GCL 3.2 Vigilancia y notificación de indicadores IAAS HRR V3-2015

Código: SGC-PR-VIAASS GCL 3.2
PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION DE
INDICADORES OBLIGATORIOS Y OPCIONALES DE
Proceso
de Acreditación
INFECCIONES ASOCIADAS
A LA
ATENCION DE SALUD
HRR Noviembre 2015
(IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
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Protocolo de Vigilancia y Notificación de Indicadores
Obligatorios y Opcionales de Infecciones Asociadas
a la Atención de Salud (IAAS) en HRR.
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de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) en HRR
Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
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DE
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FUNDAMENTO:
La vigilancia epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS)es una de las
principales herramientas para conocer el comportamiento de las infecciones adquiridas por el paciente
durante su permanencia o concurrencia al hospital, en particular aquellas con potencial epidémico y las
que tienen factores de riesgo cambiantes, con el propósito de generar acciones para la prevención y
control.
El MINSAL ha establecido desde el año 1995 un sistema de vigilancia activo selectivo, para todos los
establecimientos de salud del país, que consiste en el seguimiento por personal capacitado de ciertos
grupos de pacientes, mediante la revisión de registros clínicos.
Como forma de estandarizar la información, se definen los criterios para diagnóstico de IAAS, los de
selección de los grupos a vigilar y los indicadores de referencia nacional.
1.) PROPÓSITO DE LA VIGILANCIA:
Conocer el comportamiento de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud en
Hospital Regional Rancagua, comparándolas con los indicadores de referencia nacional,
de manera de generar acciones de prevención y control eficientes y oportunas.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
2.)
Conocer la morbilidad y mortalidad de las IAAS y su tendencia en el tiempo.
Identificar los factores de riesgo de las IAAS y sus tendencias en el tiempo.
Detectar la presencia de brotes epidémicos en forma precoz.
Establecer medidas de prevención y control
Aportar información para investigaciones epidemiológicas tendientes a disminuir sus costos.
Evaluar el impacto de las acciones de prevención y control realizadas.
Aporta información para la comparación entre hospitales a nivel de MINSAL.
ALCANCE:
Todos los Servicios y Unidades clínicos, unidades de apoyo diagnóstico y terapéutico del
Hospital.
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3.)
DEFINICIONES:
HRR: Hospital Regional Rancagua
IAAS: Infección asociada a la atención de salud
Infección Asociada a Atención de Salud: infección en que existe evidencia que no estaba presente
o en incubación al momento del ingreso del o la paciente al hospital o asociada a la atención de salud.
Infección: Reacción adversa localizada o generalizada producida por la presencia de microorganismos
y sus toxinas.
Colonización: Presencia de microorganismos sin evidencia que produzcan algún tipo de síntomas o
signos de infección en el huésped.
Brote: Ocurrencia de dos o más casos asociados epidemiológicamente.
Procedimientos Invasivos: corresponde al procedimiento por el cual el cuerpo es "invadido" o
penetrado con un elemento externo (aguja, catéter) o un dispositivo (endoscopio).
Notificación de IAAS: Documento o formulario en el cual se denuncia el caso confirmado de infección
asociada a la atención de salud.
Vigilancia activa selectiva: Es la recolección planificada de datos mediante pesquisa activa de IAAS
en servicios clínicos y Laboratorio por personal capacitado.
Áreas Críticas: Serán las unidades definidas como tal, las consideradas como objeto de vigilancia
activa selectiva prioritaria: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Unidad de Cuidados Intensivos
Pediátricos (UCIP), Unidad Cuidados Intensivos Neonatología (UCIN), Unidad Cuidados Intermedios
Medicina (UCIM), Unidad Cuidados Intermedios Cirugía (UCIC), Unidad Cuidados Intermedio
Neuroquirúrgico (NC).
UPC : Unidad de Paciente Crítico.
Indicador: Tasas de infecciones específicas, establecidas por su importancia epidemiológica para
comparar distintos grupos de pacientes: nº infecciones versus nº pacientes expuestos o días de
exposición a un procedimiento invasivo.
Indicador Obligatorio: Indicadores de vigilancia obligatoria definidos por MINSAL
Indicador Opcional: Indicadores definidos localmente por corresponder a procedimientos invasivos
de mayor frecuencia, tiempo de exposición.
Criterios para Diagnóstico de IAAS: Criterios establecidos por el MINSAL para el diagnóstico de
infecciones asociadas a procedimientos invasivos de vigilancia obligatoria.
SICARS: Sistema de Indicadores de Calidad y Atención y Resultados Sanitarios: reporte de resultados
al nivel central.
4.) RESPONSABLES
Medico Encargado Programa Control IAAS, Médico Tratante, Enfermeras Programa Control de
Infecciones, Supervisor Enfermera(o) /Supervisor Matrón (a), Profesional Enfermera (o)/Matrón(a)
Clínico, Director, Comité de Infecciones.
Los responsables deben cumplir las funciones descritas para cada uno en punto 5.) SISTEMA DE
VIGILANCIA ACTIVO DE IAAS en el párrafo CUMPLIMIENTO DE LA VIGILANCIA ACTIVA:
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5.) SISTEMA DE VIGILANCIA ACTIVA DE IAAS
5.1 VIGILANCIA DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD.
IAAS EN VIGILANCIA OBLIGATORIA:
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
Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario Permanente en Servicio de Medicina
Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario Permanente en Servicio de Cirugía
Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario Permanente en Unidad de Paciente Crítico.
Infección Respiratoria Baja asociada a Ventilación Mecánica en UPC Adulto (UCI,UCIM,UCIC,NC)
Infección Respiratoria Baja asociada a Ventilación Mecánica en UPC Pediátrica (UCIP)
Infección Respiratoria Baja asociada a Ventilación Mecánica en UPC Neonatal (UCIN)
Infección Respiratoria Aguda Viral en pacientes Lactantes del Servicio de Pediatría.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central en paciente adulto.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Venoso Central en paciente pediátrico.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Nutrición Parenteral Total en paciente adulto.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Nutrición Parenteral Total en paciente pediátrico.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Umbilical en pacientes Neonatal.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Neutropenia <500 en paciente con Tto. Antineoplásico.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Central para Hemodiálisis en paciente adulto.
Endometritis Puerperal en Parto Vaginal.
Endometritis Puerperal en Parto Cesárea con Trabajo de Parto.
Endometritis Puerperal en Parto Cesárea sin Trabajo de Parto.
Infección Herida Operatoria en Cesárea.
Infección Herida Operatoria en Colecistectomía por Laparoscopía.
Infección Herida Operatoria en Colecistectomía por Laparotomía
Infección Herida Operatoria en Hernia Inguinal Adulto.
Infección Herida Operatoria en Tumores Neuroquirúrgicos.
Infección Herida Operatoria en Prótesis de Cadera.
Infección Sistema Nervioso Central asociada a Válvula Derivativa Externa en paciente adulto.
Infección Sistema Nervioso Central asociada a Válvula Ventrículo Peritoneal en paciente adulto.
Infección Sistema Nervioso Central asociada a Válvula Ventrículo Peritoneal en paciente pediátrico.
Infección Intestinal en pacientes Lactantes.
Infección Intestinal en pacientes Neonatal.
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IAAS OPTATIVAS EN VIGILANCIA:

