INTRODUCCIÓN El Test del Dibujo del Reloj (TDR) es una prueba sencilla, rápida y de fácil administración empleada para la detección precoz del deterioro cognitivo [1, 2]. Este test es una de las pruebas de detección (screening) del deterioro cognitivo más empleadas en los últimos años en nuestro país. Diversos autores, basándose en los resultados obtenidos en las investigaciones realizadas, proponen la utilización de esta prueba como una herramienta eficaz en la detección del deterioro cognitivo en pacientes con Demencia Tipo Alzheimer [2, 3]. No obstante, también hay estudios que señalan que el Test del Dibujo del Reloj no es una medida ni específica ni sensible de DTA, sino de alteración de funciones cognitivas [1]. Existen diferentes escalas de puntuación del Test del Dibujo del Reloj, cada una de ellas con distintas normas de aplicación y de corrección [1, 4, 5]. El objetivo planteado en este estudio es comparar los datos ofrecidos en una misma muestra por dos escalas de baremación del TDR más populares: una breve frecuentemente empleada por neurológos clínicos, y otra mucha más extensa y analítica mayormente utilizada en la práctica neuropsicológica. MATERIALES 1. Muestra La muestra empleada en la investigación se compuso de 46 sujetos con edades comprendidas entre los 55 y 87 años remitidos por el Servicio de Neurología del Hospital Dr. Peset de Valencia y por el Servicio de Neurología del Hospital Casa de Salud de la misma ciudad, a las Unidades de Neuropsicología de ambos hospitales. Se establecieron a priori dos grupos: Un primer grupo compuesto por 23 pacientes con Demencia Tipo Alzheimer Probable, denominado Grupo DTA, diagnosticados todos ellos según los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke y Alzheimerís and Related Disorders Association) [6]. La edad media de este grupo fue de 70,22 (SD = ± 7,74) años. Un segundo grupo compuesto por 23 sujetos formaba el Grupo Control. A las personas que pertenecían a este grupo no se les conocía patología alguna ni psiquiátrica ni neurológica. La edad media de este segundo grupo era de 71,22 (SD = ± 8,66) años. Las características demográficas de la muestra pueden consultarse en la Tabla 1. Tabla 1. Características demográficas de la muestra de estudio Grupo DTA Grupo CONTROL N 23 23 Edad Media 70,22 (SD =±7,74) 71,89 (SD= ±8,66) Sexo (en %) 40% 40% Hombres 60% 60% Mujeres 2. Procedimiento A ambos grupos se les administró el Test del Dibujo del Reloj en su condición de dibujo libre. Para la ejecución del TDR, tan sólo es necesario un papel en blanco y un bolígrafo (lápiz, rotulador,...). Se le proporciona al sujeto el material con la siguiente instrucción: "Quiero que dibuje un reloj con sus números dentro". Una vez completado el dibujo se le da al sujeto una segunda instrucción: "Debe ahora dibujar las manecillas del reloj de tal manera que indiquen las... (hora seleccionada por el experimentador)". Los relojes dibujados por todos los sujetos fueron puntuados utilizando dos escalas de baremación distintas: la CDIS de Méndez et al. y la propuesta por Thalman y colaboradores. La escala CDIS (Clock Drawing Interpretation Scale) fue elaborada por Mario Méndez, Tomas Ala y Kara Underwood en 1992 [4], contemplando un total de 20 ítems en los que se analiza con detalle el dibujo del reloj realizado por el sujeto (ver Cuadro 1). Cuadro 1. Baremo propuesto por Méndez CLOCK DRAWING INTERPRETATION SCALE (CDIS) (Méndez, Ala y Underwood, 1992) (Puntuar "1" por ítem) 1. Existe un intento de indicar una hora de alguna manera. 2. Todos los elementos pueden ser clasificados como parte de la figura cerrada, como parte de las manecillas o como un símbolo para indicar los números del reloj. 3. La figura es completamente cerrada (sin aberturas). Puntuar sólo si existen símbolos para indicar los números del reloj: 4. Un "2" está presente e intenta remarcar, señalar de alguna manera una hora. 5. La mayoría de los símbolos están distribuidos en forma de círculo sin grandes espacios ni huecos. 6. Tres o más cuadrantes del reloj tienen uno o más números correctos (apropiados): 12-3, 3-6, 6-9, 9-12, para cada cuadrante respectivamente. 7. La mayoría de los símbolos están ordenados en dirección de las agujas del reloj (dextrorso) o hacia la derecha. 