PB 4/09 ¿Piensa implantar un seguro social de salud? Diez preguntas pdf, 1.29Mb

Notas de información técnica para
planificadores de políticas
1. ¿Qué se entiende por seguro social
de salud?
El seguro social de salud (SSS) es uno de los posibles mecanismos organizacionales para recaudar y mancomunar fondos destinados a financiar servicios de salud, al igual que
la financiación mediante impuestos, los seguros de salud
privados, el seguro comunitario y otros.1 Habitualmente,
en los sistemas de SSS europeos más maduros, los trabajadores y sus empleadores, así como los trabajadores por
cuenta propia, pagan cotizaciones con las que se financian
un conjunto de servicios disponibles para los asegurados y
las personas a su cargo. En la mayor parte de los casos están obligados por ley a hacer esas contribuciones. Muchos
gobiernos también subsidian esos sistemas para asegurar
o mejorar su sostenibilidad financiera.
A este respecto, la manera en que los sistemas de SSS se
han desarrollado en los distintos países ha variado considerablemente. Las contribuciones a veces van a un fondo
único, o bien puede haber varios fondos que compiten por
conseguir miembros. Estos fondos pueden ser administrados por el gobierno o por organizaciones no gubernamentales o paraestatales. Por lo general, las contribuciones de
los ricos son mayores que las de los pobres, pero no suelen
variar en función del estado de salud. Los enfermos no
pagan más que los sanos, de modo que los riesgos financieros que entraña pagar por la atención se comparten
entre sanos y enfermos, o a lo largo del ciclo vital de las
personas. Se observan numerosas formas de pago a los
proveedores, desde el pago por los servicios prestados sin
restricciones hasta la contratación selectiva a tasas negociadas.
Los sistemas de SSS han ido evolucionando a medida de su
implantación. Por ejemplo, los gobiernos han extendido la
cobertura a personas que no pueden pagar, como los pobres y los desempleados, abonando o subsidiando sus contribuciones con cargo a ingresos públicos, fiscales o no fiscales. Actualmente, ningún sistema de SSS se financia ya
enteramente mediante deducciones directas de la nómina.
El llamado sector informal también ha quedado incluido
en el sistema, aplicándose a veces tasas uniformes (cada
contribuyente o cada familia abona la misma contribución
independientemente de sus haberes) debido a la dificultad
que supone determinar sus ingresos con precisión. Hoy en
día, las variantes entre los sistemas que se denominan SSS
son muy grandes, al punto que incluso los regímenes que
se basan en la afiliación voluntaria a veces se llaman también SSS. El objetivo implícito en el uso del término parece
ser el de ofrecer a todos, en un momento u otro, el derecho
de afiliarse en al menos un tipo de mecanismo que permita
compartir los riesgos financieros. Esto podría implicar una
combinación de diversas formas de financiación del seguro para algunos tipos de servicios de salud, mientras que
otros estarían financiados directamente con cargo a los ingresos públicos. En consecuencia, la viabilidad y sostenibilidad de cualquier sistema de SSS - en sentido amplio
- dependerán fundamentalmente de la combinación de
características que haya de presentar.
2. ¿De qué manera contribuirá el SSS a
la consecución de los objetivos del
sistema de salud?
Los mecanismos de financiación sanitaria no son un fin
en sí mismos sino un medio de contribuir a la consecución de los objetivos del sistema de salud. Los objetivos
especificados en el marco de acción de la OMS para el
fortalecimiento de los sistemas de salud, tras las extensas
consultas celebradas con los países, son: a) mejorar la salud y reducir las inequidades sanitarias, b) dar respuesta a
las expectativas de la población, y c) garantizar la equidad
de la financiación.2 Más recientemente, la OMS también
ha asumido el compromiso de renovar la atención primaria
de salud, uno de cuyos principios básicos es la búsqueda
de la cobertura universal.3 Cuando se diseña o modifica
un sistema de financiación sanitaria, es importante ser explícito en cuanto a las razones para implantar un SSS y a
la manera en que este régimen contribuirá a alcanzar uno
o más de esos objetivos, u otros objetivos que se pretenda conseguir. Por lo común, los planificadores de políticas
consideran necesario implantar el SSS por uno o más de
los siguientes motivos:
a) es un medio de movilizar recursos internos adicionales para la salud;
b) posibilita un cambio organizacional para mejorar la
calidad y la eficacia del sistema de salud que es más
fácil de conseguir a través de ese régimen (p. ej., divisiones comprador-proveedor, nuevos mecanismos de
pago al proveedor);
c) extiende la protección contra el riesgo financiero
a más personas, o proporciona mayores niveles de
protección a quienes ya tienen cobertura (p. ej. sustituyendo los pagos directos del usuario por alguna
forma de prepago, pasando del seguro de salud
privado al SSS, al menos respecto de un conjunto básico de servicios de salud). Esta protección financiera
adicional se considera un medio de lograr que un
mayor número de personas utilicen los servicios que
Cf. http://www.who.int/health_financing/mechanisms
Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra, OMS, 2000.