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5.2
Infección Torrente Sanguíneo asociadas a Catéter Percutáneo Permanente en paciente Neonatal
Infección Urinaria asociada a Catéter Urinario Permanente en UPC Pediátrica.
Infección Torrente Sanguíneo asociada a Catéter Central de Larga duración en Quimioterapia.
PROCEDIMIENTO DE VIGILANCIA ACTIVA:
El Sistema de Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones Asociadas a la Atención de Salud, debe
permitir la observación consistente y activa de los procesos infecciosos adquiridos en el hospital, a fin
de asegurar que la información obtenida, sustente la toma de decisiones orientadas al control de
infecciones y su prevención.
Se define como Vigilancia Epidemiológica Activa Selectiva, la pesquisa y notificación de IAAS, en el
momento que esta se manifiesta, mediante la revisión de historia clínica y pesquisa de signos de
infección en pacientes con Procedimientos Invasivos definidos en punto anterior 5.1 IAAS EN
VIGILANCIA .
COMO SE ESTABLECERA LA VIGILANCIA :
A) Las Enfermeras y/o el médico del Programa Control de Infecciones realizarán
Visitas IAAS a los diferentes servicios del hospital, dejando constancia de la actividad
en planillas de registro de VIGILANCIA ACTIVA IAAS, las cuales pueden ser escritas de
puño y letra de los responsables de la vigilancia o en su defecto en caso de existir los
medios, los datos pueden ser ingresados a un computador y/o tablet y luego impresos
y firmados por los responsables de la vigilancia.
B) La frecuencia de las visitas de Vigilancia Activa será de 1 semanal en cada unidad crítica (UCI,
UCIM, UCIC, NC, UCIP, UCIN) y de 1 visita semanal en servicios de camas de cuidados
moderados (Medicina, Cirugía, Traumatología, Urología y Neuroquirúrgico indiferenciado)
priorizando en cada uno de estos servicios o unidades la vigilancia de los Pacientes con
procedimientos invasivos. En esta visita se realizara la pesquisa y notificación de infecciones
cuando corresponda.
C) Cada supervisor o a quien este delegue, llevará registro mensual en formulario respectivo,
de los pacientes con procedimientos invasivos como: Catéter Venoso Central CVC), Catéter
Doble Lumen (CDL), Catéter Umbilical (CU), Catéter Urinario Permanente (CUP), Ventilación
Mecánica (VM), Válvula Derivativa Externa (VDE), Válvula Ventrículo Peritoneal (VVP),
formulario que se enviará al departamento de Calidad e IAAS mensualmente.
D) Las Enfermeras del programa de Control de Infecciones realizarán visitas al Laboratorio de
Bacteriología 1 vez por semana para la revisión de cultivos, con objetivo de complementar la
vigilancia y pesquisa precoz de las infecciones asociadas a la atención en salud.
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ACTIVIDADES DE LA VIGILANCIA :
a) Revisión de Historias Clínicas:
- Corresponderá a los pacientes de los Servicios Clínicos definidos para la vigilancia.
- Todos los pacientes sujetos a vigilancia se registrarán en el formulario de “Vigilancia
Activa de IAAS” de acuerdo a la información que solicita.
- Se revisará hoja de seguimiento mensual de Procedimientos Invasivos del Servicio, para
constatar el registro oportuno de los pacientes.
b) Identificación de la IAAS:
- Se procederá a revisar las evoluciones médicas, de enfermería, los exámenes microbiológicos y
por imágenes, para pesquisar IAAS.
- Se aplicarán los criterios diagnósticos definidos por MINSAL, para realizar la notificación
correspondiente de la infección pesquisada.
c) Notificación de las IAAS:
- En caso de confirmarse una IAAS, la Enfermera de Control de Infecciones y/o médico
registrará en la “Tarjeta de Notificación IAAS” el caso llenando todos los datos solicitados.
- En los casos pesquisados que se encuentren pendiente el resultado de los cultivos
tomados se coordinará directamente con el responsable del Laboratorio de bacteriología.
d) Consolidación de los datos:
- Las Enfermeras de Control IAAS, consolidarán mensualmente la información de las infecciones
pesquisadas y notificadas, según localización y agentes causal, incluyendo los datos del número
de pacientes expuestos y número de días de exposición al procedimiento durante el periodo, para
el cálculo de tasas. Esta información quedará registrada, en consolidados de la vigilancia que el
Departamento de Calidad e IAAS elabora e ingresa mensualmente en plataforma SICARS.
e) Análisis y difusión:
- Para el almacenamiento y análisis de la información recolectada se utilizará formato Excell.
- La información obtenida se analizará realizando comparación de las tasas obtenidas con los
indicadores nacionales emanados del MINSAL.
- Se remitirán los consolidados de la vigilancia a cada jefe y supervisor de servicio o
unidad clínica respectiva.
- Se realizará difusión del informe de la vigilancia epidemiológica de IAAS, en reuniones ampliadas
con la participación del Director del establecimiento, Subdirectores: Médico, Gestión del Cuidado,
Matroneria y Administrativo, jefes de servicios y unidades clínicas, supervisores, jefes y/o
encargados de unidades de apoyo clínico .
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VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN OTRAS UNIDADES O SERVICIOS CLINICOS.
Las Unidades o Servicios Clínicos informaran a las Enfermeras del PCI, sobre los pacientes en que
se sospeche o que el médico tratante diagnostique una IAAS, para su notificación correspondiente:
a) Pacientes con infección de herida operatoria (Colecistectomía, hernia inguinal) que consultan
Post alta en Consultorio Adosado de Especialidades (CAE).
b) Pacientes con infección de herida operatoria cesárea que consultan en Urgencia o policlínico de
Ginecología u Obstetricia.
c) Pacientes con Endometritis puerperal hospitalizados en Servicio de Ginecoobstetricia.
d) Pacientes con Endometritis puerperal y/o infección herida operatoria cesárea atendidas en
Hospital Regional Rancagua reportadas por consultorios y hospitales de la red.
e) Revisión de fichas de egresos hospitalarios con código asociado a IAAS, enviados por GRD.
VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE REACCIONES ADVERSAS:
1) UNIDAD DE MEDICINA TRANSFUSIONAL: debe realizar vigilancia de:
- Reacciones adversas a medicina transfusional en pacientes transfundidos con glóbulos rojos,
plaquetas y plasma.
2) SERVICIO ODONTOLOGIA: debe realizar vigilancia de:
- Reacciones adversas en pacientes con extracción general y extracción del tercer molar.
3) UNIDAD DE HEMODIALISIS: debe realizar vigilancia de:
- Pacientes con fistula arterio – venosa
- Pacientes con catéter venoso doble lumen
- Pacientes con prótesis.
