1) Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” SOLICITUD Nº SCPR-EF-PA: 2) FECHA: CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES FARMACEUTICO ADJUNTO AL PATROCINANTE 3) DATOS DEL PRODUCTO 3.1) Nombre del Producto 3.2) 3.3) Casa de Representación: 3.4) Nombre Farmacéutico Patrocinante: 3.5) Farmacéutico Adjunto que asume: 3.6) Cédula de Identidad: 3.7) N° Registro MPPS: 3.8) COLFAR: 3.9) Código de INPREFAR: 3.10) Dirección: 3.12) Teléfonos: 3.15) Farmacéutico Patrocinante Adjunto saliente: 3.13) 3.14) Fax: 4) No. Registro Sanitario E-mail: NOTIFICACION ASENTADA Notificación asentada en los archivos de la Gerencia Sectorial de Registro y Control del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”. 4.1) Por la Unidad de Recepción: 4.2) Firma: F-RCDM-003 Agosto 2008 Revisión 0 4.3) Sello Página 1 de 3 1) Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” SOLICITUD Nº SCPR-EF-PA: 2) FECHA: CAMBIO POSTREGISTRO ASPECTOS LEGALES FARMACEUTICO ADJUNTO AL PATROCINANTE 5) DATOS DEL PRODUCTO 5.1) Nombre del Producto 5.3) Casa de Representación: 5.4) Nombre Farmacéutico Patrocinante: 5.5) Farmacéutico Adjunto que asume: 5.6) Cédula de Identidad: 5.7) N° Registro MPPS: 5.8) COLFAR: 5.9) Código de INPREFAR: 5.10) Dirección: 5.11) Teléfonos: 5.14) Farmacéutico Adjunto saliente: 5.2) 5.12) 5.13) Fax: 6) No. Registro Sanitario E-mail: ANEXOS 6.1) Poder del Patrocinante Adjunto FPA-L1 6.2) Copia Oficio del INH”RR” Constancia Farmacéutico Patrocinante FPA-L2 6.3) CD con Anexos Digitalizados FPA-L3 7) F-RCDM-003 Agosto 2008 Revisión 0 TIMBRES FISCALES Página 2 de 3 1) Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel” SCPR-EF-PA: 2) 8) Yo, SOLICITUD Nº FECHA: DECLARACIÓN JURADA , portador de la Cédula de Identidad Nº actuando en mi carácter de Farmacéutico Patrocinante, declaro que la información aquí suministrada es absolutamente cierta y veraz. La Empresa a la cual represento prestará toda su colaboración con el fin de comprobar cualquier información solicitada por el Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, durante el proceso de evaluación. En a los días del mes de del año FIRMA DEL FARMACÉUTICO PATROCINANTE 9) 9.1) Fecha Recepción Día Mes 9.4) Observaciones: 9.5) Recibido por: F-RCDM-003 Agosto 2008 Revisión 0 DATOS RECEPCION INSTITUTO NACIONAL DE HIGIENE “RAFAEL RANGEL” 9.2) 9.3) Nº Deposito Monto Bs. Año 9.6) Firma Receptor 9.7) Sello Página 3 de 3