3
Organización Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo 2008. Atención primaria de salud: más necesaria que nunca. Ginebra, OMS, 2008.
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Notas de información técnica para
planificadores de políticas
necesitan sin tener que realizar pagos directos elevados, acercándose efectivamente así a la cobertura
universal.
Al establecer prioridades y elaborar un plan para el logro
de los objetivos deseados importa determinar si el SSS es
efectivamente la mejor opción y qué características deberá
reunir que favorezcan la consecución de esos resultados.
Una segunda cuestión es saber cómo el ministerio de finanzas (o su equivalente) reacciona ante un aumento de
los fondos mancomunados disponibles gracias a las cotizaciones al seguro de enfermedad. Como hay más fondos,
podría tener la tentación de reducir las partidas destinadas al ministerio de salud procedentes de otras fuentes.
En la práctica, muchos países optan por utilizar las cotizaciones al seguro de salud para complementar los fondos
existentes, al menos parcialmente. Por ejemplo pueden
seguir financiando los costos de la salud pública y muchas
intervenciones preventivas con cargo al presupuesto del
ministerio de salud al tiempo que imputan los pagos de
la atención curativa al SSS. En los regímenes maduros de
SSS se ha observado una tendencia gradual a financiar la
mayor parte del gasto sanitario a través de ese seguro,
aunque la mayoría de los países establecen sistemas híbridos que combinan varios mecanismos de financiación. De
manera transitoria, los países podrían tener un régimen
de seguro de salud para los trabajadores del sector formal
que coexistiera con sistemas de seguro comunitario para el
sector informal, complementado con la aportación de fondos públicos e incluso algún tipo de seguro de enfermedad
privado. En definitiva, sin embargo, la disponibilidad total
de fondos viene determinada por la disposición y las posibilidades de las personas de abonar las cotizaciones y por
la forma en que el ministerio de finanzas reacciona ante la
mayor cuantía de los fondos de que dispone gracias a las
cotizaciones recaudadas por el seguro de enfermedad. El
SSS no debe considerarse un medio de garantizar automáticamente el incremento de los fondos para la salud.
3. ¿Permitirá el SSS obtener más
fondos para la salud?
4. ¿Apoyan todas las partes
interesadas el SSS?
No necesariamente. Depende de cómo estén diseñados
los sistemas de contribución. Si a quienes normalmente
pagan a los proveedores directamente en el momento en
que reciben atención se les ofrece un seguro de salud,
las contribuciones financieras globales de este grupo de
personas podrán disminuir, aumentar o mantenerse en
el mismo nivel dependiendo de los niveles en los que las
contribuciones estén fijadas. La finalidad de sustituir los
pagos directos por prepagos (cotizaciones al seguro de enfermedad) es por lo general lograr que las personas que
tienen la desgracia de enfermarse puedan recibir atención
rápidamente sin temor a caer en una penosa situación
financiera o incurrir en gastos de atención sanitaria catastróficos. Este régimen modifica el momento en que las
La implantación del SSS es una empresa de gran envergadura y requiere el apoyo sostenido del gobierno y otras
importantes partes interesadas así como de grupos de interés de la sociedad. En particular, en los países industrializados o en los países con un sector formal importante o
emergente, los empleadores y los trabajadores cumplen
una función decisiva a la hora de negociar los salarios y las
condiciones de trabajo, de los cuales el SSS es un componente importante. Algunos países también han tropezado
con dificultades para incorporar los planes de seguro de
salud existentes destinados a los funcionarios públicos o
los empleados del sector formal en un régimen mancomunado de seguros que abarquen también otros segmentos
de la población, porque las personas más acomodadas
A la hora de determinar la manera de financiar los servicios de salud respecto de ciertos grupos de la población, es
importante tener en cuenta también al resto de la población. A menos que la cobertura sea universal, habrá uno o
más objetivos del sistema de salud que no se alcanzarán
respecto de todos.4 Esto no significa necesariamente que
todos se afilien al SSS, sino que la cobertura que ofrece
este tipo de seguro a algunas personas no debe reducir el
acceso, la protección contra los riesgos ni la equidad por lo
que respecta a las demás. Y si alguna parte de la población
no queda incluida en la primera fase, se establecerá un
calendario claro y realista para su inclusión o bien se implantarán otras formas de cobertura para esas personas.