8. Todos los símbolos están totalmente dentro de una figura cerrada. 9. Un "11" está presente y remarca de alguna manera la hora. 10. Están indicados todos los números desde el 1 al 12. 11. No existen números repetidos ni duplicados. 12. No hay sustituciones de símbolos romanos o arábigos ni viceversa. 13. No existen números más altos que el 12. 14. Todos los símbolos están situados de igual manera, adyacentes al borde de la figura cerrada. 15. Siete o más símbolos del mismo tipo están ordenados secuencialmente. Puntuar solo si existe una o más manecillas: 16. Todas las manecillas irradian desde el centro de la figura cerrada. 17. Una manecilla es visiblemente más larga que la otra. 18. Existe exactamente dos manecillas distintas y diferenciales. 19. Todas las manecillas están totalmente dentro de la figura cerrada. 20. Existe un intento de indicar una hora con una o más manecillas. Por su parte, Thalman et al. en 1996 realizaron un estudio en el que comparaban el TDR con una prueba breve de detección de daño cognitivo, el Mini-Mental State Examination (MMSE) de Folstein [6]. Se propuso entonces un sistema de puntuación rápida para el Test del Dibujo del Reloj. (ver Cuadro 2). Cuadro 2. Baremo para el TDR de Thalman et al. (1996) Número 12 situado arriba 3 puntos Existencia de dos agujas 2 puntos Existencia de 12 números 2 puntos Hora correcta 2 puntos Puntuación total 9 puntos RESULTADOS Todos los relojes fueron puntuados con las dos escalas de baremación anteriormente comentadas por lo que tuvimos dos puntuaciones distintas por cada sujeto del estudio. En las figuras 1 y 2 podemos ver las puntuaciones medias en cada escala para cada grupo. Figura 1. Figura 2. Así, tomando las puntuaciones en CDIS obtenidas por cada sujeto sin atender a qué grupo pertenecía se efectuó una clasificación guiada por los criterios de severidad. Con los datos extraídos confeccionamos la Tabla 2. Tabla 2 Puntuaciones en la escala CDIS Deterioro severo (0-10) 6 Deterioro moderado (11-16) 11 Normalidad (17-20) 29 Analizando el significado de esta tabla se observa que el CDIS clasifica correctamente a 17 sujetos con deterioro cognitivo de los 23 sujetos del grupo DTA. Con el fin de realizar un análisis más minucioso de la información obtenida, confeccionamos así dos tablas como la anterior pero ahora diferenciando los grupos (Tablas 2.1 y 2.2). Tabla 2.1 Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo DTA Deterioro severo (0-10) 6 Deterioro moderado (11-16) 11 Normalidad (17-20) 6 Tabla 2.2. Puntuaciones en la escala CDIS en Grupo CONTROL Deterioro severo (0-10) 0 Deterioro moderado (11-16) 0 Normalidad (17-20) 23 El CDIS clasifica correctamente a las 23 personas sin deterioro cognitivo (controles). Sin embargo, clasifica 6 relojes de personas pertenecientes al Grupo DTA dentro de la categoría "Normalidad". Realizamos el mismo análisis con las puntuaciones obtenidas utilizando el baremo propuesto por Talman. Tabla 3. Clasificación de los relojes en función de la puntuación obtenida (Baremo de Thalman). Puntuaciones en la escala de Thalman Deterioro severo (0-3) 8 Deterioro moderado (4-6) 5 Normalidad (7-9) 33 Confeccionando la tabla para esta escala de evaluación cuantitativa obsevamos que clasifica a 33 relojes dentro de la normalidad (recordamos que el grupo sin deterioro cognitivo estaba compuesto por 26 personas). Posteriormente se procedió al análisis de las puntuaciones con el objetivo de observar la distribución de las mismas para cada uno de los grupos (Tablas 3.1 y 3.2). Tabla 3.1 Puntuaciones en la escala de Thalman en Grupo DTA Deterioro severo Deterioro moderado (0-3) Normalidad (7-9) (4-6) 8 10 5 Tabla 3 Puntuaciones en la escala de Thalman en Grupo CONTROL Deterioro severo Deterioro moderado (0-3) Normalidad (7-9) (4-6) 0 23 0 Al igual que sucedía anteriormente, esta escala clasifica pefectamente a las 23 personas del Grupo Control sin detectar el deterioro cognitivo en 10 relojes de personas diagnosticadas de Demencia tipo Alzheimer. Teniendo como punto de partida dos tablas anteriores (Tablas 2 y 3), confeccionamos una tercera tabla (de contingencia) con el objetivo de analizar detalladamente las dsicrepancias halladas en cuanto a la clasificación de los sujetos (y de sus relojes) en ambas escalas de baremación. Tabla 4. Tabla de contingencia: puntuaciones de todos los sujetos en CDIS y en Thalman. PUNTUACIONES EN CDIS PUNTUACIONES Deterioro EN THALMAN severo (0-10) Deterioro severo (0-3) 5 Deterioro Normalidad moderado (17-20) (11-16) 3 0 8 Det. moderado 1 3 0 4 0 5 29 34 6 11 29 46 (4-6) Normalidad (7-9) Como queda reflejado en la tabla anterior, de los 46 sujetos que conforman la muestra de estudio, tanto el CDIS como la escala de Thalman coinciden en clasificar a: 5 sujetos con deterioro cognitivo severo. 