VIGILANCIA EN LABORATORIO DE BACTERIOLOGIA:
Cultivos a Vigilar:
Hemocultivos positivos
Aspirados traqueales cuantitativos con recuento significativo
Urocultivos positivos
Cultivos de herida operatoria
Exámenes de Rotavirus en sospecha de brote
Estudio de toxina A y B positiva de Clostridium difficile.
Aparición de microorganismos inusuales o con patrón de resistencia antimicrobiana inusual.
Aumento de un microorganismo sobre lo esperado.
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ESTUDIO DE SENSIBILIDAD ANTIMICROBIANA:
El encargado IASS del laboratorio de bacteriología, debe realizar en forma semestral (Abril y
Septiembre), estudio de la sensibilidad de los principales patógenos pesquisados en IAAS, en vigilancia
MINSAL (Klebsiella pneumoniae, Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter baumannii, Staphylococcus
aureus, Enterococcus faecium). Esta información debe ser ingresada a SICARS en los periodos
correspondientes.
VIGILANCIA DE MORTALIDAD ASOCIADA A IAAS:
El médico encargado del programa realizará mensualmente el análisis de la letalidad en pacientes
adultos, Pediátricos o neonatales con diagnóstico de ITS asociada a CVC o Neumonía asociada a VM,
efectuando auditoria de los casos correspondientes.
DETECCION DE BROTES EPIDÉMICOS:
La detección de un brote se activará ante la presencia de un acumulo de infecciones similares en el
hospital o en un servicio determinado, ante la existencia de un aumento de infecciones asociadas a un
determinado procedimiento invasivo o ante la alerta del laboratorio de Bacteriología frente a un
incremento en la aparición de un determinado agente patógeno, en un corto periodo de tiempo o la
detección de más de un caso de un microorganismo no identificado previamente. La detección de un
brote se estudiará y manejará según estructura SICARS.
SENSIBILIDAD DE LA VIGILANCIA ACTIVA SELECTIVA:
Se evaluará el Sistema de Vigilancia en forma anual, mediante un Estudio de Prevalencia, consistente
en la revisión de todas las fichas clínicas de los pacientes hospitalizados, hasta el día anterior al
definido para el estudio.
La actividad será realizada por profesionales capacitados en Prevención y Control de IAAS, los cuales
recibirán previo al estudio, instrucción sobre la actividad.
Se realizará consolidación y análisis de los resultados del estudio, comparándolo con año anterior;
información que se presentará en reunión de Comité IAAS.
CUMPLIMIENTO DE LA VIGILANCIA ACTIVA:
Para el cumplimiento del Sistema de Vigilancia Activa, los responsables deberán cumplir las siguientes
funciones:
A) MEDICO ENCARGADO PROGRAMA CONTROL IAAS:
- Pesquisar IAAS, registrar en ficha clínica y realizar notificación correspondiente.
- Asesorar a los médicos clínicos en diagnóstico y tratamiento de IAAS y validar diagnóstico.
- Validar mensualmente información de indicadores obligatorios registrados en SICARS.
B) MEDICO TRATANTE:
- Pesquisar, diagnosticar, registrar en ficha clínica IAAS.
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C) ENFERMERAS PROGRAMA CONTROL DE INFECCIONES:
Realizar actividades de vigilancia epidemiológica, 1 semanal en cada unidad crítica (UCI, UCIM, UCIC,
NC, UCIP, UCIN) y de 1 visita semanal en servicios de camas de cuidados moderados (Medicina,
Cirugía, Traumatología, Urología y Neuroquirúrgico indiferenciado).
- Supervisar el sistema de registros establecido para la recolección de datos.
- Detección de casos por medio de la revisión de las fichas de pacientes sujetos a vigilancia.
- Interpretar y aplicar las definiciones estandarizadas para cada caso y notificar las IAAS, mediante el
registro de los datos epidemiológicos en el formulario correspondiente.
- Consolidar la información, calcular las tasas específicas e informar los resultados.
- Elaborar las tasas mensuales por servicio de los indicadores obligatorios y opcional en vigilancia y
difundirla.
- Registrar según rol, información mensual de los indicadores obligatorios en vigilancia en SICARS,
para validación por médico encargado.
- Remitir información de la vigilancia al Director, Subdirectores Médico, Gestión del Cuidado y
Matroneria.
- Realizar estudio y manejo de los brotes epidémicos e investigaciones epidemiológicas, en conjunto
con el Comité de Infecciones.
- Realizar Estudio de Prevalencia (al menos uno al año) para conocer la sensibilidad de la vigilancia
activa.
D) SUPERVISOR ENFERMERA(O) /SUPERVISOR MATRON(A):
 Mantener actualizados los registros clínicos y de los procedimientos invasivos que están sujetos a
Vigilancia epidemiológica en su respectivo servicio.
- Entregar mensualmente al Depto. Calidad e IAAS información del registro y días de exposición de los
pacientes sometidos a procedimientos invasivos, durante los primeros 5 días del mes siguiente.
- Solicitar la asesoría del Depto. Calidad e IAAS frente a situaciones puntuales del sistema de
vigilancia.
E) PROFESIONAL ENFERMERA (O)/MATRÓN(A) CLÍNICO:
- Realizar y mantener registro actualizado de los pacientes que se someten diariamente a
procedimientos invasivos, definidos para vigilancia activa selectiva.
-Cumplir las recomendaciones entregadas por el Comité IAAS para los pacientes en vigilancia.
F)
DIRECTOR HRR:
- Autorizar mensualmente envío de indicadores obligatorios de vigilancia en HRR, validados en
SICARS.
- Solicitar informes sobre situaciones relacionadas con el Programa de Control de Infecciones en
el establecimiento.
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G) COMITÉ INFECCIONES:
Funciones del Comité de Infecciones:
- Participar en las reuniones cuatrimestrales de presentación de los resultados de la vigilancia
epidemiológica de las IAAS por servicio, según criterios de localización y principales agentes causales,
para análisis correspondiente y; asimismo, en reuniones extraordinarias cuando la situación lo
amerita.
- Analizar en reuniones cuatrimestrales los brotes detectados durante el periodo.
- Analizar en reuniones cuatrimestrales los estudios de sensibilidad antimicrobiana realizadas durante
el periodo.
- Analizar los resultados de Estudios de Prevalencia realizados durante el periodo.
- Proponer mejoras de acuerdo a los resultados obtenidos.
5.3 CRITERIOS DE NOTIFICACION DE IAAS:
Los criterios para el diagnóstico de una infección asociada a la atención de salud (IAAS) corresponden
a criterios establecidos por MINSAL y se encuentran contenidos en la Norma de 1998 del Sistema de
Vigilancia y actualizados en Norma Nº 124; tienen como objetivo unificar los criterios diagnósticos para
la notificación de IAAS.
INFECCIONES URINARIAS
DEFINICION: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios.
CRITERIO I