Las preguntas conexas, pues, son las siguientes: ¿con qué
rapidez se puede extender la cobertura a todos? Mientras
el SSS no cubra a toda la población, ¿cómo se posibilitará el acceso de quienes no estén cubiertos a los servicios
de salud que necesiten?, ¿qué mecanismo de financiación
sanitaria dará cobertura a estas personas?, ¿se extenderá
la mancomunación del riesgo más allá del SSS, esto es,
habrá subvenciones cruzadas del SSS para la financiación
sanitaria de grupos de población no comprendidos en ese
seguro?
2
personas efectúan los pagos pero no necesariamente permite recaudar más fondos.
4
Cf. Organización Mundial de la Salud. Seguro social de enfermedad - Financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfermedad: Informe
de la Secretaría A58/20. Ginebra, OMS, 2005.
¿Piensa implantar un seguro social de salud? Diez preguntas
del sector formal temen perder algunos de sus beneficios.
Está claro, empero, que se necesita un esfuerzo considerable para crear consenso y conseguir el apoyo de todas las
partes interesadas así como del público en general para
que el SSS se implante con éxito.5
A este respecto, los países que dependen del apoyo de
los donantes pueden afrontar un problema adicional como
son las opiniones a veces muy divergentes de los asociados
para el desarrollo externos, por ejemplo las instituciones
de financiación internacionales, los diversos organismos
de ayuda bilateral y las ONG sanitarias internacionales. Si
bien algunos de estos asociados no han sido hasta ahora
firmes partidarios de la introducción del SSS en los países
de bajos ingresos, otros recientemente han mostrado su
buena disposición para canalizar fondos externos hacia
mecanismos de tipo SSS incipientes.
5. ¿Hay un marco jurídico para el
funcionamiento del SSS?
El ministerio de salud por lo general será el responsable de
fijar los objetivos y las orientaciones de la política sanitaria
aun cuando el régimen mancomunado de SSS que se establezca no esté adscrito al ministerio. También tendrá a su
cargo, en colaboración con las entidades oficiales que se
ocupan de cuestiones legislativas (por ejemplo un ministerio de justicia), la creación del marco jurídico para el funcionamiento de los organismos del seguro de enfermedad
y sus interacciones con los contribuyentes/beneficiarios y
los proveedores de servicios. Ese marco debe prever la
manera en que el SSS se gobierna, y gestiona de forma
independiente sus recursos, y en qué medida interviene
en la determinación de los paquetes de prestaciones y la
acreditación de proveedores.
Esto requiere una considerable planificación previa, aunque hay una experiencia cada vez mayor en todo el mundo
de países que han adoptado estas medidas y que puede
utilizarse como ayuda para el aprendizaje mutuo.
6. ¿Son los procedimientos de
recaudación de ingresos
técnicamente viables?
Los ingresos del SSS habitualmente proceden de las cotizaciones de afiliados y empleadores, subvenciones públicas
e intereses devengados por los fondos acumulados. Como
las cotizaciones dependen de la cobertura, los planificadores de las políticas deben considerar si sus objetivos de
5
6
7
expansión de la cobertura son realistas. ¿Se cuenta con la
necesaria organización administrativa para inscribir afiliados, distribuir tarjetas de afiliación, de ser necesario, y
recaudar las cotizaciones? A este respecto, hay que tener
en cuenta también a las personas dependientes así como a
los pobres que pudieran quedar exentos del pago de contribuciones.
7. ¿Se dispone de los recursos físicos e
intelectuales necesarios para
organizar un sistema de SSS?
Para recibir, mancomunar y desembolsar sus fondos, el seguro de enfermedad debe tener una administración bien
aceitada. Esto comprende el personal y los edificios de
oficinas así como los procedimientos para manejar los
fondos, supervisar las operaciones, investigar fraudes y
reclamaciones, negociar, y a veces contratar proveedores,
sistemas informáticos, etc. Se debe disponer de personal
debidamente calificado para planificar, llevar a cabo y administrar esas tareas.6 Lo primero es contar con personal
que tenga la formación requerida y a veces será preciso
aplazar la implantación del SSS hasta disponer de ese personal. Para acelerar los progresos, y especialmente por lo
que respecta al personal muy especializado (por ejemplo
en gestión de sistemas de información y computación),
puede ser necesario contratar personal temporario en el
extranjero, aunque entonces los salarios tal vez debieran
estar a un nivel más alto del que sería posible mantener a
largo plazo.
8. ¿A qué prestaciones tendrán derecho
los afiliados al SSS?
