SESIÓN ANATOMOCLÍNICA. “Mujer de 49 años con artritis reumatoide que presenta cefalea frontal, nauseas y febrícula vespertina”. Salón de Actos, Miércoles, 19 de noviembre de 2008. 8.30 horas. Dres: Dr. Francisco Muñoz Beamud (M. Interna), Dr. Manuel Guillén Rico (Radiología) y Dra. Ana Sara Biedma Martín (A. Patológica). Organiza: Francisco Javier Martínez Marcos (M. Interna). Comisión de Docencia HJRJ. Antecedentes Personales: Mujer de 49 años con antecedentes de artritis reumatoide diagnosticada en 1989, habiendo recibido tratamiento hasta 2001 con AINE, esteroides, sales de oro, salazopirina, cloroquina, metotrexate y leflunomida. En marzo de 2001 cambia a metotrexate más infliximab (anticuerpo monoclonal anti-TNFalfa). Última pauta de tratamiento: deflazacort (7,5 mg), Metotrexate, Diclofenaco e infliximab. Enfermedad actual: Desde 20 días antes de su ingreso viene aquejando cefalea frontal, náuseas y febrícula vespertina. Junto a ello ha notado dificultad para recordar algunas palabras. Exploración: BEG. Tª: 37,3ºC el día del ingreso, luego afebril en todo momento. TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, AC, AR, abdomen, miembros, fondo de ojo, pulsos periféricos, mamas, tiroides, examen ganglionar, boca-faringe, y examen neurológico normal. Tan sólo se aprecia lenguaje poco fluente con severa afectación de la denominación. Pruebas complementarias: ECG y RX tórax normales. Hemograma: Hb 13,8. 9700 L con 84,5% de neutrófilos y 8,7% de linfocitos. 428000 plaquetas. Coagulación: TP y TTPA normales. Glucosa, urea, creatinina, Na, K, GOT, GPT, FA, GGT, Bilirrubina, LDH, Calcio y fósforo normales. VSG 50, PCR 1,6. TAC cráneo: “Hipodensidad extensa intraaxial temporoparietal izquierda. Tras contraste se aprecia un intenso realce en la región uncal del lóbulo temporal y notable edema vasogénico periférico en sustancia blanca. Las alteraciones sugieren como primera posibilidad área de cerebritis o encefalitis, y menos probable un origen isquémico”. Punción lumbar: Líquido claro a presión normal, con 44 leucocitos, 90% mononucleares, 10% PMN, glucosa y proteínas normales, xantocromía y gram negativos. Cultivos de bacterias, hongos y micobacterias negativos. Estudio AP de LCR: exudado inflamatorio mixto de predominio linfocitario, ausencia de células neoplásicas. EEG: actividad focal de carácter lesivo a expensas de grafoelementos delta de proyección temporal izqda de gran persistencia. RMN cráneo: “tumoración hipercaptante temporal izquierda con extenso edema vasogénico circundante, heterogénea, irregular, que no obstante presenta algunos focos más hipointensos en DP-T2 centrales (necrosis, fibrosis, hipercelularidad y/o microhemorragia), con estrecha relación con el asta temporal, que probablemente presenta infiltración subependimaria. Compresión del ventrículo lateral. Podría tratarse de un proceso granulomatoso o una infección granulomatosa, sin descartar una neoplasia de alto grado”. Ecocardiografía: normal. Mantoux negativo en dos ocasiones separadas 7 días. Evolución: Se suspendió el tratamiento con metotrexate e infliximab, se disminuyó deflazacort a 6 mg/24 h, y se mantuvo diclofenaco. Se realizó tto con aciclovir iv (10 mg/kg/8h iv) durante 12 días, sin cambios clínicos y sin cambios en una segunda RMN (tamaño, edema, aspecto de la lesión) realizada a los 10 días de la primera. Una segunda punción lumbar a los 15 días de la primera evidenció 27 leucocitos, 83% mononucleares, 17% PMN, ADA 3,7, glucosa y proteínas normales. Se practicó una prueba diagnóstica.