar alrededor de la palabra. (“Um, um, um… Se me olvidó”) (“ha, ha… ¿cómo se dice?”) ___ ___ Tuvo dificultad aprendiendo/diciendo nuevos vocablos ___ ___ Usó palabras vagas excesivamente (“cosas”, “este”, “esta”) ___ ___ Difícil seguir su conversación porque las oraciones están llenas de pronombres o palabras carentes de especificidad. (por ejemplo, “Las cosas estaban todas mezcladas, pero tengo las cosas.”) (“eso, él y nosotros”) ANTES QUE EL NIÑO(A) EMPEZARA LA ESCUELA, TENÍA: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ Dificultad en decir y/o volver a contar historias en secuencia correcta Dificultad en aprender el alfabeto, los números, días de la semana, colores y formas Dificultad en aprender a deletrear y escribir su nombre Dificultad en recitar el alfabeto sin cantar el canto Dificultad en identificar las letras cuando se presentaban al azar Dificultad aprendiendo los sonidos que las letras hacen UNA VEZ INSCRITO EN LA ESCUELA, EL NIÑO(A): ___ ___ ___ ___ ___ ___ Pasaba más tiempo del que es apropiado/normal haciendo su tarea Necesita una cantidad extraordinaria de ayuda con su tarea Prefiere que le lean en lugar de que él/ella te lea a ti HISTORIA FAMILIAR DE DISLEXIA: ___ ___ ¿A otros miembros de la familia, se les ha diagnosticado con dislexia y/o problemas en aprendizaje? SI “Sí”: Padre Madre Hermano Hermana Si “Sí”, ¿quién diagnosticó la dislexia? ________________________________________ Favor de incluir toda la información adicional que pueda ayudarnos a ayudar a su niño(a). Favor de regresar esta forma con su permiso para la evaluación, D-1. BISD no discrimina a base de raza, color, origen nacional, sexo, religión, edad, discapacidad o información genética en el empleo o en la provisión de servicios, programas o actividades. 8-2013