El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa identificada:
fiebre >38ºC, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico (en los pacientes
geriátricos se incluye agitación sicomotora que no tiene otra explicación clínica como un signo).
Y
Cultivo de orina con >100.000 colonias por cc. con no más de dos especies de microorganismos.
CRITERIO II

El/la paciente tiene al menos dos de los siguientes signos o síntomas sin otra causa identificada:
fiebre>38º C, urgencia miccional, disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico.
Y
Al menos uno de los siguientes:
a).- piuria
b).- microorganismos visibles al Gram de orina no centrifugada
c).- al menos dos Urocultivos positivos con el mismo patógeno Gram negativo
con >50.000 col/cc.
d).- diagnóstico clínico por médico de infección urinaria.
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CRITERIO III


El/la paciente de <1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
identificada: fiebre>38 º C, hipotermia de <37º C, apnea, bradicardia, letargia, vómitos.
Y
El/la paciente tiene un urocultivo positivo con desarrollo de > 10.000 colonias por cc con no más de
dos especies de microorganismos en muestra tomada por punción vesical o cateterismo.
CRITERIO IV


El/la paciente de <1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
identificada: fiebre> 38º C, hipotermia de <37ºC, apnea, bradicardia, letargia, vómitos
Y
piuria
Y
al menos uno de los siguientes:
a).- microorganismos visibles al Gram de orina no centrifugada.
b).- Diagnóstico clínico por médico de infección urinaria
OBSERVACIONES:
El Urocultivo debe ser tomado con la técnica aséptica apropiada (miccional o punción de catéter) y el
uso de recolector es aceptado excepcionalmente sólo en algunos pacientes pediátricos.
En niños, de preferencia el cultivo debe tomarse por catéter vesical o aspiración suprapúbica y sólo se
acepta el diagnóstico microbiológico obtenido por recolector si el cultivo es de un solo microorganismo
o si se confirma el microorganismo en muestra tomada por cateterización vesical o aspiración
suprapúbica.
El cultivo de punta de catéter no es criterio diagnóstico.
INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO
Incluye diagnósticos de bacteriemia, fungemia, septicemia y “sepsis”
DEFINICION: Debe cumplir al menos uno de los siguientes criterios.
CRITERIO I



El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre >38ºC, escalofríos,
hipotensión, hipotermia, taquicardia o bradicardia.
Y
El/la paciente tiene un patógeno aislado en uno o más hemocultivo.
Y
El/los microorganismos aislados en hemocultivo no se relacionan a una infección en otra
localización.
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CRITERIO II

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre
>38º C, escalofríos o hipotensión.
Y
al menos uno de los siguientes:
a.- cultivo de un contaminante común de la piel (*) en dos o más hemocultivos
obtenidos en momentos diferentes o sitios de punción diferentes.
b.- cultivo de un contaminante común de la piel (*) en al menos un hemocultivo
en paciente con vía intravenosa permanente y en el que el médico tratante
realiza diagnóstico de ITS.
CRITERIO III

El/la paciente < 1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre >38º C,
hipotermia <37º C, apnea, bradicardia.
Y
al menos uno de los siguientes:
a.- cultivo de un contaminante común de la piel (*) en dos o más hemocultivos
obtenidos en momentos diferentes o sitios de punción diferentes.
b.- cultivo de un contaminante común de la piel (*) en al menos un hemocultivo
en paciente con vía intravenosa permanente y en el que el médico tratante
realiza diagnóstico de ITS.
CRITERIO IV




El/la paciente < 1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
conocida: fiebre > 38ºC, hipotensión (sistólica < 90 mm Hg), oliguria (<20cc orina/hora)
Y
no se han realizado hemocultivos o han sido negativos.
Y
No hay infección aparente en otro sitio
Y
El médico tratante realiza diagnóstico de ITS.
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de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) en HRR
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CRITERIO




V
El/la paciente < 1 año tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas sin otra causa
conocida: fiebre > 38ºC, hipotermia < 37º C, apnea, bradicardia.
Y
no se han realizado hemocultivos o han sido negativos.
Y
No hay infección aparente en otro sitio.
Y
El Médico tratante diagnóstico cuadro séptico sistémico.
(*) Staphylococcus coagulasa (-) – Diphteroides – Bacillus spp – Propionobacterium spp, Micrococcus.
INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETER VENOSO CENTRAL.
CRITERIO I

El/la paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre >38 º C, escalofríos,
hipotensión, hipotermia, taquicardia o bradicardia.
Y
El/la paciente tiene un patógeno aislado en uno o más hemocultivos o un contaminante de la piel
en 2 hemocultivos de sitios diferentes, más el mismo agente con idéntico antibiograma en cultivo
de punta de catéter (> 15 UFC /ml).
CRITERIO II

El/la paciente tiene un patógeno aislado en uno o más hemocultivos periféricos o un contaminante
de la piel en 2 hemocultivos de sitios diferentes, más el mismo agente aislado con idéntico
antibiograma en hemocultivo de vía central (Según normativa de toma de muestras).
COMENTARIOS:
No notificar flebitis, tromboflebitis ni infecciones del sitio de punción en esta categoría.
No notificar en esta categoría si el hallazgo de microorganismos coincide con la presencia de un foco
infeccioso previo.
No
corresponde notificar en esta categoría si el/la paciente tiene sólo uno o más cultivos
semicuantitativos positivos de punta de catéter vascular, sin cumplir con otros criterios mencionados.
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NEUMONIA
INTRAHOSPITALARIA
CRITERIO I
Excepto pacientes < 1 año de edad


El/la paciente tiene crépitos a la auscultación o matidez a la percusión pulmonar.
O
tiene estudio radiográfico que demuestra un infiltrado pulmonar (nuevo o progresión de uno
existente), consolidación, cavitación o derrame pleural.
Y
Al menos uno de los siguientes:
a.- aparición de expectoración purulenta o cambios en las características de la
expectoración.
b.- coincide con hemocultivos positivos sin otros focos de infección.
c.- identificación de microorganismos en muestra tomada por lavado
bronquio alveolar o biopsia.
d.- identificación del patógeno viral en secreciones respiratorias.
CRITERIO II


Para pacientes < 1 año de edad
El/la paciente tiene al menos dos de los siguientes signos o síntomas: apnea, taquipnea,
bradicardia, tos, roncus o sibilancias.
O
tiene estudio radiográfico que demuestra un infiltrado pulmonar (nuevo o progresión de uno
existente), consolidación, cavitación o derrame pleural.
Y
Al menos uno de los siguientes:
a.- aumento de las secreciones respiratorias.
b.- aparición de expectoración purulenta o cambios en las características de la
expectoración.
c.- coincide con hemocultivos positivos sin otros focos infecciosos.
d.- identificación de microorganismos en muestra tomada por lavado
bronquio alveolar.
e.- identificación de patógeno viral en secreciones respiratorias.
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CRITERIO III

