Dolor torácico

Harrison. Capítulo 3, primer tomo.
DOLOR TORÁCICO:
Uno de los sintomas mas frecuentes por el que los pacientes acuden al medico.
Por lo que el beneficio o el daño potencial que resulta de una valoracion adecuada o inadecuada producirá
consecuencias sicologicas y economicas positivas o negativas.
Ej: 1− Falso diagnostico positivo.
2− Falta reconocimiento de la magnitud del problema.
Dolor Torácico: La Irradiación del Dolor.
Es común la irradiación del dolor orgiginado en las visceras toracicas, sobre todo la mayoria a través de los
dermatomas D1−D4, en ocasiones los de D6−D9 o los segmentos cervicales C3−C5−C7.
Las fibras Sensitivas Aferentes llegan a la medula por las astas posteriores por las raíces dorsales.
Las neuronas de las astas posteriores forman con sus axones una via cruzada que asciende en el cuadrante
anterolateral de la médula o vía Espino−Talámica.
Investigar los tres tipos de dolores, neuropático, ...., ..... Descripción de c/u.
El sistema Espinotalámico
Termina en varios núcleos del tallo cerebral y del tálamo.
Se divide en dos sistemas:
1 El espinotalámico directo:
• Termina en el tálamo. Importante percepción conciente de las sensaciones noceceptivas.
• Termina de modo ordenado en el núcleo ventral posterolateral (vpl) del tálamo.
• Importante en aspecto de la discriminación, localización, naturaleza e intensidad de la sensacion del
estímulo nocivo.
2− El Sistema Espino−reticulo−talámico:
• Es más difuso.
• Media aspectos de las reacciones autónomas y afectivas al dolor.
• Terminan en varios niveles de la formacion reticular del tallo cerebral.
• Forma un sistema polisinaptico que termina en el nucleo talamico medio (núcleo centrolateral y
núcleo parafascicular) (pmc y cl)
• Reaccionan mejor a estímulos nocivos.
• Son importantes para despertar u orientar a un estímulo doloroso.
Esquema del Libro (4b)
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La Irradiación del Dolor:
• en ocasiones la irradiación es dificil de explicar.
• En la mayor parte de los casos se puede explicar por la presencia de uno o más trastornos capaces de
producir dolor y que puede causar la irradiación del dolor producido por la otra enfermedad.
Ej: − El dolor de angina referido a la espalda o el abdomen, puede ser porque el paciente además padezca de
espondiloartrosis o de la vesícula, o hernia del hiato o pancreatitis o úlcera péptica.
El brazo Izquierdo:
• los impulsos provenientes de estructuras somáticas, como piel, y de vísceras, como el esófago y el
corazón, convergen en un fondo común de neuronas en el asta posterior de la médula y su origen
puede ser confundido en la corteza cerebral.
• Así mismo, la protrusión de un disco intervertebral puede interpretarse erróneamente como dolor
cardíaco.
• Cualquier trastorno que afecte las fibras aferentes profundas en la región torácica alta izq puede
causar dolor en torax, brazo o ambas zonas. Así cualquier proceso capaz de causar dolor en tórax,
puede irradiarse a brazo izq.
Dolor por isquemia del miocardio:
Consideraciones fisiológicas sobre circulación coronaria:
• El dolor causado por isquemia miocárdica se parece cuando el aporte de O2 al corazón es deficiente para
sus necesidades.
• El consumo de O2 del corazón está relacionado con su esfuerzo fisiológico durante la contracción, y
depende de estos factores:
• La tensión desarrollada por el miocardio.
• Del estado de contractilidad del miocardio (inotropismo).
• De la frecuencia cardíaca.
• Por tanto: el aumento de la T.A. y de la F.C. produce un aumento del consumo de O2 por parte del
miocardio mucho mayor que el aumento de la carga hemodinámica, a menos que ésta última aumente la
tensión de la pared ventricular.
• Existe un equilibrio entre el aporte de O2 por el miocardio y la demanda de O2.
• Normalmente la sangre venosa coronaria es más insaturada que la de otras áreas del cuerpo.
• A consecuencia si aumenta la demanda para obtener O2 adicional, el órgano necesita un mayor trabajo: Un
aumento del flujo de la sangre coronaria.
• El flujo sanguíneo de las coronarias es directamente proporcional al gradiente de presión entre la Aorta y el
miocardio ventricular, durante la sístole, y la cavidad ventricular, durante la diástole y proporcional a la
cuarta potencia del radio de las coronarias.
• Normalmente el flujo de las coronarias se efectúa durante la diástole, momento en que éstas no están
constreñidas por el miocardio en sístole.
• Otros mecanismos de regulación del flujo coronario:
• Mecanismos por nervios autónomos (en el lecho arterial).
• Metabolitos vasodilatadores: adenosina, NO.
• Variaciones de la pO2 miocárdica.
• Nivel crítico de Obstrucción coronaria (mayor de 70%) en su luz a nivel epicárdica, para mantener la
circulación coronaria total se produce dilatación de las coronarias intramiocárdicas, por lo que así se evita
la isquemia en reposo.
• En ejercicio no es posible más dilatación, lo que conlleva a ataques de angina o isquemia en el paciente que
hace ejercicio.
