Mª Jesus Lara Villoslada Servicio de angiología y cirugía Vascular H.C. San Cecilio. Granada VENOMA DE YUGULAR EXTERNA CON TROMBOSIS PARCIAL Introducción La definición de aneurisma venoso ha sido controvertida. La que mejor lo describe, en nuestra opinión, es “dilatación venosa solitaria que comunica con una estructura venosa mayor por un único canal sin asociación con fístula arteriovenosa ni con pseudoaneurismas”1. También han sido llamados flebectasia, venoma, quiste venoso y dilatación venosa esencial2. Pueden aparecer en cualquier localización, pero se puede considerar aparte el grupo de las venas del cuello por presentar una clínica similar; de todas ellas la que presenta dilatación con mayor frecuencia es la vena yugular interna, seguida de la externa, yugular anterior y comunicantes superficiales3.Se presentan como una masa blanda, no dolorosa que se hace evidente con los esfuerzos , el llanto, la tos y la maniobra de Valsalva, fácilmente depresible y que desaparece con el reposo4. En el caso de la yugular interna existe una entidad clínica propia llamada “flebectasia yugular interna”.Son más frecuentes los casos congénitos que se diagnostican en la infancia y las causas barajadas son defectos en la capa muscular de la vena. Factores etiopatogénicos en el adulto se consideran compresiones mecánicas en la parte baja del cuello y el mediastino, entre la cúpula pulmonar y la clavícula, entre el esternón y el tronco innominado en los pacientes afectos de pectum excavatum o por hipertrofia de los músculos escalenos5. Se ha descrito como posible factor desencadenante la ventilación mecánica con presión positiva6. Por los pocos casos descritos (especialmente en adultos), las diferentes teorías etiopatogénicas y por la evolución de las técnicas diagnósticas y terapéuticas creemos que es útil la presentación de este caso. Caso clínico Presentamos el caso de un paciente varón de 51 años que es remitido a nuestro servicio para valoración de masa cervical de 2 meses de evolución. Entre los antecedentes personales del enfermo figuran: hipertensión arterial, Diabetes Mellitus tipo II, artrosis, síndrome de apnea obstructiva del sueño en tratamiento con ventilación mecánica con BiPAP, colecistectomia y herniorrafia inguinal bilateral. Desde hace cuatro meses refiere una masa cervical izquierda en hueco supraclavicular que cede a la presión y no es dolorosa. Simultáneamente presenta crisis vasovagales con sudoración fría y sensación de mareo, sin hipoglucemia ni hipotensión, y episodios aislados de parestesias en miembro superior izquierdo con los esfuerzos. Las crisis parecen desencadenadas también con los esfuerzos y con la presión en el cuello (p.e. ajustarse el nudo de la corbata). Ha sido estudiado en los servicios de otorrinolaringología y oncología que han descartado un proceso tumoral y por el servicio de enfermedades sistémicas que no encuentra causa cardiológica (se realizaron ecocardiograma y estudio Holter de arritmia) ni neurológica para los cuadros sincopales. A la exploración observamos una masa blanda, no pulsátil, depresible, no dolorosa en el borde externo del hueco supraclavicular izquierdo y que se hace más evidente con la maniobra deValsalva (fig.1) y desaparece con la inspiración profunda. El resto de la exploración vascular es normal. En cuanto a las exploraciones de imagen se realizó radiografía de tórax que sin ensanchamiento mediastínico ni alteraciones traqueales y se practicó TC con contraste intravenoso que mostró una imagen con contraste en región supraclavicular izquierda de 32 mm de diámetro, sin infiltrar tejidos adyacentes y sin poder concretar si el origen era arterial o venoso, por lo que es remitido a nuestro servicio con sospecha de malformación vascular. En nuestro servicio realizamos eco-doppler color que muestra dilatación venosa dependiente de vena yugular externa, mínima en reposo, que desaparece con la inspiración profunda y que aumenta hasta unos 32 mm con la maniobra de Valsava. Presenta flujo venoso en su interior y es parcialmente compresible. Para confirmar nuestra sospecha diagnóstica realizamos flebografia por punción directa yugular externa (el abordaje habitual de miembros superiores no evidencia patología). Al provocar un aumento de la presión intrabdominal se pone de manifiesto un venoma Fig.1: Masa supraclavicular; se marca dependiente de vena yugular externa con yugulum y clavícula trombosis