3 sujetos con deterioro ocognitivo moderado. 29 sujetos dentro de la normalidad. CONCLUSIONES La forma de inicio de la Demencia Tipo Alzheimer es insidiosa y por ello de difícil detección. La persona afecta de DTA en fases iniciales sufre alteraciones en las funciones visoperceptiva y visoconstructiva manifestadas en forma de apraxia constructiva, esto es, mostrando una alteración en la organización de la estructura espacial, en nuestro caso, el dibujo de un reloj [7]. Por ello, la ejecución en el Test del Dibujo del Reloj es peor en pacientes con tal patología (obtienen una puntuación menor) que los sujetos no afectos por este proceso demenciante [8] sin importar la escala de baremación que se emplee en su corrección [1, 2, 3, 9, 10, 11]. En este estudio precisamente pretendíamos comprobar si era relevante o no la escala empleada en la correción del TDR. Los datos nos muestran que ambas escalas analizadas (CDIS y Thalman) detectan eficaz y sensiblemente el deterioro cognitivo. Sin embargo, existe un porcentaje de sujetos con alteración en funciones superiores que no es detectado por ninguna de ambas escalas (6 sujetos en CDIS y 10 sujetos en Thalman). Estos datos nos llevan a la utilización del TDR con precaución, recordando siempre la condición de la prueba, de detección, y por ello, sencilla, rápida y de fácil aplicación, pero nunca como herramienta de diagnóstico. La exploración más minuciosa y completa de las funciones cognitivas deberá ser realizada por el profesional especialista en tal competencia: el neuropsicólogo. BIBLIOGRAFÍA 1. Sunderland, T., Hill, J.L., Mellow, A.M., Lawlor, B.A., Gundersheimer, J., Newhouse, P.A. y Grafman, J. (1989): Clock drawing in Alzheimerís disease: a novel measure of dementia severity. Journal of the American Geriatric Society, 37: 725-729. 2. Wolf-Klein, G., Silverstone, F., Levy, A.y Brod, M.S. (1989). : Screening for Alzheimerís disease by clock drawing. Journal of the American Geriatric Society, 37: 730-734. 3. Watson, Y.I., Arfken, C.L. y Birge, S.J. (1993): Clock completion: an objective screening test for dementia. Journal of the American Geriatric Society, 41: 1235-1240. 4. Méndez, M.F., Ala, T.A.y Underwood, K.L. (1992): Development of scoring criteria for the clock drawing task in Alzheimerís disease. Journal of the American Geriatric Society, 40: 1095-1099. 5. Thalmann, B., Mansch, A.U. y Ermini-Fiinsfchilling, D.: Improved screening for dementia: combining the clock drawing test and the Mini-Mental State Examination. Conferencia presentada en "The 4th International Nice/Springfield Alzheimer Symposium. Nice, 10-14 Abril, 1996. 6. McKhann, G., Drachman, D., Folstein, M., Katzman, R. Price, D. y Stadlan, E.M. (1984): Clinical diagnosis of Alzheimerís disease: Report of the NINCDSADRDA work group under auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimerís disease. Neurology, 34: 939-944. 7. Junqué, C. y Jurado, A. (1994): Envejecimiento y demencias. Barcelona: Martinez Roca. 8. Bueno, A. El Test del Dibujo del Reloj: Una prueba eficaz en la detección del deterioro cognitivo en la Demencia Tipo Alzheimer [trabajo de investigación]. Facultat de Psicología: Universitat de València; 1998. 9. Libon, D.J., Swenson, R.A., Schwartz, B.L., Ross, L.A., y Deutsch, S.I. (1992) : Clock drawing as an assessement tool for dementia. Archives of Clinical Neuropsychology, 8: 405-415. 10. Freeman, M., Leach, L., Kaplan, E., Winocur, G., Shulman, K.I. y Delis, D.C. (1994): Clock drawing. A neuropsychological analysis. Nueva York: Oxford University Press. 11. Cahn, D.A. y Kaplan, E. (1997): Clock drawing in the oldest old. Clinical Neuropsychologist, 11 (1): 96-100.