La «profundidad» y el «nivel» de la cobertura determinan
en gran medida si un SSS es técnicamente factible y financieramente viable y si cuenta con el apoyo de todas las
partes interesadas. La profundidad se refiere a la gama de
servicios disponibles mientras que el nivel se refiere a la
proporción del costo total que cubre el seguro.7 Cabe anotar que por amplitud de la cobertura se entiende la proporción de la población que queda cubierta. Muchos países
han establecido lo que suele llamarse «paquete esencial»
de cobertura. El cálculo del costo de este paquete ayudará a determinar lo que se requiere para conseguir un
equilibrio financiero (véase la pregunta 10 infra); también
será útil para considerar lo que se puede y lo que no se
puede incluir en la cobertura y por qué motivos. Los fondos disponibles nunca son ilimitados, por lo que hay que
Doetinchem O, Schramm B, Schmidt JO. The Benefits and Challenges of Social Health Insurance for Developing and Transitional Countries. En Laaser U, Radermacher R
(eds.) Financing Health Care: A Dialogue between South Eastern Europe and Germany. Series International Public Health, Vol. 18, 2006.
Carrin G, James C. Reaching universal coverage via social health insurance: key design features in the transition period. Discussion Paper 2, 2004. Ginebra, OMS, 2004.
Cuidado con la confusión. Gran parte de las publicaciones hablan de alcance, amplitud y profundidad de la cobertura. En esa terminología, amplitud equivale al
término «profundidad» utilizado más arriba, y profundidad, a su vez, equivale al término «altura» empleado en este texto.
3
Notas de información técnica para
planificadores de políticas
elegir y fijar prioridades, en particular crear un equilibrio
entre lo que es más costo-eficaz (esto, es lo que proporciona el mayor beneficio sanitario a la población a menor
costo) y lo que desean las partes interesadas. Las últimas
tecnologías sanitarias y ciertos servicios médicos que salvan vidas individuales puede que no presenten la mejor
relación calidad-precio si se tiene en cuenta el conjunto
de la población. Sin embargo, su exclusión podría provocar protestas. Por lo general, todas las partes interesadas
(pacientes, proveedores, políticos, trabajadores, agricultores, etc.) deben intervenir en las discusiones acerca de los
costos en relación con la eficacia y del alcance en relación
con la profundidad. También deben explicitar lo más claramente posible lo que se haya negociado y decidido. La
OMS ha determinado la costoeficacia de un gran número
de intervenciones concretas.8 Esta información puede ser
útil para definir un paquete esencial.
9. ¿Cómo debería el SSS contratar o
proporcionar los servicios de salud?
Para poder ofrecer los servicios de salud deseados se pueden utilizar diferentes métodos. El SSS podría simplemente emplear a personal y establecer hospitales, costeando
todo ello con los fondos acumulados. Otra posibilidad,
la más común, es contratar los servicios de proveedores
existentes u otros nuevos. Lo habitual, es combinar proveedores públicos y no públicos. Se pueden adoptar diversos mecanismos de pago a los proveedores, entre ellos
los pagos por servicios prestados, el pago por capitación
(régimen según el cual se paga a los proveedores una
suma predeterminada por cada persona de su zona de trabajo o que recurra a sus servicios), los pagos agrupados
por diagnósticos o los pagos relacionados con los tipos
de actuación. Algunos sistemas de seguro de enfermedad
contratan a proveedores de su preferencia, mientras que
otros están obligados a trabajar con todos los proveedores legalmente registrados. Está claro que la adquisición
de servicios exige un conjunto adicional de competencias,
particularmente en materia de contratación. Abundan las
publicaciones sobre los mecanismos de pago más eficaces,
pero generalizando, se puede decir que el pago de honorarios por servicios prestados hecho efectivo a través del
seguro de salud es la mejor receta para una escalada de
los costos que, en última instancia, requerirá muchos tipos
de control sobre la conducta del proveedor (e incluso del
paciente).
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cf. http://www.who.int/choice
http://www.who.int/health_financing/tools/simins.
10.¿Puede el SSS funcionar
manteniendo un equilibrio
financiero?
En principio, los ingresos del SSS provenientes de las cotizaciones y eventualmente de subvenciones, deben equilibrarse con los gastos en servicios de salud de sus afiliados
más los costos administrativos y otros posibles desembolsos (por ejemplo, compensación de riesgos, subvenciones
cruzadas a grupos de población no cubiertos por el SSS).
Dado que la tasa de cotización no puede exceder de lo
política y económicamente viable, y habida cuenta de los
costos pagaderos por las prestaciones de atención sanitaria acordadas, ¿es posible que se produzca un descalabro,
incluso financiero? ¿Y hasta qué punto se podrá mantener
la viabilidad financiera en el futuro? Como el establecimiento del SSS entrañará costos iniciales relativamente
elevados, se debe disponer de fondos para sufragarlos.
Hay una serie de herramientas que se pueden utilizar para
ayudar a realizar este análisis, una de ellas proporcionada
por la OMS.9