SOLICITUD DE ANÁLISIS DE AGUAS MUESTRAS DE AGUAS NATURALES SUPERFICIALES Y SUBTERRÁNEAS R QC 01/07 Página 1 de 2 Nº Análisis Nombre del solicitante: ……………………………………….. Uso exclusivo del Laboratorio Dirección: ……………………….………………………………... Teléfono: ….…………..………….. E-mail: ……………………. Ubicación Número o Identificación de la muestra Tipo de muestra Fecha y hora de extracción Departamento Sección Coordenadas Judicial o UTM Paraje (X; Y) Laboratorios DGS - DINAMIGE – Hervidero 2861 – 2200 19 51 int. 764 -715 Ministerio de Industria, Energía y Minería SOLICITUD DE ANÁLISIS DE AGUAS MUESTRAS DE AGUAS NATURALES SUPERFICIALES Y SUBTERRÁNEAS R QC 01/07 Página 2 de 2 Análisis solicitado (marque con una x lo que corresponda): pH (Unidades pH) Calcio (mg/L Ca+2) Turbidez (NTU) Magnesio (mg/L Mg+2) Alcalinidad fenolftaleína (mg/L CaCO3 ) Alcalinidad Total (mg/L CaCO3 ) Potasio (mg/L K+) Sodio (mg/L Na+) Dureza Total (mg/L CaCO3 ) Cloruros (mg/L Cl-) Sólidos totales (mg/L) Nitratos (mg/L NO3-) Sólidos disueltos (mg/L) Nitritos (mg/L NO22-) Sólidos sedimentables (mL/L) Fósforo total (mg/L P) Sólidos suspendidos (mg/L) Sílice (mg/L SiO2) Sulfatos (mg/L SO42-) Observaciones: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ FIRMA DEL GESTIONANTE: ……………………………. ACLARACIÓN: …………………………. Fecha: ………………………….. Fecha de recepción: Uso exclusivo del Laboratorio Nombre y firma de quien recibe: Uso exclusivo del Laboratorio Laboratorios DGS - DINAMIGE – Hervidero 2861 – 2200 19 51 int. 764 -715 Ministerio de Industria, Energía y Minería