parcial (fig.2).Ante la sintomatología y el riesgo de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar intervenimos al paciente de forma electiva y bajo anestesia general. Practicamos una incisión supraclavicular transversa, paralela al eje de la clavícula y accedemos al espacio supraclavicular donde encontramos una dilatación venosa de unos 4 cm. de diámetro con dos pedículos; el proximal conecta con la vena subclavia y el distal con la vena yugular externa por lo que ligamos ambos pedículos y resecamos el aneurisma que presenta trombo en su interior (fig3).Tras la cirugía el paciente refiere desaparición de los cuadros sincopales y mantiene movilidad del cuello y de la extremidad superior izquierda. No se presentaron complicaciones trombo- Fig.2: Imagen de la flebografia por embólicas en el postoperatorio inmediato ni en las punción directa yugular externa revisiones siguientes. Fig.3: Imagen del aneurisma durante la disección y una vez resecado y abierto donde se observa el trombo intravenoso. Discusión Los aneurismas venosos son poco frecuentes en general1. En las venas de cuello la más frecuentemente afectada es la yugular interna constituyendo una entidad propia, flebectasia yugular interna, que se suele diagnosticar en la edad pediátrica. La experiencia obtenida en estos casos puede orientarnos en el diagnóstico y tratamiento de las dilataciones venosas en otras localizaciones. La sospecha diagnóstica se inicia ante una masa cervical o supraclavicular que varia con los movimientos respiratorios y con el aumento de la presión intrabdominal. El resto de la sintomatología es muy inespecífica (dolor, edema, alteraciones de la voz…) y la mayoría de los casos son asintomáticos5. El diagnóstico diferencial debe hacerse con laringoceles externos, faringoceles, hemangiomas y tumores y quistes de mediastino superior. La técnica diagnóstica inicial es el angioTC, que descarta otras patologías pero no siempre evidencia claramente la lesión. Al igual que en el caso que presentamos se han publicado otros en los que la ecograma-doppler se ha mostrado más efectivo en el diagnóstico de esta patología7, planteándose como el método no invasivo de elección por su inocuidad, reproducibilidad y la posibilidad de obtener imágenes dinámicas. Las técnicas invasivas como la flebografia por punción directa se reservan para los casos en los que se sospecha trombosis y para el planteamiento quirúrgico. Los casos asintomáticos evolucionan bien con tratamiento conservador 4, 5, aunque algunos autores abogan por el tratamiento quirúrgico ante el riesgo de enfermedad tromboembólica venosa o de ruptura. En nuestro caso creemos que no cabe duda de la indicación de cirugía tanto por la trombosis parcial como por la clínica que presentaba el paciente. Los cuadros vasovagales se explican como compresión del bulbo carotídeo al aumentar la masa venosa con la maniobra de Valsalva o con la presión de la misma. Las posibilidades quirúrgicas contemplan la resección del aneurisma tanto total como tangencial con venorrafia. En conjunto los aneurismas venosos son malformaciones vasculares poco frecuentes que pueden aparecer en cualquier localización del organismo. Suelen ser infradiagnósticados ya que presentan pocos síntomas. El tratamiento quirúrgico depende de la sintomatología y de la localización, en general, los que afectan al sistema venoso superficial deben resecarse1. 1. Gillespie DL, Villavicencio JL, Gallagher C, Chang A, Hamelink JK, Fiala LA, O'Donnell SD, Jackson MR, Pikoulis E, Rich NM. Presentation and management of venous aneurysms. Journal of Vascular Surgery.1997, 26: 845-852. 2. Indudharan R, Quah BS. Internal jugular phlebectasia – an unusual case of neck swelling. Annals of Tropical Pediatrics.1999, 19:105-108. 3. Laoz MT, Faubell M, Campos JJ, Castrillo R. Jugular Phlebectasia. An Otorrinolaringol Ibero Am. 1989;16(4):37-85 4. Castro RJ, Mosquera CA. Aneurisma de la vena yugular interna. Acta de Otorrinolaringología y cirugía de la cabeza y el cuello.2005; 33(1):10-13. 5. Martínez P. et al. Flebectasia yugular interna. Acta Otorrinol Esp. 2001; 52: 529-532. 6. Al-Doursay S. Internal Jugular Phlebectasia. Int J Pediatr Otorhinolaringol. 1997, 38(3):273-280 7. Shimizu M, Takagi Y, Yoshio H, TekedaR, Matsui O.Usefulness of ultrasonography and Doppler color for imaging in the diagnosis of internal jugular phlebectasia. Heart Vessels 1992; 7(2): 95-8.