PARA PACIENTES EN VENTILACION MECANICA
El/la paciente tiene estudio radiográfico que demuestra un infiltrado pulmonar (nuevo o
persistente o progresión de uno existente), consolidación, cavitación o derrame pleural que no se
modifica con Kinesiterapia respiratoria si ésta se ha realizado.
Y
Al menos uno de los siguientes:
a.- aparición de expectoración purulenta o cambios en las características de la
expectoración.
b.- coincide con hemocultivos positivos sin otros focos infecciosos.
c.- identificación de microorganismos* en muestra tomada por aspirado
endotraqueal cuantitativo >105 ufc/ml.
d.- cultivo positivo de muestra de derrame pleural si no se han realizado
procedimientos Invasivos en cavidad pleural.
* con recuento> 103 UFC/ml en muestra por cepillado protegido
con recuento>104 UFC/ml en muestra por lavado bronqueo alveolar.
IRA EN LACTANTES
Infección respiratoria aguda viral que incluye bronquitis, traqueobronquitis,
bronquiolitis, traqueítis, neumonía. Las infecciones deben cumplir al menos uno de los
siguientes criterios:
CRITERIO I: Paciente con una o más radiografías y uno de los siguientes:
- Infiltrado persistente nuevo o progresivo
- Condensación
- Neumatoceles (en < 1 año)
Con al menos uno de los siguientes:
- Fiebre (> 38°C) sin otra causa reconocible
- Leucopenia (<4000 leucocitos/mm3) o leucocitosis (>15000
leucocitos/mm3)
- Proteína C reactiva < 80 mg/L
Y al menos uno de los siguientes:
- Tos
- Aparición de expectoración o incremento de su producción
- Roncus
- Sibilancias
Y
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Test de detección viral positivo a un patógeno respiratorio
CRITERIO II: Paciente que no cumple el Criterio I (arriba)
Y
tiene al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocible:
- Fiebre (> 38ºC)
- Tos
- Aparición de expectoración o incremento de su producción
- Roncus
- Sibilancias
Y
Test de detección viral positivo a un patógeno respiratorio
CRITERIO III: Paciente menor de un año que no cumple el Criterio I
Y
tiene al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causa reconocible:
- Fiebre (>38ºC rectal)
- Tos
- Aparición de expectoración o incremento de su producción
- Roncus
- Sibilancias
- Dificultad respiratoria
- Apnea
- Bradicardia
Y
Test de detección viral positivo a un patógeno.
Observación:
No reportar bronquitis crónica en pacientes con patología pulmonar crónica de no mediar evidencia de
infección viral aguda secundaria, con cambio en el patógeno o detección de éste.
Se incluirán sólo las infecciones respiratorias virales en lactantes adquiridas durante la hospitalización
(posterior a 48 hrs del ingreso), de acuerdo a los criterios mencionados a continuación. Dado que estas
infecciones tienen potencial epidémico en los hospitales y que tienen una endemia permanente, esta
vigilancia tiene como principal objetivo establecer la línea base para la detección precoz de brotes.
La vigilancia se hará en todos los pacientes menores de 2 años hospitalizados en el servicio de
Pediatría, excluida la UPC y el denominador será el total de días de hospitalización de esos pacientes.
Los estudios radiológicos seriados aportan mejor información que estudios únicos en algunos casos.
No se considera apropiado el estudio etiológico por cultivo de expectoración o cultivo del tubo
endotraqueal.
No notificar bronquitis, empiemas o abscesos pulmonares en esta categoría.
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INFECCION DE LA HERIDA OPERATORIA
CRITERIO I

Presencia de pus en el sitio de incisión quirúrgica, incluido el sitio de salida de drenaje por
contrabertura, con o sin cultivos positivos dentro de los primeros 30 días de la intervención
quirúrgica.
COMENTARIOS:
No notificar las siguientes infecciones en esta categoría; absceso de puntos de sutura, peritoneo ni
otras cavidades u órganos internos, perineotomía o episiotomía ni quemaduras.
Las infecciones del sitio de salida de drenajes por contrabertura si coexiste con infección del sitio de
incisión quirúrgica, no deben ser notificadas.
No corresponde notificar infecciones que sólo comprometen órganos internos (hígado, pulmón, riñón,
etc.) o cavidades (pleura, peritoneo, retroperitoneo, mediastino, etc.) en esta categoría, aún cuando
sean relacionados a la cirugía.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
CRITERIO l
 La paciente tiene al menos dos de los siguientes signos o síntomas.
a. Fiebre>38º C
b. Sensibilidad uterina o subinvolución uterina.
c. Secreción uterina purulenta o de mal olor
COMENTARIOS:
Todas las endometritis posparto deben notificarse, excepto si el líquido amniótico se encontraba
purulento al ingreso o tiene antecedente de ruptura de membranas más de 48 horas antes del ingreso.
INFECCION GASTRO-INTESTINAL
DEFINICION: Debe cumplir al menos UNO de los siguientes criterios:
CRITERIO I
 El/la paciente tiene diarrea aguda (deposiciones líquidas o disgregadas por
más de 12 horas) con o sin vómitos, con o sin fiebre, la diarrea no se asocia
a otras causas no infecciosas (ejemplos; exámenes diagnósticos, régimen
terapéutico distinto a uso de antimicrobianos, stress psicológico) ni se trata
de la exacerbación de un cuadro intestinal previo. Si se identifica un
patógeno entérico, no hay evidencias que se haya encontrado presente al ingreso.
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CRITERIO II
En Brotes epidémicos, también puede considerarse “caso” si:

El/la paciente no tiene diarrea y tiene al menos dos de los siguientes signos y síntomas sin otra
causa: nausea, vómitos, dolor abdominal, fiebre> 38º C o cefalea.
Y
Al menos uno de los siguientes:
a.- se ha cultivado un patógeno entérico en las deposiciones o por técnica de tórula rectal.
b.- se ha identificado un patógeno entérico por microscopia.
c.- se ha identificado un patógeno entérico por estudios inmunológicos
(Antígenos o anticuerpos) sanguíneos o fecales.
OBSERVACIONES:
No notificar en esta categoría las infecciones de otros sitios
esófago, apéndice, hígado, páncreas.
del aparato digestivo: boca,
VIGILANCIA DE INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ASOCIADA A
INSTALACIONES DE VALVULAS DERIVATIVAS.
CRITERIO 1: Cultivo positivo para patógeno del líquido cefalorraquídeo (LCR)
CRITERIO 2: Presencia de al menos uno de los siguientes signos o síntomas no atribuibles a
otra causa:
- Fiebre
- Dolor de cabeza
- Rigidez de nuca
- Signos meníngeos
- Signos de nervios craneales
- Irritabilidad
Y
al menos uno de los siguientes:
- LCR con incremento de glóbulos blancos, aumento de proteínas e hipoglucorraquia
- Patógeno identificado por tinción de Gram del LCR
- Cultivo de patógeno en sangre
- Test antigénico positivo en LCR, sangre u orina.
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CRITERIO 3: En menores de 1 año que tengan al menos uno de los siguientes signos o
síntomas no atribuibles a otra causa:
-
-
Fiebre (>38º C rectal)
Hipotermia (<37ºC rectal)
Apnea
Bradicardia
Rigidez de nuca
Signos meníngeos
Signos de nervios craneales
Irritabilidad
Y
al menos uno de los siguientes:
LCR con incremento de glóbulos blancos, aumento de proteínas e hipoglucorraquia
Patógeno identificado por tinción de Gram del LCR
Cultivo de patógeno en sangre
Test antigénico positivo en LCR, sangre u orina.
Y
el médico ha indicado terapia antimicrobiana para meningitis o ventriculitis.
OBSERVACIONES:
a. Se restringe esta vigilancia a pacientes con la primera válvula instalada. Localmente
pueden vigilarse todas las válvulas, pero para efectos de la notificación deben incluirse
sólo la primera.
b. Si bien las infecciones pueden observarse en cualquier momento desde la instalación de la
válvula derivativa, la notificación para esta vigilancia se restringirá a los primeros 15 días
desde que se instala, dado que es el período donde se asocian más fuertemente a la
atención en salud.
Si el paciente egresa antes de los 15 días, se considerarán sólo las infecciones que se presentan
durante la hospitalización y se incluirán en el denominador sólo los días de uso de la válvula
desde la instalación al egreso.
Se vigilarán los siguientes tipos de instalación de válvulas:
i. válvulas ventrículo peritoneales en niños (desde recién nacido)
ii. válvulas ventrículo peritoneales en adultos
iii. válvulas derivación externa en adultos
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7.-
DEFINICION DE INDICADORES (TASAS)
Infecciones del tracto urinario.
ITU.1(a)Número de infecciones urinarias en paciente con catéter urinario permanente
(24 hrs. o más) en Servicio Medicina/número de días catéter urinario en Servicio Medicina.
ITU.2(a) Número de infecciones urinarias en pacientes con catéter urinario permanente
(24 hrs. o más) en Servicio de Cirugía/número de días catéter urinario en Servicio de
Cirugía.
ITU.3(a) Número de infecciones urinarias en pacientes con catéter urinario permanente
(24 hrs. o más) en Unidad de Cuidados Intensivos de adultos /número de días catéter
urinario en Unidad de Paciente Critico adultos.
Infecciones respiratorias del aparato respiratorio bajo.
IRB.1(a) número de neumonías en pacientes en ventilación mecánica (24 hrs. o más) en pacientes
en Unidad de Cuidados Intensivos de Adultos /número de días de ventilación mecánica en
Unidad de Cuidados Intensivos Adulto.
IRB.2(a) número de neumonías en pacientes en ventilación mecánica (24 hrs. o más) en pacientes
en Unidad e Cuidados Intensivos Pediátrica /número de días de ventilación mecánica en
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica.
IRB.3(a) número de neumonías en pacientes en ventilación mecánica (24 hrs. o más) en pacientes
en Unidad de Neonatología/número de días de ventilación mecánica en
Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal.
IRA en Lactantes: Total de infecciones respiratorias agudas virales diagnosticadas en lactantes
/número de días camas ocupados en el Servicio de Lactantes.
Endometritis puerperal.
EP.1 (a)
número de Endometritis puerperal en parto vaginal/número de mujeres con
parto vaginal.
EP.2 (a) número de Endometritis puerperal en parto cesárea con trabajo de parto/número
de mujeres con parto cesárea con trabajo de parto.
EP.3 (a) número de Endometritis Puerperales en parto cesárea sin trabajo de Parto/
número de mujeres con parto cesárea sin trabajo de parto.
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Infecciones del torrente sanguíneo.
ITS.1(a) número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con Catéter
venoso central permanente (24 hrs. o más) en pacientes adultos/número
de días con catéter venoso central en pacientes adultos.
ITS.2(a) número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con catéter
venoso central permanente (24 hrs. o más) en pacientes pediátricos
/número de días con catéter venoso central en pacientes pediátricos.
ITS.3(a) número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con Nutrición
Parenteral total en pacientes adultos/número de días Nutrición Parenteral
total en pacientes adultos.
ITS.4(a) número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con Nutrición
Parenteral total en pacientes pediátricos/número de días Nutrición Parenteral
total en pacientes pediátricos.
ITS.5(a) número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con Catéter
umbilical permanente (24 hrs. o más) en Neonatología/ número de días
catéter umbilical permanente (24 hrs. o más) en neonatología.
ITS.6(a) número de infecciones del torrente sanguíneo en pacientes adultos en
tratamiento antineoplásico con neutropenia <500 neutrófilos por ml
/número de dias de neutropenia <500 neutrófilos por ml. en pacientes
adultos en tratamiento antineoplásico.
ITS.8(a) número de infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con catéter
central para Hemodiálisis / número de días con catéter central para
hemodiálisis.
Comentario:
En esta Vigilancia Obligatoria MINSAL se excluyen los catéteres de Hickman,
Groshong y otros catéteres implantables.
Infecciones intestinales
IInt.1 (a) número de infecciones intestinales en pacientes en Servicios de Lactantes/
número de días hospitalización en Servicios de Lactantes
IInt.2 (a) número de infecciones intestinales en Neonatología/número de días
hospitalización en Neonatología.
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Infecciones de herida operatoria
IHO.1 (a) número de infecciones de herida operatoria en intervenciones de
colecistectomía laparoscópica /número de intervenciones de
colecistectomía laparoscópica.
IHO.2 (a) número de infecciones de herida operatoria en intervenciones de
colecistectomía por laparotomía/número de intervenciones de
colecistectomía laparotomía.
IHO.3 (a) número de infecciones de herida operatoria en intervenciones de hernia
inguinal en adultos/número de intervenciones de hernia inguinal en
adultos.
Observación: para este indicador se consideran las cirugías con y sin malla.
IHO.5 (a) número de infecciones de herida operatoria en cesáreas/ número de
cesáreas.
IHO.6 (a) número de infecciones de herida operatoria en intervenciones
Neuroquirúrgicas por causas tumorales/ número de intervenciones
neuroquirúrgicas por causas tumorales..
IHO.8 (a) número de infecciones de herida operatoria en intervenciones de prótesis
de cadera/número de en intervenciones de prótesis de cadera.
Observación:
Para Vigilancia Obligatoria de IHO en las localizaciones definidas por MINSAL, se realizará seguimiento
hasta el primer control médico post cirugía, generalmente alrededor de 7 días después de la
intervención y el método de detección de casos será la revisión de ficha clínica, por la persona
encargada de la Vigilancia. En SICARS se reportarán los casos en el mes que se realizó la cirugía, no en
el mes que se detectó la infección.
Infecciones del Sistema Nervioso Central
1.- Número de pacientes adultos con infección del SNC durante los primeros 15 días
de instalación de válvula derivativa externa/número de días de uso de válvula
derivativa externa en los 15 primeros días de su instalación en pacientes
adultos.
2.- Número de pacientes adultos con infección del SNC durante los primeros 15 días