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Causas de Isquemia al Miocardio:
• Estrechez por aterosclerosis coronaria (más frecuente).
• Vasoespasmos de los vasos epicárdicos principales. Además puede ser el componente hemodinámico de la
aterosclerosis.
• Estrechez de los orificios coronarios (menos frecuentes). Aortitis sifilítica o por deformidad en aneurisma
disecante.
• Hipoxia miocárdica en la Estenosis Ao con o sin regurgitación por desbalance entre las necesidades netas
de O2 y el riego.
Efectos de la isquemia del Miocardio
• Molestia anginosa:
• Probable debido a acúmulo de metabolitos dentro del músculo cardíaco, lo que pueda producir el estímulo
doloroso.
• El dolor del infarto tiene iguales características que el de la angina pero de duración mayor de 30 minutos.
• Cambios Electrocardiográficos:
• Depresión o supradesnivel del ST mayor a 0.1 mV durante el ejercicio o aplanamiento del ST en reposo en
la angina.
• Cambios propios del IAM.
• Depresión en la contractilidad miocárdica:
• Disminución de la contractilidad (hipocinesia).
• Distensibilidad en zonas isquémicas (acinesia y discinesia).
• Puede escucharse R4 izq.
• Muerte Súbita: fibrilación ventricular.
Dolor causado por Serositis y Artritis:
• Pericarditis:
La porción inferior del pericardio tiene un número pequeño de fibras del dolor que van con el nervio frénico
(C3−C5) teniendo característica de pleurítico.
Hay dos tipos de formas de presentación del dolor pericárdico:
• El pleurítico.
• El tipo infarto miocárdico.
• Puede presentarse ambos tipos de dolor.
2. Dolor Pleural:
• Producido por estiramiento pleura parietal inflamada.
• Patrón semejante al de la pericarditis.
• Se agrava con la tos, respiración, es sordo.
• La porción externa de la pleura diafragmática es inervada por los dermatomas D6 a D9.
• Además de las infecciones puede estar implicados neumotorax y tumores que irriten pleura parietal.
Dolor por Serositis y Afecciones Pulmonares.
3. Dolor por Embolia Pulmonar: semeja al IAM.
♦ Tiende a provocar desaturación sanguínea.
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♦ Tiende a aumentar la presion de la arteria pulmonar, causar dolor y hasta hemoptisis.
• 4. Enfisema Mediastínico:
Intenso, agudo, retroesternal irradiado a hombros y puede producir exepitación?
• 5. Mediastinitis y Tumores Mediastínicos:
♦ Semejante a la pleuritis.
♦ Sensación máxima retroesternal.
♦ También puede confundirse con IAM.
Dolor por Serositis, Artritis y Afecciones Pulmonares.
6− Disección Aguda de la Aorta por Aneurisma.
• Estimulación de la adventicia (estiramiento vasonorvorum).
• Muy intenso.
• Se irradia a la espalda.
• No se agrava con los cambios posturales o la respiración.
7−Articulaciones Costocondral condroesternal. (Es un dolor exquisito).
• Síndrome Tietze, o síndrome de pared anterior.
• Xifodinia.
• Miofascitis pectoral.
• Mastitis.
Inflamación de las articulaciones, en mujeres se da más que en hombres. A veces en pacientes que presentan
datos de angina, pueden presentar este síndrome concomitantemente.
Dolor por Rotura Tisular:
• Rotura o desgarro de una estructura: Dolor Repentino.
• De máxima intensidad al instante.
• Puede hacer sospechar:
♦ Rotura aneurisma, neumotorax, enfisema mediastínico, síndrome del disco cervical o dorsal,
rotura esofágica.
• Sujeto con apariencia grave.
• Procesos más Benignos:
♦ Deslizamiento cartílago costal.
♦ Calambres musculares intercostales.
Causas más frecuentes y menos graves de dolor torácico:
• A nivel de pared tórax o miembro sup:
• Esfuerzo muscular impuesto a ligamentos por desacostumbramiento, dolor tipo mialgia.
• Osteoartritis de la columna cervical o dorsal o rotura de estos discos.
• Dolor en la extremidad sup ezq y área precordial por compresión plexo braquial, espasmo o acortamiento
del escaleno anterior o acortamiento del mismo (síndrome hombro−mano).
• Dolores esqueléticos en pared torácica, cintura escapular o brazo.
• Son agudos o punzantes, u opresivos y puede producir la rigidez matutina.
• Hay hipersensibilidad localizada.
• Se relaciona con movimiento de la estructura afectada.
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• Puede ser breve o durar varios días y hasta meses.
2− Dolor Esofágico:
• Por irritación química o reflujo.
• Por espasmo a la deglución.
• Disfagia, por regurgitación.
3− Trastornos Emocionales:
• Por fatiga o tensión emocional.
• Depresiones.
• Puede simular el dolor de isquemia o infarto.
• De aparición periódica.
4− Otras causas:
• Trastornos abdominales altos.
• Expulsión gases.
• Epigastralgia.
• Colecistitis.
• Hernia hiatal.
• Traqueo bronquitis, mastodinia...
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