de instalación de válvula derivativa ventrículo-peritoneales/número de días de uso de
válvula derivativa ventrículo-peritoneales en los 15 primeros días de su
instalación en pacientes adultos.
3.- Número de pacientes pediátricos con infección del SNC durante los primeros 15 días
de instalación de válvula derivativa ventrículo-peritoneales/número de días de uso de
válvula derivativa ventrículo-peritoneales en los 15 primeros días de su
instalación en pacientes pediátricos.
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INDICADORES DE REACCIONES ADVERSAS DE VIGILANCIA OBLIGATORIA:
-
Vigilancia de Reacciones Adversas a Transfusiones de Hemoderivados (Medicina Transfusional).
Vigilancia de Reacciones Adversas Odontológicas por extracción general y del 3°Molar.
Vigilancia de Reacciones Adversas en Hemodiálisis.
Estudio de Mortalidad Asociada: ITS asociada a CVC en pacientes neonatos, pediátricos y adultos.
INDICADORES OPCIONALES POR SERVICIO EN VIGILANCIA:
Los indicadores opcionales han sido definidos por cada servicio, de acuerdo a su frecuencia y riesgo,
su vigilancia se realizará en forma mensual. Los datos se recogerán en los formularios ya definido para
cada procedimiento invasivo en vigilancia. Las tasas y umbrales de cumplimiento para cada una de las
IAAS vigiladas se encuentran en los formularios de Indicadores Obligatorios y Opcionales Mensual por
Servicio.
Servicio de Neonatología:
- Número de infecciones del torrente sanguíneo en pacientes con catéter Percutáneo/número de
días catéter percutáneo permanente en Neonatología.
Servicio de Pediatría:
- Número de infecciones urinarias en pacientes con catéter urinario permanente (24 hrs. o
más) en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrico/número de días catéter urinario en
Unidad de Cuidados Intensivos pediátrico.
Unidad de Oncología:
- Número de Infecciones del torrente sanguíneo en pacientes adultos con Catéter venoso central
permanente de larga duración en quimioterapia /número de días con Catéter venoso central
permanente de larga duración en quimioterapia.
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7.-
DEFINICION DE UMBRALES DE CUMPLIMIENTO
Los umbrales de cumplimiento de cada indicador estarán definidos por las tasas referenciales
nacionales, establecidas en el percentil 75 por el MINSAL. Las tasas y umbrales de cumplimiento para
cada una de las IAAS vigiladas se encuentran en los formularios de Indicadores Obligatorios y
Opcionales Mensual de cada Servicio del HRR.
La vigencia de los indicadores de referencia nacional la determinará el MINSAL, y se actualizarán cada
vez que se reciba la instrucción. Copia del documento se anexará a este protocolo.
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REGISTRO Y FORMULARIOS PARA LA VIGILANCIA ACTIVA SELECTIVA Y OPCIONAL DE IAAS
EN PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.
La Vigilancia Epidemiológica de las IAAS asociadas, establece un registro de todos los pacientes
sometidos a cada procedimiento invasivo en particular, para obtener el denominador de la tasa
correspondiente a cada indicador obligatorio u opcional.
REGISTROS:
Identificación
Formulario de Vigilancia
mensual de
procedimientos
Invasivos.
Almacenamiento
Servicios o Unidades
Clínicas
Protección
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Recuperación
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
Retención
5 años
Disposición
Se destruye a
los 5 años
Formulario de Notificación
IAAS.
Archivo oficina Depto.
Calidad e IAAS.
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
5 años
Se destruye a
los 5 años
Consolidado Mensual por
servicio.
Archivo digital y
documental en oficina
Depto. Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
5 años
Se destruye a
los 5 años
Planilla de vigilancia activa
con registro de pacientes.
Archivo oficina Depto.
Calidad e IAAS
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
5 años
Se destruye a
los 5 años.
Formulario de información
mensual de tasas por
indicador y por servicio.
Archivo oficina Depto.
Calidad e IAAS
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
5 años
Se destruye a
los 5 años
Formulario de información
mensual equipo directivo,
por indicador obligatorio.
Archivo digital en
oficina Depto. Calidad
e IAAS
Oficina Depto.
Calidad e
IAAS
Oficina Depto.
Calidad e IAAS
5 años
Se destruye a
los 5 años
Información mensual a
MINSAL, por indicador
obligatorio.
Registro digital online
página
www.sicars.minsal.cl
Empresa
SAYDEX
Empresa
SAYDEX
De acuerdo a
normativa de
la empresa.
De acuerdo a
normativa de la
empresa.
Protocolo de Vigilancia y Notificación de Indicadores Obligatorios y Opcionales
de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) en HRR
Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Rancagua
Proceso de Acreditación HRR
Noviembre 2015
Código: SGC-PR-VIAASS GCL 3.2
PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE SALUD (IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
Página 25 de 37
REFERENCIAS
- Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias - MINSAL 1998
- Manual de Toma de Muestras laboratorio de Bacteriología – HRR - 2011
- Norma Técnica Nº 124 sobre Programas de Prevención y Control de las
Infecciones Asociadas a la Atención de Salud.
REVISION Y CONTROL DE CAMBIOS.
Fecha
16/04/12
Tipo
En punto 7) de Página 19:
Indicadores para evaluación del Sistema de Vigilancia
Activa Selectiva.
Se desglosa indicador de Cobertura del Sistema de Vigilancia
activa de pacientes Hospitalizados en 2 indicadores:
1.- En Servicios clínicos indiferenciados con meta > 60% y
evaluación anual.
2.- En Unidad de Paciente Crítico (UPC) con meta > 70% y
evaluación semestral.
Se juntan en un solo indicador:
- informe de vigilancia de indicadores obligatorios a jefes de
servicios e informe de indicadores opcionales locales a jefes de
servicios.
Se elimina el siguiente indicador:
- Cobertura del sistema de Vigilancia Post alta.
Se modifica de acuerdo a solicitud MINSAL el indicador de
Informes de Vigilancia de indicadores obligatorios a
DSS/MINSAL, el cual debe cumplir meta de 100% con
frecuencia mensual.
En página 02: Definiciones.
Se incorpora a las definiciones SICARS.
En página 15: En las actividades correspondientes a Médico y
Enfermeras Comité IAAS
Se agrega la de Registrador y Validador de información de
Vigilancia de Indicadores Obligatorios en SICARS.
En Páginas 16 y 17: Flujogramas del Procedimiento de Vigilancia
y Notificación de IAAS.
Se agregan al flujo, las actividades de registrador y validador de
la información de vigilancia de indicadores obligatorios en
SICARS.
Aprobación
Dra. Sonia Correa Fuentes
Médico Encargado
Comité IAAS - HRR
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de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) en HRR
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
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Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
Página 26 de 37
28/02/13
Modifica Versión 1 de este protocolo:
En punto 5-A Por indicación MINSAL se incluye en la Vigilancia
Activa Selectiva de IAAS por Indicadores Obligatorios.
1.) Vigilancia de Infecciones Respiratorias Virales Agudas en
lactantes.
2.) Vigilancia de las infecciones del Sistema Nervioso central
(SNC) asociadas a la instalación de válvulas derivativas.
- Se elimina de la Vigilancia Nacional como Indicador obligatorio
de Infecciones de Herida Operatoria (IHO.4 (a)= Cirugía de
Hernia Inguinal en Niños, y SDA asociada a NE.
- Para el indicador de Vigilancia IHO en Hernia Inguinal Adulto
se reportarán juntas las cirugías con malla y sin malla.
Dra. Sonia Correa Fuentes
Médico Encargado
Comité IAAS - HRR
En el punto CRITERIOS PARA EL DIAGNOSTICO DE IAAS DE
INDICADORES OBLIGATORIOS (MINSAL).
Se establece para ambos indicadores sus respectivos
criterios diagnósticos:
- Infecciones Respiratorias Virales Agudas en
Lactantes.
- Infecciones del Sistema Nervioso central (SNC)
asociadas a la instalación de válvulas derivativas.
Por indicación MINSAL, se elimina en todas las infecciones del
Manual de Vigilancia vigente (1998) el criterio “Existe diagnóstico
médico de Infección y no hay evidencia que se trate de infección
adquirida en la Comunidad”. Este criterio por sí solo no constituye
diagnóstico de un caso por lo que para notificar debe cumplirse
alguno de los otros criterios.
En el Punto 7: Indicadores.
Se establece que se mantendrán 2 indicadores para la evaluación
del sistema de vigilancia Activa Selectiva de IAAS en HRR,
correspondientes a estudio de Prevalencia de IAAS.
En Páginas 16 y 17: Se eliminan Flujogramas del Procedimiento
de Vigilancia y Notificación de IAAS.
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
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Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
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12/02/15
Actualiza Versión 2 de este Protocolo
Se actualiza protocolo de VIGILANCIA y NOTIFICACIÓN DE
IAAS en:
- Propósito
- Objetivos
- Definiciones
- Responsables
Punto 5:
SISTEMA DE VIGILANCIA ACTIVA DE IAAS
Punto 5.1: Vigilancia de Infecciones asociadas a la Atención
de Salud.
Punto 5.2: Procedimiento de Vigilancia Activa
Punto 5.3: Criterios de Notificación de IAAS
Punto 6:
DEFINICION DE INDICADORES (TASAS)
Punto 7:
DEFINICION DE UMBRALES DE CUMPLIMIENTO.
Dra. Sonia Correa Fuentes
Médico Encargado
Comité IAAS - HRR
ANEXOS:
1- A
Tarjeta de Notificación IAAS.
1- B
Informe Mensual IAAS por Servicio o Unidad.
1- C
Informe Mensual de Indicadores Obligatorios a Equipo directivo (Específico para cada
localización).
1- D
Formulario de Vigilancia de Infecciones Asociadas……………..
1- E
Formulario de Vigilancia Activa Selectiva por Enfermera IAAS.
1-F
Indicadores Vigentes de Referencia Nacional de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud.
(Específica a cada Servicio o Unidad)
(Según procedimiento específico)
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DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE SALUD (IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
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1-A
TARJETA DE NOTIFICACION I.A.A.S
Servicio Clínico ____________________________
Fecha_________________________ RUT ___________________
Nombre_________________________________________________________________
Edad______________________
Historia Clínica___________________________
Fecha ingreso Hospital________________________________
Serv. Ingreso_____________________________
Sala__________________ Traslado ___________________________
Diagnóstico:
1.- ________________________________________________________________________________________
2.- ________________________________________________________________________________________
3.- ________________________________________________________________________________________
Intervención quirúrgica y fecha op.______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
Diagnóstico Post Operación ____________________________________________________________________________
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS :
Diagnostico I.A.A.S. (Cuadro clínico)
1.- ________________________________________________
Método diagnóstico
1.- ________________________________________________
2.- ________________________________________________
2.- ________________________________________________
3.- ________________________________________________
3.- ________________________________________________
Fecha Inicio: 1.- _______ ________________
2.- ___________________________
3.- _____________________________
Agente Etiológico:
1 a.-__________________________________
2 a.-____________________________
3 a.-____________________________
1 b.-___________________________________
2 b.-___________________________
3 b.-____________________________
1 c.-____________________________________
2c.- __________________________
3 c.-____________________________
N° Muestra : 1.-_________________________
2.-____________________________ 3.-_____________________________
1b
2a
2b
3a
3b
ANTIBIÓTICOS
1a 1b 2a
2b 3a
3b ANTIBIÓTICOS 1a
ANTIBIÓTICOS
1a 1b 2a 2b 3a
Penicilina
Amikacina
Clindamicina
Piperacilina
Ampicilina
Cloxacilina
Piperac./ Tazobac.
Cefazolina
Cloranfenicol
Rifampicina
Cefepime
Eritromicina
Sulbactam- Amp
Cefoperazona
Ertapenem
Sulbactam- Cefo
Cefotaxima
Gentamicina
Sulfatrimetoprim
Ceftazidima
Imipenem
Tetraciclina
Ceftriaxona
Nitrofurantoina
Tigeciclina
Cefuroxima
Linezolid
Meropenem
Vancomicina
Ciprofloxacino
3b
Procedimiento invasivo/ Nº de días:
_______________________________________________________________________________________________
Fallece: SI _______ NO ________
Fecha: ____/_______/______/
Nombre Profesional que informa___________________________
MINISTERIO DE SALUD
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE SALUD (IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD O’HIGGINS
HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA
1-B
DEPARTAMENTO CALIDAD E IAAS
DRA. SCF/EUMAM/EURGA/gvs
Correo iihregionalrancagua@gmail.com
Teléfono 338194
UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
MES ____________________________________
1.-
INDICADORES OBLIGATORIOS
1.-
Nº Pacientes con ITU Asociada a CUP
Nº Pacientes con Catéter Urinario Permanente
Nº Días de CUP
2.-
Nº Pacientes con ITS Asociada CVC
Nº Pacientes con Catéter Venoso Central Permanente
Nº Días de CVC
3.-.
4.-
5.-
6.-
AÑO 201________
TOTAL
TASAS
IINDICADOR
NACIONAL
Desde Julio 2014
5.3%o
2.9%o
Nº Pacientes con IRB Asociada a VM
Nº Pacientes con Ventilación Mecánica
Nº Días de VM
.
Nº Pacientes con ITS Asociada a CDL
Nº Pacientes con Catéter Doble Lumen
Nº Días con CDL
15.6%o
1.4%o
Nº Pacientes con ITS Asociada a NPT
Nº Pacientes con Nutrición Parenteral Total
Nº Días con NPT
2.2%o
Nº Pacientes con Infección SNC Asociada a instalación de DVE
Nº Pacientes Operados por Drenaje Ventricular Externo
** S/I
Nº Días por DVE
7.-
Nº Pacientes con Infección SNC Asociada a instalación de VVP
Nº Pacientes Operados con Válvula Ventrículo Peritoneal
Nº Días con VVP
** S/I
** S/I= No se genera Indicador Nacional por ser primer año de vigilancia obligatoria
_____________________________
FIRMA PROFESIONAL RESPONSABLE
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION DE
INDICADORES OBLIGATORIOS Y OPCIONALES DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD
(IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
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VIGILANCIA DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUÍNEO
Servicio de Salud:
Hospital:
Mes:
1-C
Serie ITS
O´HIGGINS
REGIONAL RANCAGUA
AÑO
INDICADOR
a)
N° Infecciones
b)
N° días exposición
c)
N° de pacientes vigilados
20
ITS. 1 (a)
ITS. 2 (a)
ITS. 3 (a)
ITS. 4 (a)
ITS. 5 (a)
ITS. 6 (b)
ITS. 7 (b)
ITS. 8 (b)
Número
Número
Número
Número
Número
Número
Número
Número
Tasa (a/b) x 1000
Microorganismo
Sin cultivo o cultivo negativo
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Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
Proceso de Acreditación HRR
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PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE SALUD (IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
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MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD OHIGGINS
HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA
COMITÉ VIGILANCIA I.A.A.S.
DRA.SCF/E.U.MAM-RGA/gvs.
1-D
VIGILANCIA DE INFECCIONES DEL TORRENTE SANGUINEO ASOCIADAS A CATETERES VENOSOS CENTRALES
Hoja de Seguimiento
Servicio Clínico _____________________
Nombre del Paciente
Mes de Vigilancia _____________Año ______
N° Ficha
Fecha
Instalación
Fecha
Retiro
N°
Días
ITS
Fecha ITS Patógeno 1
Patógeno 2
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de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (IAAS) en HRR
Proceso de Acreditación HRR
Departamento de Calidad e IAAS Hospital Regional Rancagua
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Observaciones
Código: SGC-PR-VIAASS GCL 3.2
PROTOCOLO DE VIGILANCIA Y NOTIFICACION
DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
ATENCION DE SALUD (IAAS) EN HRR.
Fecha: 13 Febrero 2015
Versión: 3
Vigencia : 13 Febrero 2020
Página 32 de 37
MINISTERIO DE SALUD
SERVICIO DE SALUD O’HIGGINS
HOSPITAL REGIONAL RANCAGUA
COMITÉ VIGILANCIA I.A.A.S.
1-E
VIGILANCIA ACTIVA I.A.A.S
Fecha
Servicio
Nombre del Paciente
Diagnóstico
PI
IIH
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Proceso de Acreditación HRR
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OBSERVACIONES
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INDICADORES OBLIGATORIOS Y OPCIONALES DE
INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCION DE SALUD
(IAAS) EN HRR.
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Anexo 1 - F
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Calidad y Seguridad del Paciente Hospital Regional Rancagua
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DE
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OBLIGATORIOS
Y
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DE
INDICADORES
OBLIGATORIOS
Y
OPCIONALES DE INFECCIONES ASOCIADAS A LA
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